Sachverhalt:
A.
Die
A._______ (im Folgenden: Beschwerdeführerin oder Zulassungsinhaberin) ist Zulassungsinhaberin des
Arzneimittels B._______ C._______, welches seit dem 1. Juni 2013 in verschiedenen Packungsgrössen
auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (im
Folgenden: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist
(< http:www.spezialitaetenliste.ch > aktueller SL-Datenstamm [Excel] >, abgerufen am 15.01.2021).
B.
B.a Das
Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Beschwerdeführerin
mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung
der Aufnahmebedingungen im Jahr 2018 und ersuchte um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte
Internet-Applikation (Akten des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer-act.] 1 Beilage 14).
B.b Mit
Schreiben vom 14. Februar 2018 (Akten der Vorinstanz [act.] 2) machte die Zulassungsinhaberin geltend,
der therapeutische Quervergleich (TQV) werde mit dem Vergleichspräparat D._______ durchgeführt.
Zur Behandlung von E._______ bei G._______-Patienten gebe es als Alternative zum Arzneimittel B._______
nur D._______, welches ebenfalls zur Therapie von E._______ bei F.______ mit H._______ [...]
oder [...]-Inhibitoren indiziert sei. Da es sich um unterschiedliche Präparate handle, sei der
Kostenvergleich nicht einfach. Die Anzahl der Dosen bis zum Erreichen einer J._______ könne variieren.
Die im TQV berücksichtigten Dosierungsangaben ([...] Dosen B._______ à [...] µg
pro kg Körpergewicht [KG] und [...] Dosen D._______ à [...] Units/kg KG) würden
aus einer klinischen Studie (K._______) sowie aus der Fachinformation stammen. Die Kosteneffektivität
von B._______ im Vergleich zu D._______ sei in mehreren pharmakoökonomischen Studien belegt worden.
Bestätigt würden diese Ergebnisse durch die Studie von L._______. Berücksichtige man die
bessere Wirksamkeit von B._______ im Vergleich zu D._______, sei dieser Effekt noch grösser.
B.c In
der Folge prüfte das BAG die Angaben in der Internetapplikation und teilte der Beschwerdeführerin
am 30. August 2018 mit (act. 1), einverstanden zu sein, den TQV in Bezug auf die Indikation "leichte
bis mittelschwere E._______ bei F._______ mit H._______ [...] oder [...]-Inhibitoren" durchzuführen,
da B._______ auf Heimbehandlungen bei leichten und mittelschweren E._______ limitiert sei. D._______
sei auch indiziert zur Therapie und Prophylaxe von E._______ bei I._______ [...]- und I._______ [...]-Patienten.
Da das Kriterium der Verabreichung zu Hause nicht näher spezifiziert sei, beinhalte diese Indikation
auch die Heimbehandlung. D._______ werde somit als Therapiealternative im TQV von B._______ berücksichtigt.
Wie jedoch die Zulassungsinhaberin die Dosierungen aus den gelieferten Quellen entnommen und die Berechnung
für den Vergleich durchgeführt habe, könne nicht nachvollzogen werden. Es würden
die Dosierungsangaben für leichte und mittelschwere E._______ aus den beiden Fachinformationen als
massgebenden erachtet. Das TQV-Niveau, welches als wirtschaftlich erachtet werde, liege [...] % unter
dem aktuellen Fabrikabgabepreis (FAP) von B._______.
B.d Am
12. September 2018 brachte die Zulassungsinhaberin vor (act. 3), massgebend für die Berechnung
der Kurkosten für eine Therapiedauer im TQV seien die Kosten pro behandelter E._______ und damit
die Anzahl der Injektionen, die notwendig seien, bis die E._______ gestoppt werden könne. Man könne
nicht einfach nach 24 Stunden aufhören zu behandeln, wenn es immer noch blute. Deshalb würden
im TQV die Anzahl Injektionen bis zum Erreichen der J._______ berücksichtigt. Die hierzu verwendeten
Dosierungen würden aus klinischen Studien und der Fachinformation stammen. Aus der Studie von K._______
sei ersichtlich, dass für B._______ durchschnittlich [...] Injektionen à [...] µg/kg
KG benötigt würden, um in 92 % der Fälle eine E._______ zu stillen. Von D._______
würden im Durchschnitt [...] Units pro kg KG bzw. [...] Dosen à [...] Units pro
kg KG benötigt. In der Studie T._______ sei mit durchschnittlich [...] Injektionen à [...]
µg/kg KG B._______ in 92 % der Fälle eine M._______ erreicht worden. Gemäss der Studie
L._______ seien mit [...] Dosen à [...] µg/kg KG ebenfalls 92 % der E._______ gestoppt
worden. Mit [...] Dosen D._______ à [...] Units/kg KG hingegen sei nur in 79 % der Fälle
eine M._______ erfolgt. Die Studie O._______ zeige, dass mit D._______ mit einer Dosierung von [...]
Dosen à [...] Units/kg KG eine E._______ innerhalb von 36 Stunden in 79 % der Fälle gestoppt
werden könne. Mit der vom BAG angenommenen Therapiedauer von 24 Stunden würden die Kosten von
B._______ pro gestillter E._______ den Kosten von [...] Injektionen D._______ gegenüber gestellt,
obwohl für D._______ im Schnitt [...] Dosen (Therapiedauer 36 Stunden) bis zur J._______ notwendig
seien und selbst dann nur in 79 % der Fälle eine M._______ erreicht werden könne. Um Gleiches
mit Gleichem zu vergleichen, müssten die Kosten pro gestillter E._______ berechnet werden. Die Einmaldosis
B._______, sie sei äquivalent zu [...] x [...] µg/kg KG B._______, werde nicht berücksichtigt,
da sie kaum eingesetzt werde und eine E._______ oft bereits mit einer Injektion à [...] µg/kg
gestoppt werden könne. Der aktuelle Fabrikabgabepreis (FAP) von B._______ liege [...] % unterhalb
des durchschnittlichen TQV-Niveaus und sei somit bezogen auf den TQV wirtschaftlich.
B.e Das
BAG teilte der Beschwerdeführerin am 25. Oktober 2018 mit (act. 1), die Zulassungsinhaberin
berufe sich auf die Publikation einer pharmakoökonomischen Studie des N._______ (L._______). Es
handle sich dabei um eine pharmakoökonomische Metaanalyse, die im TQV nicht berücksichtigt
werde. Die Publikation von O._______ enthalte weder Daten zum Unterschied zwischen [...] oder [...]
Injektionen D.________ noch Daten für den Zeitpunkt 24 Stunden nach Therapiebeginn. Der TQV mit
[...] Injektionen D._______ werde durch [...] Studien, in denen B._______ und D._______ verglichen
worden seien, bestätigt. Die Studie R._______ enthalte Dosierungen, die den in der Fachinformation
empfohlenen Dosierungen entspreche. In der von Q._______ publizierten Studie habe bereits eine nach sechs
Stunden nicht gestillte E._______ als Therapieversagen gegolten. Sollte die in der Fachinformation von
B._______ aufgeführte Einmaldosis von [...] µg kaum eingesetzt werden, stehe es der Zulassungsinhaberin
offen, die Fachinformation diesbezüglich anzupassen.
B.f Am
8. November 2018 brachte die Zulassungsinhaberin ergänzend vor (act. 4), die Vorinstanz habe
die Angaben aus den eingereichten klinischen Studien nicht berücksichtigt. Selbst Studien, die bei
der bisherigen Evaluation von B._______ als relevant erachtet worden seien, würden ausser Acht gelassen
(u.a. K._______). Die Studie N._______ sei nur am Rande zitiert worden, um aufzuzeigen, dass die Dosis
in dieser Studie nicht [...] IE pro kg KG betragen habe, wie in ihrem TQV, sondern höher gewesen
sei ([...] IE pro kg KG) und dass nach 36 h 78% der E._______ mit rund [...] Infusionen hätten
kontrolliert werden können. Primär von Interesse sei nicht der Zeitpunkt nach Therapiebeginn,
sondern ob die E._______ gestoppt werden könne. Die vom BAG berücksichtigten Studien seien
ungenügend, um den TQV zu bestätigen. Es werde beantragt, die Publikation Q._______ aus der
Evaluation auszuschliessen. In dieser Studie sei im Iran die Kosteneffektivität von P._______, einem
Biosimilar von B._______, gegenüber D._______ untersucht worden. P._______ sei in der Schweiz nicht
im Handel. Eine pharmakoökonomische Analyse vom Iran beizuziehen sei inakzeptabel. Dieses Land könne
nicht mit der Schweiz verglichen werden, da es andere wirtschaftlichen Strukturen aufweise. Bezüglich
der Publikation R._______ wurde vorgebracht, die Probanden seien jeweils mit einer Injektion D._______
à [...] IE/kg KG alle 12 Stunden behandelt worden. Diese Dosierung entspreche nicht der Dosierung,
welche in der Fachinformation angegeben werde ([...] - [...] E/kg KG alle 12 Stunden).
Eine abschliessende Aussage zu der Anzahl Injektionen und zu der mittleren Therapiedauer, welche notwendig
wäre, um eine J._______ zu erreichen, sei nicht möglich. Zudem werde davon ausgegangen, dass
das BAG, wie bis anhin, die Berechnung im TQV ohne die Einmaldosis vornehme.
B.g Das
BAG teilte der Zulassungsinhaberin am 13. Dezember 2018 mit (act. 1), ob im vorliegenden Fall eher
die Kosten pro Tag oder pro Kur zu vergleichen seien (vgl. Art. 65b Abs. 4bis KVV), müsse geprüft
werden. Es sei korrekt, dass es sich bei der "S._______-Studie" (R._______) nicht um Dosierungen
handle, die für die Heimbehandlung, respektive für die Verabreichung im Rahmen der Limitation
relevant seien. Die Dosierungsangaben zur Heimbehandlung bei leichten bis mittleren E._______ gemäss
Fachinformation würden besagen, dass die maximale Behandlungsdauer im Rahmen der Limitation 24 Stunden
betrage. Beim TQV könne also maximal auf diese Behandlungsdauer abgestellt werden. Es werde am TQV
vom 30. August 2018 festgehalten. Dabei werde darauf verzichtet, auf die in der Fachinformation
zusätzlich erwähnte Dosis von [...] µg pro kg KG B._______ zu berücksichtigen.
B.h Mit
Schreiben vom 20. Dezember 2018 (act. 5) machte die Zulassungsinhaberin geltend, die Therapiedauer
von D._______ sei im Gegensatz zu B._______ gemäss Fachinformation nicht limitiert. Durch die Annahme
des BAG, dass die Therapiedauer von D._______ nicht mehr als 24 Stunden betrage, würden die effektiven
Kosten von D._______ unterschätzt und im TQV nicht berücksichtigt. Die Begründung des
BAG, aufgrund der gemäss Fachinformation von B._______ begrenzten Selbstbehandlung auf 24 Stunden
zu schliessen, dass es korrekt sei, im TQV für den Vergleich den Zeitraum von 24 Stunden zu berücksichtigen,
genüge den erhöhten Anforderungen an eine Begründung nicht. Die Vorinstanz habe ferner
in ihren bisherigen Berechnungen zu B._______ jeweils die Einmaldosis nicht berücksichtigt.
C.
Das
BAG verfügte am 21. Januar 2019 (act. 1 Beilage 1):
1. Die Publikumspreise
des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. März 2019 wie folgt festgesetzt:
Arzneimittel
|
PP neu Fr.
|
B._______ [...]
|
[...]
|
B._______ [...]
|
[...]
|
B._______ [...]
|
[...]
|
2. Die unter Ziffer
1 genannten Preise werden im Bulletin des BAG veröffentlicht.
3. Die Verfügung
wird der Novo Nordisk Pharma AG eröffnet.
D.
Gegen
diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin mit Eingabe vom 21. Februar 2019 (BVGer-act.
1) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte folgende Rechtsbegehren:
1. Es seien Dispositiv
Ziff. 1 und 2 der Verfügung der Vorinstanz vom 21. Januar 2019 aufzuheben;
2. Es sei stattdessen
festzustellen, dass die Publikumspreise von B._______ [...], B._______ [...] und B.________ [...]
nicht zu senken sind;
3. Eventualiter sei
die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen;
4. Unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zulasten der Vorinstanz.
E.
Der
mit Zwischenverfügung vom 1. März 2019 (BVGer-act. 3) einverlangte Kostenvorschuss in der Höhe
von Fr. 5'000.- ging am 7. März 2019 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4).
F.
Nach
zweimalig gewährter Fristerstreckung (BVGer-act. 6 ff.) beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlassung
vom 20. Juni 2019 (BVGer-act. 10) die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerdeführerin
und reichte eine Expertenmeinung und fünf Studien zu den Akten.
G.
Mit
Replik vom 27. August 2019 (BVGer-act. 12) bestätigte die Beschwerdeführerin ihre bisherigen
Anträge und stellte folgende neue Verfahrensanträge:
1. Es sei der Beschwerdeführerin
in die Vernehmlassungsbeilage 1 vollständig, d.h. unter Aufhebung der Schwärzungen, Einsicht
zu gewähren;
2. Eventualiter sei
die Vernehmlassungsbeilage 1 aus dem Recht zu weisen.
H.
Am
29. August 2019 (BVGer-act. 13) wurde die Vorinstanz u.a. aufgefordert, eine Duplik und ein Exemplar
der Beilage 1 ihrer Vernehmlassung in vollständiger Form, ohne die schwarz abgedeckten Stellen,
einzureichen.
I.
Mit
Eingabe vom 20. September 2019 (BVGer-act. 14) führte die Vor-
instanz aus, sie sei mit dem Verfahrensantrag der Beschwerdeführerin grundsätzlich einverstanden.
Weiter anonymisiert bleiben sollten jedoch alle Textpassagen, die einen Rückschluss auf die Identität
des Experten ermöglichen würden.
J.
Am
29. Oktober 2019 (BVGer-act. 15) wurde der Antrag der Beschwerdeführerin um Akteneinsicht teilweise
gutgeheissen. Sie erhielt die Gelegenheit, ihre Replik zu ergänzen.
K.
Mit
Eingabe vom 27. November 2019 (BVGer-act. 16) bestätigte die Beschwerdeführerin ihre Anträge
und nahm zur anonymisierten Beilage 1 der Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung.
L.
Nach
zweimalig gewährter Fristerstreckung (BVGer-act. 18 ff.) hielt die Vorinstanz
mit ihrer Duplik vom 17. März 2020 (BVGer-act. 22) an ihren Anträgen in der Vernehmlassung
fest.
M.
Am
18. März 2020 (BVGer-act. 23) wurde der Schriftenwechsel - unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen
- geschlossen.
N.
Auf
die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidung
erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das
Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 31,
32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen,
ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung
beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert
ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50
Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet
wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt
und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung
der Vorinstanz vom 21. Januar 2019, mit welcher der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin
vertriebenen Arzneimittels B._______ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle
drei Jahre per 1. März 2019 gesenkt wurde.
3.
3.1 Die
Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter
Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach
der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen
einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung
zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen
(BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz
zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere
dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung
hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert,
ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt
(BGE 135 II 296 E. 4.4.3; BGE 133 II 35 E. 3; BGE 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die
Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber
dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es
in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier
Weise zu nutzen hat (BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.3 In
Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber
dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es
in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier
Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat
das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch > Versicher-
ungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse
Arzneimittel, abgerufen am 15.01.2021, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung
handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen,
verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen
Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS,
Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des BVGer
C-2095/2006 vom 9. April 2007
E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige
Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren,
können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung
unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11.
September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht
(BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.).
3.4 Das
Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen nicht an die
Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition
kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen
Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht
(vgl. Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.)
3.5 In
zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend,
die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657
E. 3.5.1 m.w.H.). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, am 21. Januar
2019, geltenden materiellen Bestimmungen (Urteil des BVGer
C-5912/2013 vom 30. April
2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in
der ab 1. Januar 2019 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar
2019 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. Januar 2019 gültigen Fassung).
4.
Für
die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden
Bestimmungen massgebend:
4.1 Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen
unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren
oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art.
25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1;
WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach
Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen
periodisch überprüft.
4.2 Die
Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.3 Nach
Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen
und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG
eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste).
Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.
Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich
Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
4.4 Gestützt
auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen
zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30
ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen
hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
4.4.1 Die
Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen
und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime mass-gebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV).
Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1 bis KVV).
4.4.2 Die
Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt
(Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV).
4.4.3 Ein
Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit») als wirtschaftlich,
wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet.
Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in
Referenzländern (Auslandpreisvergleich; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer
Quervergleich; Bst. b) beurteilt.
Beim Auslandpreisvergleich (APV) wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen
keine öffentlich
zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht
öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis
oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs
aufgrund der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven
anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen werden (Art. 65b Abs. 3 KVV).
Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte
abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berücksichtigen
sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen
werden (Art. 65b Abs. 4 KVV).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels
pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln,
die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden.
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises
der Referenzländer im Auslandpreisvergleich
und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel
im therapeutischen Quervergleich werden beide
Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines
Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt,
es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber
dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen
Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt,
so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag
berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV).
4.4.4 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG
sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre
daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer
Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt.
Jede Einheit wird alle drei Jahre überprüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich
auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird
nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei
denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei
Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen
adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch
ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres
eine Preissenkung auf den nach Art. 65bAbs. 5 und Art. 67 Abs. 1 quater KVV ermittelten Höchstpreis.
Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs.
5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
4.4.5 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes
Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV insbesondere gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen
erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht
wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65
Abs. 5 KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung
des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren
oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e).
5.
Nicht
strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des
Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (vgl. Bst. A) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit
und Zweckmässigkeit weiterhin erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vorinstanz
im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen angeordnete Preisreduktion
rechtmässig ist. Dabei ist die Berechnung des APV nicht umstritten, sondern einzig der TQV.
5.1 Die
Beschwerdeführerin rügt zunächst in formeller Hinsicht, die Vor-instanz habe ihren Anspruch
auf rechtliches Gehör verletzt, weil sie ihre Entscheidung ungenügend begründet habe.
So habe sie lediglich angegeben, die Berechnungen der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem
TQV nicht nachvollziehen zu können. Welche Elemente der an sich klaren Berechnungsweise unverständlich
sein sollten, habe sie nicht angegeben. Weiter habe sie ohne Begründung erklärt, die pharmakoökonomische
Studie von L._______ nicht zu berücksichtigen.
5.2 Die
Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV, Art. 26 ff. VwVG). Das rechtliche
Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes
Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift.
Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids
zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen
Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken
oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen
(BGE 136 V 351 E. 4.4; 132 V 368 E. 3.1). Der Anspruch auf rechtliches Gehör bezieht sich grundsätzlich
nur auf den rechtserheblichen Sachverhalt und nicht auf die rechtliche Würdigung desselben. Dieser
verlangt nicht, dass die verfahrensbeteiligte Partei die Gelegenheit erhalten muss, sich zu jedem möglichen
Ergebnis, das von der Behörde ins Auge gefasst wird, zu äussern. Die Behörde hat den Parteien
also nicht ihre Begründung oder ihren Verfügungsentwurf vorweg zur Stellungnahme zu unterbreiten
(BGE 132 II 257 E. 4.2; 132 II 485 E. 3.4). Der Sachverhalt, wie er sich aus Sicht der Behörde darstellt,
muss indes mindestens derart detailliert unterbreitet werden, dass die Partei hierzu konkret ihre Einwände
erheben kann (Urteil des BVGer E-1472/2007 vom 4. Juni 2007 E. 6.1.2)
5.3 Die
Vorinstanz hat in ihrem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom
25. Oktober 2018 (vgl. Bst. B.e) ausgeführt, dass die pharmakoökonomischen Studie des
N._______ (L._______) nicht berücksichtigt werde, weil es sich dabei um eine pharmakoökonomische
Metaanalyse handle. Des Weiteren legte sie dar, weshalb sie im TQV die Kosten pro Tag und nicht pro Kur,
wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht, verglichen hat (vgl. Bst. B.g). So hat sie sich auf
die Fachinformation von B._______ berufen, woraus ersichtlich sei, dass die Dauer der Selbstbehandlung
auf 24 Stunden zu begrenzen sei und daraus geschlossen, dass es korrekt sei, für den Vergleich den
Zeitraum von 24 Stunden im TQV zu berücksichtigen.
5.4 Die
Vorinstanz äusserte sich somit zu den Argumenten der Beschwerdeführerin, wenn auch nur knapp.
Eine Verletzung der Begründungspflicht ist nicht erkennbar, zumal eine sachgerechte Anfechtung der
Verfügung ohne Weiteres möglich war. Ob die Begründung der angefochtenen Verfügung
zutrifft, ist hingegen eine Frage der materiellen Prüfung.
6.
Nachfolgend
sind zunächst die Standpunkte der Parteien darzulegen (vgl. E. 6.1 ff.). Danach folgt eine
Übersicht über die infrage stehenden Arzneimittel (vgl. E. 7). Schliesslich ist zu prüfen,
ob der von der Vorinstanz vorgenommene TQV für B._______ den rechtlichen Anforderungen entspricht
(vgl. E. 8).
6.1 Die
Beschwerdeführerin brachte in ihrer Beschwerde im Wesentlichen vor, es sei nicht sachgerecht, wenn
die Vorinstanz im Rahmen der Dosierungsangaben im TQV lediglich [...] anstelle der für die Behandlung
nötigen [...] Injektionen D._______ annehme. Bei Dauertherapien oder gleich langen Therapien
werde der TQV nach Massgabe der Tagestherapiekosten (TTK) durchgeführt. Bei in sich abgeschlossenen
Therapien unterschiedlicher Längen seien für den TQV die Kurkosten massgebend. Genau so lege
die Vorinstanz Art. 65b Abs. 4bis KVV aus. Wenn in den Fachinformationen
die nötigen Angaben fehlen würden, sei der Sachverhalt von Amtes wegen mittels Studien und
anderen Informationen zu begründen. Die Vorinstanz habe die unterschiedlichen Wirksamkeiten bzw.
die Therapiedauer von B._______ und D._______ nicht berücksichtigt. Bei B._______ stütze sie
sich auf die volle Wirksamkeit der Therapie. Den Wert der durchschnittlichen Anzahl an Injektionen habe
sie entgegen der Studienlage ([...] bzw. [...] Injektionen) bei [...] festgesetzt. Bei D._______
habe sie lediglich zwei Drittel der Wirksamkeit der gesamten Therapie und damit auch nur zwei Drittel
der Kurkosten berücksichtigt. Die zeitliche Beschränkung auf 24 h lasse den Aspekt der unterschiedlichen
Wirksamkeiten der Vergleichspräparate ausser Acht. Ein Vergleich von TTK (24 h D._______) und Kurkosten
(B._______) sei unzulässig. Die Fachinformationen von B._______ und D._______ i.V.m. der Studienlage
würden eindeutig zeigen, wie oft und über welchen Zeitraum die Vergleichspräparate zu
applizieren seien. Bei B._______ dauere dies 3 h 36 min (bei [...] Injektionen), 3 h 54 min (bei
[...] Injektionen) bzw. 4 h 30 min (bei [...] Injektionen) und bei D._______ 36 Stunden bei [...]
Injektionen. Selbst bei einer Beschränkung der Therapiedauer auf 24 Stunden wäre die Annahme
einer bloss [...]maligen Applikation von D._______ falsch. Die Verabreichung im Intervall von 12
Stunden führe zu [...] Verabreichungen innerhalb von 24 Stunden (1. Applikation zur Stunde 0,
2. Applikation zur Stunde 12 und die 3. Applikation zur Stunde 24). Die Differenz der Therapiekosten
B._______ zum TQV-Niveau ergebe + [...] %. Unter Einbezug des AVP (- [...] %) sei aus
der Gesamtrechnung ersichtlich, dass der definitive Senkungssatz mit + [...] % positiv
sei.
6.2 Die
Vorinstanz wendete dagegen in ihrer Vernehmlassung ein, für die massgebende Dosierung zur Durchführung
des TQV stütze sie sich auf die Angaben in der Fachinformation. Dabei werde die in der Fachinformation
enthaltene mittlere Dosierung berücksichtigt, sofern diese daraus ersichtlich sei. Dies treffe auf
B._______ und D._______ zu. Für B._______ sei zudem auch der Behandlungsspielraum, der für
die Vergütung im ambulanten Bereich relevant sei, ersichtlich. Sollte eine Therapie mit D._______
auch länger als 24 h ambulant fortgesetzt werden, so stehe ihrer Auffassung nach dies einem Heranziehen
von D._______ für den Vergleich von B._______ einzig in Bezug auf eine 24 Stunden Therapie nicht
entgegen. Die Vergleichbarkeit der im TQV berücksichtigten Arzneimittel sei mit einer Expertenmeinung
aus der Klinik bestätigt worden. Auch das Vorliegen von Studien, in denen B._______ und D._______
parallel an vergleichbare Patienten in zwei Studienarmen verabreicht worden seien, zeige auf, dass es
sich dabei um Therapiealternativen handle (R._______ und Q._______). Ob diese Studien als pharmakoökonomische
Studien bezeichnet würden, spiele keine Rolle. Die beiden Arzneimittel würden sich in Bezug
auf die Halbwertszeit und entsprechend auf ihr Dosierungsintervall unterscheiden. Dies sei im TQV berücksichtigt
worden. Es sei zur Berechnung der Vergleichsdosen in erster Linie auf die durchschnittlichen Dosierungen
gemäss Fachinformation abzustellen. Die in den Studien angewendeten Dosierungen würden zu Ungunsten
von B._______ ausfallen. Während in diesen Studien Patienten in zwei Studienarmen direkt verglichen
worden seien, handle es sich bei den Studien, auf welche sich die Beschwerdeführerin abstütze,
um Studien, die entweder mit B._______ oder mit D._______ durchgeführt worden seien und bei denen
nicht nur die Heimbehandlung, sondern auch die stationäre Verabreichung miteinbezogen worden sei,
sodass für B._______ tiefere Kosten als bei D._______ ausgewiesen worden seien.
6.3 Replicando
hielt die Beschwerdeführerin dagegen, die Studie R._______ sei eine D._______ B._______ Comparative-Studie
("S._______-Studie") der Herstellerin von D._______. Die Objektivität dieser Studie sei
aus wissenschaftlicher Sicht somit von Vornherein nicht gegeben. Bezüglich der Studie Q._______
zu P._______ und D._______ wurde vorgebracht, das iranische Biosimilar sei in ganz Europa und in der
Schweiz nicht zugelassen. Die Studie komme ohnehin zum Schluss, dass die Therapie in der first-line-Behandlung
mit P.________ kostengünstiger sei als mit D._______. Die Studie A.c._______ entspreche der Studie
R._______ und sei Teil der "S._______-Studie", die von der Herstellerin D._______ durchgeführt
worden sei. Folglich mangle es auch dieser Studie an wissenschaftlicher Objektivität. Bei der Studie
A.d._______ beruhe die Dosishäufigkeit auf blossen Annahmen. Bei der Studie A.i._______ würden
unterschiedliche Behandlungen (prophylaktische Behandlung bei D._______ vs. Bedarfsbehandlung bei akuten
E._______ mit B._______) miteinander verglichen. Solches entspreche nicht dem vorliegenden Konzept des
TQV's, wo Kosten der Behandlung einer akuten E._______ miteinander verglichen würden.
6.4 In
ihrer Ergänzung zur Replik führte die Beschwerdeführerin aus, die Antworten der Expertin
bzw. des Experten würden an der Sache vorbeigehen, wenn in der Vernehmlassungsbeilage 1 vier bis
fünf erwachsene Personen erwähnt seien, die sogenannte high-responder [...]-G._______-Patienten
seien. Mit dem hier vorzunehmenden TQV unter Berücksichtigung der Kurdauer und -kosten sowie der
Wirksamkeit von B._______ und D._______ habe dies nichts zu tun. Vielmehr gehe aus der Expertenmeinung
hervor, dass B._______ besser sei als D._______. B._______ sei deutlich wirksamer als D._______,
weil die Kur mit D._______ deutlich länger dauere als mit B._______.
6.5 Die
Vorinstanz entgegnete in ihrer Duplik, die Folgerung schnellere Wirkung gleich bessere Wirksamkeit könne
nicht ohne Weiteres gezogen werden. So sei eine schnellere Wirkung nur ein H._______ unter verschiedenen,
welcher in die Beurteilung des Kriteriums der Wirksamkeit einfliesse. Eine Überlegenheit bezüglich
der Wirkung würde zudem über einen Innovationsbeitrag abgegolten. Für B._______ sei jedoch
kein Innovationszuschlag beantragt worden.
7.
Es
folgt ein Überblick über die zur Diskussion stehenden Arzneimittel:
7.1 B._______
enthält den Wirkstoff [...] und ist als Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer
Injektionslösung (raumtemperaturstabile Injektionslösung) erhältlich. Es gibt Durchstechflaschen
mit Pulver à [...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche), [...] mg (entspricht
[...] KIU pro Durchstechflasche), [...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche) und
[...] mg (entspricht [...] KIU pro Durchstechflasche). B._______ ist indiziert zur Behandlung
von E._______ oder bei Operationen von i._______ und nicht-i._______ Patienten, welche A.m.______ gegen
die A.n._______ [...] oder [...] entwickelt haben, sowie bei Patienten mit angeborenem H._______
[...]-Mangel und bei Patienten mit U._______ mit A.m.________ gegen V.________ und/oder [...]
und mit früherem oder aktuellem W._______. Für die Behandlung leichter bis mittelschwerer X._______-
Y._______- und Aa.e._______ (einschliesslich Selbstbehandlung) hat sich eine frühzeitige Intervention
als effizient herausgestellt.
Basierend auf klinischen Daten können [...] Dosis-Regime empfohlen werden:
- [...] bis [...]
i.v. Injektionen von [...] µg pro kg KG verabreicht im 3-Stundenintervall. Falls eine Behandlung
erforderlich ist, kann eine zusätzliche Dosis von [...] µg pro kg KG verabreicht werden.
- Eine einzelne i.v. Injektion
von [...] µg pro kg KG.
Die Dauer der Selbstbehandlung sollte 24 Stunden nicht überschreiten. In einer klinischen Studie
zeigte das Dosierungsschema von [...] µg pro kg KG im 3-Stundenintervall einen Trend für
bessere Wirksamkeit gegenüber der Einmaleingabe von [...] µg pro kg KG.
7.2 Das
von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel D._______ enthält den Wirkstoff Ab._______
(...). Es ist als Durchstechflaschen D._______ [...] E und [...] E erhältlich. [...]
E Ab._______ ist in [...] - [...] mg humanem Plasma Protein enthalten. Das Präparat
wird vor der Verabreichung in [...] ml Wasser für Injektionszwecke aufgelöst; pro mg Protein
sind [...] bis [...] Ab._______-Einheiten enthalten. [...] E Ab._______ ist in [...]
- [...] mg humanem Plasma Protein enthalten. Das Präparat wird vor der Verabreichung in
[...] ml Wasser für Injektionszwecke aufgelöst; pro mg Protein sind [...] bis [...]
Ab._______-Einheiten enthalten. Gemäss Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen:
Therapie und Prophylaxe von E._______ bei I._______ [...]-Patienten mit H._______ [...]-Inhibitor,
Therapie und Prophylaxe von E._______ bei I._______ [...]-Patienten mit H._______ [...]-Inhibitor
und bei schweren E._______ kann D._______ auch zur Behandlung von nicht i._______ Patienten mit erworbenen
Inhibitoren gegen die H._______[...], [...] oder [...] eingesetzt werden.
Bei leichten bis mittelschweren X._______-, Y._______- und Z._______e._______
sollte eine Dosis von
[...] E/kg KG alle 12 Stunden verabreicht werden. Die Behandlung sollte bis zum Eintreten einer eindeutigen
Besserung der klinischen Symptome, wie Nachlassen der Schmerzen, Abnahme der Schwellung oder Mobilisierung
des X._______, fortgesetzt werden. Einzeldosen von [...] E/kg KG und Tagesdosen von [...] E/kg
KG sollten nicht überschritten werden, es sei denn, die Anwendung von höheren Dosen ist durch
die Schwere der E._______ erforderlich und gerechtfertigt.
7.3 Aus
der Übersicht der Arzneimittel geht hervor, dass sowohl B._______ als auch das im TQV berücksichtigte
Arzneimittel D._______ zur Behandlung von leichten bis mittelschweren E._______ bei F._______ mit H._______
[...] oder [...]-Inhibitoren indiziert sind. Die Vorinstanz und die Beschwerdeführerin einigten
sich darauf, den TQV von B._______ auf Heimbehandlungen bei leichten
bis mittelschweren E._______ zu limitieren (vgl. Bst. B.c).
8.
Nachfolgend
ist zu prüfen, ob der TQV auf sachgerechte Weise ermittelt worden ist.
8.1 Das
Bundesverwaltungsgericht hat im Zusammenhang mit der Überprüfung des TQV (unter dem Geltungsbereich
der damals geltenden Regelung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV) festgehalten, dass der TQV dazu diene,
eine vergleichende Wertung respektive die (indirekte) Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses
vorzunehmen, und zwar sowohl bei der Aufnahme als auch während der gesamten Verweildauer. Dabei
werde die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck
zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag
oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher
Wirkungsweise. Bei einem Verzicht auf den TQV (und der damit einhergehenden Kosten-Nutzen-Analyse) blieben
bei der dreijährlichen Überprüfung nach aArt. 65d Abs. 1bis KVV allfällige Veränderungen
in der SL, namentlich in Form von neuen, eventuell erheblich wirksameren Arzneimitteln oder von neuen
Studien über die Wirkung des zu überprüfenden Arzneimittels, in der Regel gänzlich
unbeachtet. Soweit ein nomineller TQV nicht wirklich vorgenommen werde, handle es sich dabei nicht um
einen rechtskonformen TQV. Er könne damit nicht rechtmässige Basis für eine Preissenkung
sein (Urteile des BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.1 und C-536/2015, C-537/2015 vom 6. Juni 2017
E. 10.5.3).
Im Zusammenhang mit der Überprüfung eines TQV führte das Bundesverwaltungsgericht
im zitierten Urteil C-595/2015 überdies aus, beim vom BAG durchgeführten TQV handle es sich
um einen reinen Gewichtsvergleich, welcher den aus den Fachinformationen hervorgehenden unterschiedlichen
Dosierungsvorschriften der in den TQV einbezogenen Arzneimittel - sofern genügend präzise
formuliert - nicht Rechnung trage. Das BAG habe sich an den behördlich genehmigten Texten
der Fachinformationen sowie an den von der Zulassungsinhaberin vorgelegten Daten zum Präparat zu
orientieren. Sofern die WZW-Kriterien erfüllt seien, dürften die Arzneimittel nur (aber immerhin)
in den Grenzen der von Swissmedic zu-gelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste
aufgenommen werden (Urteil C-595/2015 E. 8.2). Sofern sich den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften
entnehmen liessen, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berechnen liessen, bestehe
entgegen der Ansicht des BAG kein Raum für eine «praxisnahe Annahme» der durchschnittlichen
Tagestherapiekosten. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften gemäss Fachinformation
nicht Rechnung trage, bilde die aus den verschiedenen (vom Institut geprüften und genehmigten) Dosierungsangaben
entsprechend den unterschiedlichen Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arzneimittel nicht richtig
ab (Urteil C-595/2015 E. 8.3 mit Hinweis auf das Urteil C-536/2015, C-537/2015 E. 10.6.3). Hinsichtlich
derjenigen Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften
vorhanden seien, könne die Bestimmung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen.
Allerdings habe die Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Untersuchungspflicht auf sachgerechte und
nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil C-595/2015 E. 8.4, Urteil des BVGer C-452/2018 vom 22. Juli
2020 E. 6.4.3).
8.2 Der
Fachinformation lässt sich bezüglich B._______ genaue Dosierungsvorschriften entnehmen (vgl.
E. 7.1). Gestützt darauf berechnete die Vorinstanz korrekt den Durchschnitt der beiden alternativen
Dosierungsangaben für einen [...] kg schweren Patienten und eine Therapie von 24 Stunden wie
folgt: [([...] Injektionen x [...] µg x [...] kg KG) + ([...] µg x [...]
kg)] / 2 = [...] µg. Dabei verzichtete sie darauf, eine zusätzliche Dosierung von [...]
µg kg pro KG B._______ zu berücksichtigen (vgl. Bst. B.g). Aufgrund des FAP's von 1 Stk
Fertigspritze à [...] mg (= [...] µg) von Fr. [...] resultieren bei einer benötigten
Menge von [...] µg TTK von Fr. [...].
8.3 Hinsichtlich
des im TQV berücksichtigten Arzneimittels D._______ geht zwar die Applikationsmenge mit der Angabe
von [...] - [...] E/kg KG aus den Fachinformationen hervor (vgl. E. 7.2). Bezüglich
der Applikationshäufigkeit sind der Fachinformation allerdings keine klaren Angaben zu entnehmen,
indem von einer Anwendung alle 12 Stunden bis zum Eintreten einer eindeutigen Besserung der klinischen
Symptome, wie Nachlassen der Schmerzen, Abnahme der Schwellung oder Mobilisierung des X._______, die
Rede ist.
8.4 Wenn
die Applikationshäufigkeit in den Fachinformationen nicht genau umschrieben wird, ist diese auf
andere sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu ermitteln. Dass unter diesen Umständen auf die
in klinischen Studien eingesetzte Anwendungshäufigkeit abgestellt wird, erscheint grundsätzlich
nicht ausgeschlossen (vgl. Urteil des BVGer C-3805/2018 vom 12. November 2020 E. 5.5.2). Gestützt
auf die Studien R._______, A.c._______, A.d._______, A.i._______ und Q._______ (vgl. E. 8.6.2.4
ff.) verwendete die Vorinstanz in ihrer Berechnung eine Applikationshäufigkeit von [...] Dosierungen
D._______ und berechnete die durchschnittlichen TTK für einen [...] kg schweren Patienten und
eine Therapie von 24 Stunden wie folgt: [...] E. x [...] kg KG x 2 = [...] E.. Aufgrund des
FAP's von 1 Durchstechflasche à [...] E. von Fr. [...]resultieren dabei TTK von Fr. [...].
8.5 Tabellarisch
dargestellt sieht der von der Vorinstanz berechnete TQV wie folgt aus (vgl. act. 1 1. Rückmeldung
des BAG zur Eingabe vom 14.02.2018 S. 2):
Arzneimittel
|
Anzahl Fertigspritzen pro Packung
|
H._____ [...] (ug)/Fertigspr.
|
FAP
|
Vergleichsdosis H._____ [...] (ug)
|
FAP / Vergleichsdosis (TTK) in Fr.
|
B._______
|
1
|
[...]
|
[...]
|
[...]
|
[...]1)
|
TQV-Arzneimittel
|
Anzahl Durchstechfl. pro Packung
|
H.______
[...] (E.)/ Durchstechfl.
|
FAP
|
Vergleichsdosis H._____ [...] (E.)
|
FAP / Vergleichsdosis (TTK) in Fr.
|
D._______
|
1
|
[...]
|
[...]
|
[...]
|
[...]2)
|
TQV-Niveau
|
1
|
[...]
|
[...]
|
[...]
|
[...]3)
|
1) Durchschnitt
der beiden alternativen Dosierungsangaben:
[([...]
Injekt. x [...] ug x [...] kg KG) + ([...] ug x [...] kg KG)] / 2 = [...] ug / [...]
ug x Fr. [...] = Fr. [...]
2) [...]
E. x [...] kg KG x 2 = [...] E. / [...] E. x Fr. [...] = Fr. [...]
3) TQV-Niveau
in %: Fr. [...] - [...]Fr. = Fr. - [...] / Fr. [...] = - [...]%
8.6 Vorliegend
ist jedoch umstritten, ob der Einbezug von lediglich [...] Dosen D._______ im TQV von B.________
sachgerecht ist und mithin die Kosten der Arzneimittel pro Tag (TTK), wie von der Vorinstanz vorgenommen,
oder pro Kur, bis zum Erreichen einer Wirksamkeit (J._______), wie von der Beschwerdeführerin vorgebracht,
zu vergleichen sind.
8.6.1 Gemäss
Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV wird im TQV zwischen Kosten pro
Tag und Kurkosten unterschieden (vgl. E. 4.4.3). Auch im SL-Handbuch wird zwischen Behandlungskosten
je Tag oder Kur unterschieden (vgl. Ziff. C. 2.1.3). Dieselbe Regelung findet sich in den Faktenblättern
der Vor-instanz vom 22. Dezember 2017 (BVGer-act. 1 Beilage 27) und vom 1. Februar 2017 (BVGer-act.
1 Beilage 28). In einem Schreiben vom 6. Dezember 2018 betreffend Umsetzung der Überprüfung
der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2019 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 26 S. 6) hielt die Vorinstanz
fest, ein TQV nach Tages-, Monats- oder Jahrestherapiekosten erfolge, wenn es sich um eine Dauertherapie
handle oder wenn die zu vergleichenden Therapien gleich lang eingesetzt würden. Bei unterschiedlichen
Therapiedauern, die zu einer vergleichbaren Wirksamkeit führten, würden die Kurkosten berücksichtigt.
8.6.2 Nachfolgend
ist demzufolge abzuklären, ob B._______ und D._______ gleich lang eingesetzt werden, oder die Therapiedauer,
welche zu einer vergleichbaren Wirksamkeit führt, unterschiedlich lang ist. Dabei ist auf die von
der Vorinstanz konsultierten und auf die von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Studien einzugehen.
Ferner wurden Leitlinien beigezogen (vgl. Urteil des BVGer C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.6.4).
8.6.2.1 Zunächst
ist festzuhalten, dass entgegen der Ansicht der Vor-
instanz (vgl. Bst. B.e) vorliegend auch pharmakoökonomische Studien zu berücksichtigen sind.
So verlangt das SL-Handbuch (vgl. Ziff. B. 1.3.1 l), dass solche Studien bei einem Neuaufnahmegesuch
eines Arzneimittels eingereicht werden und auch im Fall der periodischen Überprüfung der Aufnahmebedingungen
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit berücksichtigt werden (vgl. Evaluation
der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung,
Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwaltungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission
des Ständerates vom 13. Juni 2013 S. 175 und 208, < https://www.parlament.ch/centers/documents/de/matx-medikamente-total-d.pdf
>, besucht am 15.01.2021). Zudem hat die Vor-instanz in ihrer Vernehmlassung denn auch ausgeführt,
es spiele keine Rolle, ob diese Studien als pharmakoökonomische Studien bezeichnet würden (vgl.
E. 6.2).
8.6.2.2 Gemäss
der Leitlinie "A.e._______" (< http[...] , abgerufen am 15.01.2021) wird zur
Behandlung akuter E._______ eine Einzeldosis B._______ von [...] µg/kg KG alle 2 - 4 Stunden
bis zum Stillstand der E._______ empfohlen. Bei milden bis moderaten E._______ kann eine initiale Einzeldosis
von [...] verabreicht werden. Die empfohlene Einzeldosis für D._______ beträgt [...]
- [...] IE/kg KG in 8 - 12-stündlichen Intervallen nach einer präoperativen Dosis
von [...] - [...] IE/kg KG. Eine Tagesdosis von [...] IE/kg KG soll wegen einer Risikoerhöhung
für Thrombosen und Myokardinfarkte nicht überschritten werden. Bezüglich der Applikationshäufigkeit
von D._______ sind dieser Leitlinie keine klaren Angaben zu entnehmen.
8.6.2.3 Den
Querschnitts-Leitlinien [...], herausgegeben vom Vorstand der Bundesärztekammer auf Empfehlung
des Wissenschaftlichen Beirats, Ziff. [...] "Behandlung der akuten E._______" ( https[...]
, abgerufen am 15.01.2021) lässt sich Folgendes entnehmen: Zur Behandlung der akuten E._______
soll aktiviertes A.e. (D._______) als Initialdosis bis [...] E/kg KG und eine Erhaltungsdosis bis
[...] E/kg KG [...]mal täglich verabreicht werden. Alternativ soll rekombinanter H._______
[...] (B._______), mittlere initiale Dosis [...] µg/kg KG als Einzelgabe angewendet werden.
Auch diese Leitlinie enthält keine Angaben zur Applikationshäufigkeit von D._______.
8.6.2.4 In
der Studie "[...]" (nachfolgend: S._______) von R._______ von 2007 (vgl. BVGer-act. 10
Beilage 2 S. 547) wurden die Teilnehmer entweder mit einer Dosis D._______ ([...] - [...]
IU/kg KG, Zieldosis: [...] IU/kg KG) oder mit [...] Dosen B._______ ([...] - [...]
µg/kg KG, Zieldosis: 2 x [...] µg/kg KG) behandelt. Wie die Beschwerdeführerin zu
Recht vorbrachte und die Vorinstanz bejahte (vgl. Bst. B.g), entsprechen diese Dosierungen nicht den
Dosierungen, welche gemäss Fachinformation zur Heimbehandlung empfohlen werden (D._______ : [...]
- [...] E/kg,B._______ : [...] µg; vgl. E. 7). Zudem wurde die Studie von A.f._______,
dem Hersteller von D._______, unterstützt (vgl. S. 550) und kann deshalb nicht als wissenschaftlich
objektiv betrachtet werden.
8.6.2.5 Eine
Analyse von A.c._______, R._______, publiziert im Jahr 2008 (vgl. BVGer-act. 10 Beilage 4) kam zum Schluss,
dass die Kosten einer Behandlung mit B._______ (...) höher seien als eine solche mit D._______
(...). Diese Analyse basiert jedoch auf der S._______-Studie und kann somit auch nicht als unparteiisch
erachtet werden.
8.6.2.6 In
der Studie "[...]" von A.d._______ von 2011 (vgl. BVGer-act. 10 Beilage 5) wurde auf Untersuchungen
der "Agency for Healthcare Research and Quality" und des "U.S. Centers for Medicare and
Medicaid Service" Bezug genommen. Entsprechend den generellen Empfehlungen betrug die Dosierung
von D._______ (...) täglich [...] - [...] IU kg-1
KG bis zu [...] IU kg-1 KG und diejenige
von B._______ (...) [...] µg/kg-1
alle 2 - 3 Stunden. In der "first-line" Behandlung wurde angenommen, dass die Dosierung von
D._______ täglich [...]mal [...] IU kg-1
und diejenige von B.________ [...]mal [...] µg/kg-1
betrug (vgl. S. 971). Eine Behandlung zu Hause wurde mit der "first-line" und der "second-line"
Behandlung durchgeführt. Die Wirksamkeit beider Arzneimittel betrug nach der "first-line"
Behandlung 85 %. Da jedoch die Dosishäufigkeit in der "first-line" Therapie auf blossen
Annahmen beruht, kann auf diese Studie nicht abgestellt werden.
8.6.2.7 In
der Analyse "[...]" von A.i._______ vom 28. Februar 2015 (BVGer-act. 10 Beilage 6)
wurden prophylaktische Behandlungen mit D._______ (...) gegenüber Behandlungen bei akuten E._______
mit B._______ (...) verglichen (vgl. S. 322). Da im vorliegenden TQV jedoch einzig akute E._______
miteinander verglichen werden, findet diese Studie keine Anwendung.
8.6.2.8 In
der Studie "[...]" von Q._______ von November 2015 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 22) wurde
die Kosteneffektivität von P.________, einem Biosimilar von B._______, gegenüber D._______
untersucht. Es wurde festgehalten, dass beide Arzneimittel in der "first line" Behandlung angewendet
werden könnten. P._______ war mit einem Therapieerfolg von 72% allerdings kosteneffektiver als D._______
mit einem Therapieerfolg von 89%. An der Studie haben 20 Personen teilgenommen. Die Dosierungen in dieser
Studie waren für P._______ folgende (vgl. S. 670): Alle Patienten erhielten zu Beginn [...]
- [...] µg/kg KG (Stunde 0); [...] µg/kg KG war die durchschnittliche Dosis.
Alle drei Stunden wurde die Behandlung überprüft. Nach [...] gescheiterten Behandlungen
mit [...] µg/kg KG wurde eine Dosis von [...] µg/kg KG (Stunde 6) verwendet. Wenn drei
Stunden nach einer weiteren Behandlung mit [...] µg/kg KG (Stunde 12) keine Verbesserung eintraf,
galt die Therapie als gescheitert. Somit galt, entgegen der Annahme der Vorinstanz, nicht bereits eine
nach sechs Stunden nicht gestillte E._______ als Therapieversagen, sondern erst eine solche nach weiteren
zwei Behandlungen mit der höheren Dosis von [...] µg/kg KG. Die Dosierungen für D._______
waren folgende: Zu Beginn erhielten alle Patienten [...] - [...] U/kg KG. Wenn ein Nachlassen
der E._______ ersichtlich war, wurden nach neun Stunden weitere [...] - [...] U/kg KG appliziert.
Wenn danach keine M._______ eintrat, galt die Behandlung als gescheitert. Auch die Dosierungen dieser
Studie entsprechen nicht den Angaben in der Fachinformation. Ferner basiert die Studie auf der S._______-Studie,
welche von A.f._______, dem Hersteller von D._______, unterstützt wurde. Überdies ist P.________
in der Schweiz nicht im Handel. Auf diese Studie kann somit nicht abgestellt werden.
8.6.2.9 Der
Expertenmeinung vom 13. Juli 2018 kann u.a. entnommen werden (vgl. BVGer-act. 14 Beilage 1), dass
D._______ an vielen Zentren in der Schweiz nicht vorhanden sei. B._______ hingegen sei heute praktisch
auf allen Notfallstationen vorhanden. Bei der Behandlung der erworbenen I._______ (...) seien beide
Therapien effektiv. Wegen des rascheren Wirkungseintritts bzw. M._______ werde in der Schweiz meist B._______
bevorzugt. Dieser Expertenmeinung können keine Angaben zur Dauer der Behandlungen entnommen werden.
8.6.2.10 Die
pharmakoökonomische Studie "[...]" von L._______ von 2002 wurde mittels Interview
von 22 A.j._______ des Vereinigten Königsreichs durchgeführt und von der Beschwerdeführerin
finanziell unterstützt (BVGer-act. 1 Beilage 13, vgl. S. 121 und 132). Es kann ihr entnommen werden
(vgl. S. 123 f.), dass eine E._______ nach durchschnittlich [...] Dosen D._______ à [...]
Units/kg KG lediglich in 79 % der Fälle unter Kontrolle gebracht wurde. 21 % der Fälle benötigten
eine weitere Behandlung in einem "[...]" (...). Bei einer Behandlung mit [...]
Injektionen B._______ à [...] µg/kg KG waren 92 % aller E._______ unter Kontrolle.
Die restlichen 8 % der E._______ wurden in einem "Comprehensive Care Centre" (CCC) behandelt.
Die Autoren der Studie kamen zum Schluss, dass die Behandlungskosten zu Hause mit B._______ günstiger
seien als mit D._______ (vgl. S. 126 f.). Auch diese Studie kann aufgrund der finanziellen Unterstützung
der Studie durch die Beschwerdeführerin nicht als wissenschaftlich objektiv betrachtet werden.
8.6.2.11 Die
Studie "[...]" von O._______ von 1990 (BVGer-act. 1 Beilage 17) wurde von der A.k. der
Zulassungsinhaberin von D._______, unterstützt (vgl. Studie S. [...] und https[...]
). In der Studie wurde festgehalten (vgl. S. [...]), dass mit D._______ bei einer Dosierung
von [...] E/kg KG und einer [...]maliger Applikation im 12-Stundenintervall 78 % aller E._______
in X._______-, Y._______ und Z._______ nach 36 Stunden unter Kontrolle gebracht wurden. Bei weiteren
10 % der Patienten trat der Therapieerfolg später als nach 36 Stunden ein. Auch diese Studie ist
aufgrund der finanziellen Unterstützung der Zulassungsinhaberin A.k._______ nur beschränkt
aussagekräftig.
8.6.2.12 Einer
weiteren pharmakoökonomischen Studie von K._______ der Universität A.g._______ von 2003 (vgl.
BVGer-act. 1 Beilage 12: "[...]" S. 527) kann entnommen werden, dass bei einer Behandlung
zu Hause ("first-line") nach durchschnittlich [...] Injektionen B._______ à [...]
µg/kg KG 92 % aller E.______ gestoppt wurden. Nach [...] Applikationen D._______ à [...]
IU/kg KG lag die Erfolgsrate hingegen lediglich bei 79 % (vgl. S. 530). Die Autoren der Studie kamen
zum Schluss, dass eine First-Line-Therapie mit B._______ kostengünstiger sei als eine Therapie mit
D._______ (vgl. S. 521 und S. 529 ff.). Diese Studie ist zwar breit abgestützt auf diverse Quellen
verschiedenster Länder (Grossbritannien, USA, Australien, Kanada und Frankreich; vgl. S. 522 f.),
bezieht sich jedoch auch auf die Studien L._______ (vgl. S. 523; E. 8.6.1.10), und O._______ (vgl. S.
527; E. 8.6.2.11) und kann deshalb ebenso wenig als wissenschaftlich objektiv betrachtet werden.
8.6.2.13 Die
amerikanische Studie "[...]" von T._______ vom 28. August 1998 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage
8) wurde von 16 "A.h._______ Centers" der USA begleitet und dauerte ein Jahr (vgl. S. 912 f.).
Es kann ihr entnommen werden, dass durchschnittlich [...] Injektionen à [...] µg /
kg KG B._______ in einem 3-Stunden-Intervall benötigt wurden, um innerhalb von 24 Stunden in 92%
der Fälle eine E._______ zu stillen (vgl. S. 912 f. und 915). Diese Studie enthält keine Angaben
zu einer Behandlung mit D._______.
8.6.2.14 Die
von der Vorinstanz gestützt auf die Studien S._______, A.c._______, R._______, A.d._______, A.i._______
und Q._______ (vgl. E. 8.6.2.4 ff.) festgelegte Applikationshäufigkeit von [...] Dosierungen
D._______ täglich erweist sich für das Bundesverwaltungsgericht als nicht genügend nachvollziehbar,
da diese Studien allesamt nicht als wissenschaftlich objektiv betrachtet werden können. Auch die
Expertenmeinung bringt für den vorliegenden Fall keine wichtigen Erkenntnisse (vgl. E. 8.6.2.9).
Ferner kann auch auf die Studien von L._______, O._______, K._______ und K._______, auf welche sich die
Beschwerdeführerin beruft, nicht abgestellt werden (vgl. E. 8.6.2.10 ff.). Die durchschnittliche
Therapiedauer mit D._______ konnte somit nicht ermittelt werden. Eine dritte Dosierung von D._______
kann jedoch, wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorgebracht hat, zur Stunde 24 verabreicht werden
(1. Dosierung zur Stunde 0, 2. Dosierung zur Stunde 12 und 3. Dosierung zur Stunde 24).
8.7 Die
Berechnung einer allfälligen Preissenkung sieht demnach wie folgt aus:
8.7.1 Der
APV wird auf der Basis der umsatzstärksten Packung berechnet. Er ist vorliegend nicht umstritten,
womit als umsatzstärkste Packung diejenige von B._______ [...] anzunehmen und von einem APV
von - [...] % auszugehen ist. Dies entspricht einem durchschnittlichen ausländischen Fabrikabgabepreis
von Fr. [...] (vgl. act. 1, S.8).
8.7.2 Die
Berechnung des TQV erfolgt auf der Basis der kleinsten Packung. Für B._______ kann die korrekte
Berechnung der Vorinstanz übernommen werden (vgl. E. 8.2 und 8.5). Bei D.________ geht das Bundesverwaltungsgericht
basierend auf der mittleren Dosis gemäss Fachinformation von [...] IU/kg KG (vgl. E. 7.2) und
einer Applikation von [...] Dosierungen von einer mittleren Erhaltungsdosis von [...] E. aus.
Dies führt zu einem TQV-Niveau der kleinsten Packung B._______ von plus [...] %:
Arzneimittel
|
Anzahl Fertigspritzen pro Packung
|
H._____ [...] (ug)/Fertigspr.
|
FAP
|
Vergleichsdosis H.______ [...] (ug)
|
FAP / Vergleichsdosis (TTK) in Fr.
|
B._______
|
1
|
[...]
|
[...]
|
[...]
|
[...]1)
|
TQV-Arzneimittel
|
Anzahl Durchstechfl. pro Packung
|
H._____ [...] (E.)/ Durchstechfl.
|
FAP
|
Vergleichsdosis H._____ [...] (E.)
|
FAP / Vergleichsdosis (TTK) in Fr.
|
D._______
|
1
|
[...]
|
[...]
|
[...]
|
[...]2)
|
TQV-Niveau
|
1
|
[...]
|
|
[...]
|
[...]3)
|
1) Durchschnitt
der beiden alternativen Dosierungsangaben:
[([...]
Injekt. x [...] ug x [...] kg KG) + ([...] ug x [...] kg KG)] / 2 = [...] ug / [...]
ug x Fr. [...] = Fr. [...]
2) [...]
E. x [...] kg KG x 3 = [...] E. / [...] E. x Fr. [...] = Fr. [...]
3) TQV-Niveau
in %: Fr. [...] - Fr. [...] = Fr. [...] / Fr. [...] = [...] %
Der TQV ist auch dann zu berücksichtigen, wenn er wie vorliegend über dem Auslandpreisniveau
liegt (vgl. Urteil des BVGer C-6243/2014 vom 2. Mai 2017 E. 7 m.w.H.). Selbst mit der von der Beschwerdeführerin
vorgebrachten tieferen mittleren Dosis D._______ von [...] IU/kg KG wäre das TQV-Niveau mit
[...] % positiv ([...] E. x [...] kg KG x 3 = [...] E. /
[...] E. x Fr. [...] = Fr. [...]; TQV-Niveau in %: Fr. [...] - Fr. [...] = Fr. [...]
/ Fr. [...] = [...] %).
8.7.3 Für
die Berechnung des FAP neu sind nun der APV und der TQV hälftig zu gewichten: ([...] % - [...]
%) : 2 = [...] %. Der Senkungssatz ist somit positiv. Da Preiserhöhungen im Rahmen der Überprüfung
nicht vorgesehen sind, erübrigt sich eine Neuberechnung der Publikumspreise (vgl. SL-Handbuch Ziff.
E. 1.12).
8.7.4 Da
selbst ein Vergleich der Präparate innerhalb von 24 Stunden (TTK) zu Gunsten von B._______ ausfällt
erübrigt es sich abschliessend abzuklären, ob in casu ein Vergleich pro Tag, wie von der Vorinstanz
vorgenommen, oder pro Kur, bis zum Erreichen der Wirksamkeit (J._______), wie von der Beschwerdeführerin
vorgebracht, vorzunehmen wäre. Ob eine bessere Wirksamkeit von B._______ im Vergleich zu D._______
besteht, kann auch offenbleiben. Die Beurteilung der Wirksamkeit muss sich gemäss Art. 65a KVV in
jedem Fall auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Urteil des BVGer-519/2015 vom 11. April
2017 E. 10.4 m.w.H.). Unter klinisch kontrollierten Studien sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften
publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (vgl. GEBHARD EUGSTER,
in: Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, S. 624 Rz. 707
m.H.). Solche sind vorliegend nicht vorhanden
9.
Zusammenfassend
ergibt sich, dass nicht ermittelt werden konnte, wie lange eine durchschnittliche Therapie mit D._______
dauert. Jedoch führen bereits die korrekt berechneten TTK von D._______ zu einem positiven TQV-Niveau
von B._______. Unter Einbezug des APV's von B._______ resultiert ein positiver Senkungssatz. Die angefochtene
Verfügung vom 21. Januar 2019 beruht somit nicht auf einem rechtskonform durchgeführten
TQV, weshalb die vom BAG verfügte Preissenkung zu Unrecht erfolgte. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen
und die angefochtene Verfügung aufzuheben.
10.
Festzuhalten
bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen seine Verfügung vom 21. Januar
2019 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem
bisherigen Preisniveau in der SL geführt wurde (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht
am 15.01.2020). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, das bisherige Preisniveau in der SL
zu belassen. Angesichts der Aufhebung der angefochtenen Preissenkungen entfällt eine Publikation
im BAG Bulletin.
11.
Zu
befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
11.1 Das
Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in
der Regel der unterliegenden Partei. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind der Beschwerdeführerin
keine Verfahrenskosten aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt
der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten
auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG).
11.2 Der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin
ist gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über
die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) eine Entschädigung
für die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismassig hohen Kosten zuzusprechen.
Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen
(Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend bestand der Aufwand der Beschwerdeführerin im Wesentlichen
in der Erstellung der 32-seitigen Beschwerdeschrift vom 21. Februar 2019 (BVGer-act. 1), der 13-seitigen
Replik vom 27. August 2019 (BVGer-act. 12) und der 6-seitigen Triplik vom 27. November 2019
(BVGer-act. 16). Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung
der Streitsache und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens ist eine Parteientschädigung
von Fr. 8'000.- (inkl. Auslagen; Art. 9 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 10 Abs. 2 VGKE) zu Lasten
der Vorinstanz angemessen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art.
7 Abs. 3 VGKE).
Für das Urteilsdispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen.