Sachverhalt:
A.
Die
X._______GmbH, vormals Y._______ GmbH (im Folgenden: Zulassungsinhaberin
oder Beschwerdeführerin; vgl. Sachverhalt Bst. C.g), ist Zulassungsinhaberin des in der Spezialitätenliste
(im Folgenden auch: SL) in unterschiedlichen Dosierungen und Packungsgrössen aufgeführten Arzneimittels
A._______ (http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Datenstamm [Excel-Liste]; aufgerufen am
15. November 2021). A._______ ist folgendermassen limitiert: "[Angaben
zur Limitierung]". Es enthält den Wirkstoff B._______ und wird laut Fachinformationen
für folgende Indikationen angewendet: [Angaben zur Indikation]
(https://compendium.ch/[...], aufgerufen am 15. November 2021).
B.
B.a Das
Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) teilte der Zulassungsinhaberin mit
Rundschreiben vom 10. Februar 2017 mit, dass das Arzneimittel A._______ im Jahr 2017 der dreijährlichen
Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der SL gelisteten Präparate unterzogen werde,
und ersuchte um Eingabe der dafür erforderlichen Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation
bis 31. März 2017. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie -
mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit - zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin
vorgenommenen therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert (BAG-act. 1).
B.b Die
Zulassungsinhaberin schlug am 28. April 2017 als Vergleichspräparate für den TQV von A._______
das Arzneimittel C._______ vor. Sie machte mit Verweis auf ihre eingereichten Unterlagen geltend,
A._______ weise gegenüber C._______ einen deutlichen klinischen Mehrwert auf. Es sei auf der Basis
von (...) klinischen Studien, wovon (...) placebo-kontrolliert durchgeführt worden seien,
entwickelt und zugelassen worden. Durch sein besonderes Herstellungsverfahren und seine einzigartige
Galenik ([Angaben zur Galenik]) erfülle es die Anforderungen
(...) im Vergleich zu C._______ sehr viel besser. Die kleinsten Packungen beider Arzneimittel à
[...] Stück enthielten je [...] Einheiten pro [Angaben zur
Galenik] bzw. Kapsel; der Fabrikabgabepreis (im Folgenden: FAP) von C._______ betrage Fr. [...],
jener von A._______ Fr. [...]. Damit betrage der prozentuale TQV-Abstand plus [...] %. Die
deutliche Superiorität gegenüber C._______ verdiene aber einen Innovationszuschlag von 25 %.
Dieser werde auf die umsatzstärkste Packung (...) umgerechnet. Daraus resultiere ein FAPneu
von Fr. [...], welcher [...] % höher sei als der FAPalt
mit Fr. [...]. Für A._______ ergebe sich dadurch, dass es zu den aktuellen SL-Preisen
wirtschaftlich sei (BAG-act. 2 f.).
B.c Die
Vorinstanz führte daraufhin in ihrer Stellungnahme vom 8. Juni 2017 aus, unter Berücksichtigung
der eingereichten Unterlagen sehe sie es als nicht ausreichend belegt, dass A._______ im Vergleich zu
C._______ einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt aufzeige. Sie bat die Zulassungsinhaberin, die
vergleichende Wirksamkeit von C._______ und A._______ insbesondere durch eine Vergleichsstudie zu begründen;
auch seien Guidelines anzufügen, welche aufzeigten, dass eines der Arzneimittel gegenüber dem
andern bevorzugt eingesetzt werden solle. Anmerkend hielt die Vorinstanz fest, dass bei der Beurteilung
der Wirtschaftlichkeit während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt
werde. Die erste Handelsform von A._______ sei bereits im Jahr (...) in die SL aufgenommen worden,
somit könne dafür kein Innovationszuschlag im TQV berücksichtigt werden (BAG-act. 4).
B.d Am
20. Juni 2017 hielt die Zulassungsinhaberin an den bereits vorgebrachten Argumenten fest und führte
mit Verweis auf weitere eingereichte Unterlagen aus, es gebe keine direkte klinische Vergleichsstudie,
weil sich die klinischen Symptome der (...) nicht hinreichend präzis messen liessen, zudem habe
die Vorinstanz ihrerseits die Bedeutsamkeit der [Angaben zur Galenik]
anerkannt (BAG-act. 5). Am 28. August 2017 reichte sie eine Eingabe mit Ausführungen
zur Bedeutung des Innovationszuschlags ein (BAG-act. 6).
B.e Das
BAG hielt an seinen Vorbringen betreffend das Kriterium der Wirksamkeit und des Innovationszuschlags
fest und äusserte sich am 11. Oktober 2017 dahingehend, dass aus seiner Sicht eine direkte
Vergleichsstudie hätte durchgeführt werden können. Ein möglicher Vorteil hätte
sich allenfalls gezeigt (BAG-act. 8 f.).
B.f Mit
Verfügung vom 14. Dezember 2017 (BAG-act. 10) setzte das BAG per 1. Februar 2018
die Publikumspreise (im Folgenden auch: PP) folgendermassen fest (Ziff. 1 Dispositiv):
[Auflistung mit Arzneimitteln B._______ und C.______ in verschiedenen
Grössen und Abgabeformen]
Die Preise würden im Bulletin des BAG veröffentlicht (Ziff. 2 Dispositiv). Zur Begründung
führte das BAG im Wesentlichen mit Verweis auf die Beilagen zum Auslandspreisvergleich (APV) und
zum TQV aus, der aktuelle FAP der umsatzstärksten Packung in der Schweiz betrage Fr. [...],
wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. [...]
ergeben habe. Der TQV sei auf Grundlage der Indikation, der Packung sowie mit dem Vergleichsarzneimittel
C._______ [...] durchgeführt worden; das TQV-Niveau betrage Fr. [...]. Folgende FAP
wurden vom BAG als wirtschaftlich erachtet:
|
Arzneimittel
|
FAP bisher
|
FAP neu
|
|
A._______ [...]
|
[...]
|
[...]
|
|
A._______ [...]
|
[...]
|
[...]
|
|
A._______ [...]
|
[...]
|
[...]
|
|
A._______ [...]
|
[...]
|
[...]
|
|
A._______ [...]
|
[...]
|
[...]
|
Bei hälftiger Gewichtung der Ergebnisse resultiere ein definitiver Senkungssatz von [...]
%. Gemäss der Überprüfung sei das Arzneimittel nicht mehr wirtschaftlich und eine Preissenkung
erforderlich.
C.
C.a Gegen
die Verfügung vom 14. Dezember 2017 erhob die Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt
Andreas Wildi am 30. Januar 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren
(act. 1):
"1.Die Verfügung
der Vorinstanz vom 14. Dezember 2017 betreffend "Y._______ GmbH, Überprüfung der Aufnahmebedingungen
alle drei Jahre im Jahr 2017, A._______" sei aufzuheben.
2.Die aktuellen Fabrikabgabepreise
von A._______ seien als wirtschaftlich zu bestätigen.
3.Eventualiter sei
die Verfügung der Vorinstanz vom 14. Dezember 2017 aufzuheben und die Angelegenheit an die Vorinstanz
zurückzuweisen mit der Anweisung, einen Therapeutischen Quervergleich für A._______ durchzuführen,
bei dem der Sachverhalt zu erheben und zu würdigen sei.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge
(zzgl. MWSt.).
Prozessuale Anträge:
1. Die Akten
der Vorinstanz in der vorliegenden Sache seien zu edieren."
C.b Die
Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 7. Februar 2018 aufgefordert, bis zum
9. März 2018 einen Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- zu leisten,
andernfalls auf die Beschwerde nicht eingetreten werde. Der verlangte Kostenvorschuss ging am 15. Februar
2018 in der Gerichtskasse ein (act. 3, 5).
C.c Die
Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 5. April 2018 die Abweisung der Beschwerde, unter Kostenfolge
zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. 7).
C.d Mit
Replik vom 9. Juli 2018 sowie mit Duplik vom 11. September 2018 hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren
fest (act. 14, 16).
C.e Am
8. Oktober 2018 reichte die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme zur Duplik ein, in welcher
sie rügte, die Ausführungen der Vorinstanz seien unsubstantiiert (act. 18).
C.f Die
Vorinstanz verzichtete am 7. November 2018 auf die Einreichung einer weiteren Stellungnahme (act. 20).
C.g Am
8. November 2018 informierte die Beschwerdeführerin das Bundesverwaltungsgericht dahingehend,
dass die Y._______ GmbH ab dem 1. Dezember 2018 in X._______GmbH umbenannt werde (act. 22).
D.
Auf
die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist - soweit für die Entscheidfindung
erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das
Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die
Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der Beschwerde vom 30. Januar 2018
gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1
VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vorinstanz
vom 14. Dezember 2017 ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die Beschwerdeführerin
hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung
besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges
Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen
frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der
Kostenvorschuss innert Frist geleistet wurden, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt
und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung
der Vorinstanz vom 14. Dezember 2017 (BAG-act. 1), mit welcher im Rahmen der Überprüfung
der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre die PP des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels
A._______ nach Durchführung von APV und TQV per 1. Februar 2018 um [...] % gesenkt
worden sind.
3.
3.1 Das
Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung
oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach
der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen
einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung
zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen
(BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz
zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere
dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung
hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert,
ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt
(vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc).
3.3 In
Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber
dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es
in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier
Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis
hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch
> Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse
> Antragsprozesse Arzneimittel, aufgerufen am 15. November 2021, im Folgenden: SL-Handbuch) erlassen,
bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche
der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung
der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa Rhinow/Koller/Kiss,
Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des
BVGer C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall
durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar
anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden,
insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht
(vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November
2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen).
3.4 In
zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache - vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher
Regelungen - nach denjenigen materiellen Rechts-sätzen, die bei der Erfüllung des zu
Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend
sind vorliegend grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 14. Dezember 2017
geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. September
2017 geltenden Fassung, die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) in der seit
1. August 2017 geltenden Fassung und die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) in der seit 3. August 2017 geltenden Fassung.
4.
Für
die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden
Bestimmungen massgebend:
4.1 Nach
Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen
Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG
und Art. 43 Abs. 6 KVG die Spezialitätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese
abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme
der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375
E. 4.2 m.w.H.).
4.2 Die
Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic
vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 3 KVV, Art. 30 Abs. 1 KLV; vgl. dazu auch
Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit
der Leistungen periodisch überprüft.
4.3 Die
Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.4 Gestützt
auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen
zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff.
KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen
hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1).
4.5 Die
Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen
und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1
KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem FAP und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
4.6 Nach
Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche
Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit
zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit
wird alle drei Jahre überprüft. Das BAG führt die Überprüfung der FAP der Arzneimittel
nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch.
Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe)
der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1
KLV).
4.7 Ein
in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1
KVV insbesondere gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a),
der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b),
die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5
KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung
des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren
oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet
werden (Bst. e).
4.8 Ein
Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
im Allgemeinen») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem
finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines APV
und eines TQV beurteilt (Abs. 2). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer
im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig
gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV).
4.9 Das
in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung der
Kostenübernahme durch die obligatorischen Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung
des - im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten - Zwecks der
Kosteneindämmung
im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Durch die in Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebene
periodische Überprüfung der WZW-Kriterien sollen insbesondere unnötige Kosten gespart
werden (vgl. Urteil des BGer 9C_224/2009 vom 22. September 2009 E. 1.2). Das Bundesamt hat sich
beim Erstellen der Spezialitätenliste überdies am allgemein gültigen Ziel einer qualitativ
hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
(Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V 44 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Die Berechtigung
und die Verpflichtung zur Prüfung der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit
von Arzneimitteln ergeben sich somit aus dem Gesetz und bezwecken die Sicherstellung einer qualitativ
hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten. An
diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, neben den
Versicherern insbesondere auch die Leistungserbringer sowie die Tarifgenehmigungsbehörden, zu orientieren
(vgl. BGE 127 V 80 E. 3c/aa).
5.
Nicht
strittig ist, dass A._______ nach wie vor eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic)
besitzt (vgl. Sachverhalt Ziff. A) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit
noch erfüllt. Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen hat
die Vorinstanz am 14. Dezember 2017 eine Preisreduktion im Umfang von [...] % verfügt.
Die Beschwerdeführerin bemängelt die Rechtmässigkeit des im Rahmen der Wirtschaftlichkeit
durchgeführten APV nicht. Sie beanstandet die angefochtene Verfügung einzig hinsichtlich des
TQV, welcher mit dem Arzneimittel C._______ durchgeführt worden ist. Diesbezüglich macht sie
geltend, A._______ weise aufgrund seiner Galenik einen therapeutischen Fortschritt auf, welcher von der
Vorinstanz nicht gewürdigt und bei der Preisfestsetzung nicht berücksichtigt worden sei. In
Bezug auf den APV ergeben sich vorliegend aufgrund der Sach- und Rechtslage keine Anhaltspunkte für
eine fehlerhafte Durchführung. Es bleibt zu prüfen, ob der von der Vorinstanz vorgenommene
TQV im Einklang mit den rechtlichen Anforderungen steht.
5.1 Zunächst
ist zu prüfen, auf welcher rechtlichen Grundlage ein therapeutischer Fortschritt resp. Mehrwert
in der Preisfestsetzung berücksichtigt werden kann.
5.1.1 Die
Beschwerdeführerin bringt vor, A._______ erfülle aufgrund der [Angaben
zur Galenik] die medizinischen Anforderungen besser als C._______ und sei daher aufgrund einfacher
physikalischer Begebenheiten wirksamer. Während die Beschwerdeführerin im Vorverfahren die
Gewährung eines Innovationszuschlags verlangt hat (BAG-act. 2), nennt sie im Beschwerdeverfahren
keine rechtlichen Grundlagen, auf deren Basis der von ihr geltend gemachte therapeutische Vorteil abgegolten
werden soll. Sie führt lediglich aus, die Forschungs- und Entwicklungskosten seien bei der Preisfestsetzung
zu berücksichtigen, denn es sei wider Gesetz und bundesgerichtlicher Rechtsprechung, unterschiedliche
therapeutische Wirksamkeiten im TQV nicht zu beachten. Ein Preisunterschied von 25 % zwischen A._______
und C._______ sei zwar nicht durch einschlägige Bestimmungen, jedoch durch die Praxis des BAG begründbar
und auch sachgerecht (act. 1, Rz. 36, 45; act. 14, Rz. 13).
5.1.2 Art. 65b
Abs. 4bis KVV regelt die Beurteilung
der Wirtschaftlichkeit bezüglich des TQV. Dabei wird Folgendes überprüft: die Wirksamkeit
im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden
(Bst. a) und die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von
Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Bst. b).
5.1.3 Bei
patentgeschützten Originalpräparaten besteht die Möglichkeit nach Art. 65b
Abs. 6 KVV, bei der Bestimmung des wirtschaftlichen Preises zusätzlich den Kosten für Forschung
und Entwicklung Rechnung zu tragen, sofern es sich nicht um ein Nachfolgepräparat ohne therapeutischen
Fortschritt handelt (Urteil des BVGER C-6093/2018 E. 5.1). Ein bedeutender therapeutischer Fortschritt
eines Arzneimittels kann jedoch auch im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs abgegolten werden,
indem ein Innovationszuschlag berücksichtigt wird. Dieser ist während höchstens 15 Jahren
zu gewähren (Art. 65b Abs. 7 KVV; Urteil des BGer 9C_117/2021 vom 2. November 2021, E.
5.2.1 in fine).
5.1.4 Da
es sich vorliegend bei A._______ unbestrittenermassen um ein nicht patentgeschütztes Originalpräparat
handelt, ist Art. 65b Abs. 6 KVV nicht anwendbar. Soweit die Beschwerdeführerin
vorbringt, die Kosten für den Forschungs- und Entwicklungsaufwand von A._______ seien im Rahmen
der 2017 durchgeführten dreijährlichen Überprüfung abzugelten, kann sie daher nicht
gehört werden. Dabei ist sowohl unbeachtlich, dass die Zulassungsinhaberin für den Forschungsaufwand
lediglich Fr. [...] pro Packung fordert (act. 1, Rz. 46), als auch - wie von
der Vorinstanz entgegengehalten - dass die heutige Zulassungsinhaberin keine diesbezüglichen
Investitionen getätigt hat, welche nicht einmal die Entwicklerin von
A._______ gefordert und als gerechtfertigt erachtet hat (act. 7, Rz. 27 f.).
5.2 Es
bleibt zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Gewährung eines Innovationszuschlags
gegeben sind.
5.2.1 Der
Innovationszuschlag verdeutlicht den Mehrnutzen eines Medikaments gegenüber einem anderen, bereits
auf der SL aufgeführten Arzneimittel und ist grundsätzlich unabhängig von den Kosten für
Forschung und Entwicklung (vgl. "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" des BAG zu den
vorgesehenen Änderungen der KVV und KLV per 1. Juni 2015 (im Folgenden: BAG-Kommentar; s. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte
1.html > Arzneimittel > Änderung vom 1. Februar 2017 der KVV & KLV [Preisfestsetzung
nach BGE und Vergütung im Einzelfall]). Die Bestimmung, dass ein Innovationszuschlag während
höchstens 15 Jahren berücksichtigt wird, wenn ein Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen
Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 7 KVV), wird im SL-Handbuch
konkretisiert. Danach dient als Basis für die Berechnung des Innovationszuschlags der TQV, ausgehend
vom FAP nach Ziffer C.2.1.1 (Ziff. C.2.2 des SL-Handbuchs). Der Innovationszuschlag wird vor der Preisfestlegung
durch die hälftige Gewichtung von APV und TQV dem TQV zugerechnet. Bringt ein Arzneimittel einen
bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit während
höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt. In der Regel wird ein Innovationszuschlag
von höchstens 20 Prozent gewährt (Urteile des BVGer C-573/2018, C-1688/2018 vom 13. April 2021
E. 7.3.3).
5.2.2 Der
therapeutische Fortschritt definiert sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung anhand des Nutzens
eines Arzneimittels für die medizinische Behandlung. Grundsätzlich muss mittels klinischer
Studien rechtsgenüglich nachgewiesen werden, dass sich ein Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit
oder Behandlungscompliance ergibt (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen
Methoden] und Art. 65a KVV; vgl. Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 E. 7.1 mit weiteren
Hinweisen betreffend die Prüfung der Voraussetzungen von Art. 65b Abs. 6 KVV). Unter "wissenschaftlichen
Studien" sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien
zu verstehen (Urteil 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 E. 7.1 mit Hinweisen).
5.2.3 Betreffend
die zum Nachweis eines therapeutischen Fortschritts von A._______ gegenüber C._______ eingereichten
Unterlagen macht die Vorinstanz mit Verweis auf die Bestimmungen im SL-Handbuch sowie die bundesgerichtliche
Rechtsprechung zunächst geltend, dass keine direkte Vergleichsstudie eingereicht worden sei, welche
die Beurteilung einer abweichenden Wirkung von A._______ oder C._______ ermöglichte. Ohne eine solche
Studie könne keine vergleichende Wertung mehrerer, zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung
stehender Arzneimittel stattfinden und der Mehrwert einer Therapiealternative nicht festgelegt werden
(act. 7, Rz. 15 f., 26).
5.2.4 Die
von der Vorinstanz erwähnte Ziff. C.2.2 des SL-Handbuchs besagt lediglich, dass der Fortschritt
resp. therapeutische Mehrwert anhand von kontrollierten klinischen Studien zu belegen sei; nicht explizit
gefordert ist, dass dies durch direkte Vergleichsstudien zu erfolgen hat. Dasselbe gilt für das
von der Vorinstanz zitierte Urteil 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2. Darin wird ausgeführt,
dass beim Preisvergleich allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen
sei, wenn ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer
Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten lässt. Dabei wurde die
Betonung auf "wissenschaftliche Studie" gelegt, hingegen kein direkter Vergleich zwischen den
Vergleichsarzneimitteln verlangt. Nichts Anderes geht auch aus der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
hervor, welches überprüfte, ob ein therapeutischer Vorteil eines Produkts gegenüber einem
anderen vorliege, ohne sich dabei auf eine direkte Vergleichsstudie zu stützen (Urteil des BVGer
C-6093/2018 vom 17. März 2020 E.7.6.4). Demzufolge sind - entgegen den Darstellungen
der Vorinstanz - für die Beurteilung, ob ein Arzneimittel gegenüber einem anderen einen
therapeutischen Mehrwert aufweist, nicht unbedingt direkte Vergleichsstudien erforderlich.
5.3 Zu
prüfen ist, ob - ohne direkten Vergleich - allein anhand der Fachinformationen und der
von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Akten respektive Studien sowie der von ihr gemachten
Angaben, ein bedeutender therapeutischer Fortschritt von A._______ gegenüber C._______ ausgewiesen
ist.
5.3.1
Laut den Fachinformationen der Swissmedic (https://www.swissmedicinfo.ch) enthält das hier
zu überprüfende Arzneimittel A._______ den gleichen Wirkstoff wie das zum TQV beigezogene Präparat
C._______; nämlich B._______, bestehend aus D._______, E._______ und F._______. Beide Arzneimittel
werden für die Behandlung von [Angaben zu Indikationen] angewandt.
Sie unterscheiden sich jedoch in der Darreichungsform und Wirkstoffmenge pro Einheit. Während eine
C._______-(...) aus (...) [Angaben zur Galenik] besteht,
welche [...] mg B._______ mit [...] Einheiten D._______, [...] Einheiten E._______, [...]
Einheiten F._______ enthält, handelt es sich bei von A._______ um [Angaben
zur Arzneimittelform], bestehend aus [Angaben zur Galenik].
A._______ enthält [...] - [...] mg B._______ mit [...] Einheiten D._______,
[...] Einheiten E._______, [...] Einheiten F._______. Betreffend die Dosierung und Anwendung
unterscheiden sich die Präparate nicht. Sowohl A._______ als auch C._______ werden ganz und nicht
zerkaut mit Flüssigkeit verabreicht, (...) [Angaben zur Galenik]
resp. der [Angaben zur Galenik]. Die Dosierung ist bei beiden
Präparaten abhängig von der Schwere der Krankheit und (...). Hinsichtlich der Anwendung
bei der pädiatrischen Patientengruppe weist A._______ in der Darreichungsform A.a._______ gegenüber
C._______ einen Unterschied auf. A.a._______ ist [Angaben
zur Arzneimittelform] und besteht direkt aus [Angaben
zur Galenik] mit sehr geringer Grösse, ist in der Dosierung von [...]
mg verfügbar und zur Anwendung bei Kleinkindern und Kindern vorgesehen, (...).
Treten aufgrund der Grösse des Arzneimittels Schwierigkeiten in der Einnahme auf, können -
anstatt A.a._______ zu verwenden - die A._______ auch geöffnet und die [Angaben
zur Galenik] direkt entweder zu weicher Nahrung oder mit Flüssigkeit eingenommen
werden. C._______ kann ebenfalls geöffnet und die Dosis in einzelne [Angaben
zur Galenik] aufgeteilt werden. Dies ist gemäss Fachinformation vor allem
für Patienten mit [Angaben zur Indikation],
wie Säuglinge und Kleinkinder, erforderlich. Da C._______, ebenso wie A._______ in kleinsten Mengen
verabreicht werden kann, ist der Unterschied von A.a._______ gegenüber C._______ nicht als therapeutisch
bedeutender zu qualifizieren. Mit
Blick auf den Wirkungsmechanismus unterscheiden sich die Präparate nicht [Angaben
zur Wirkungsweise]. Somit bestehen zwischen A._______ und C._______ keine Unterschiede bezüglich
der Wirkstoffe, Anwendungsmodalitäten, Dosierung oder des Wirkmechanismus. Zwar geht aus den Fachinformationen
hervor, dass neben minimalen Unterschieden in der Wirkstoffmenge, welche selbst von der Beschwerdeführerin
unerwähnt bleiben, die Galenik der beiden Präparate unterschiedlich ist. Aus einer geringeren
Grösse der [Angaben zur Galenik] von A._______ im Vergleich
zu den [Angaben zur Galenik] von C._______ kann jedoch nicht von
vornherein auf einen therapeutischen Fortschritt oder Vorteil geschlossen werden.
5.3.2 Gemäss
der beschwerdeweise eingereichten S3-Leitlinie G._______ (im Folgenden: S3-Leitlinie) wird die klinische
Wirksamkeit von B._______präparaten bestimmt durch die verabreichte Dosis, den Zeitpunkt der Einnahme,
und Größe der B._______, spezielle biochemische Eigenschaften des Präparats, die durch
seine Herkunft bedingt werden, sowie Vor- und Begleiterkrankungen des zu behandelnden Patienten (Kommentar
[..] der S3-Leitlinie) [Angaben zur Wirkungsweise]. Sowohl gestützt
auf die Fachinformation als auch auf die S3-Leitlinie erfüllt C._______ die Voraussetzungen für
die Wirksamkeit als B._______präparat, auch für Patienten mit (...). Nichts Anderes behauptet
die Beschwerdeführerin, die lediglich vorbringt, dass wegen der für die optimale Wirksamkeit
erforderlichen [Angaben zur Wirkungsweise] Präparate gewählt
würden, die [Angaben zur Beschaffenheit der Arzneimittel]
(act. 1, Rz. 18). Allein deshalb, weil gemäss der S3-Leitlinie [Angaben
zur Wirkungsweise] kann, ist noch nicht von einem bedeutenden Fortschritt
auszugehen, denn sowohl A._______ als auch C._______ bestehen aus (...). Beide Präparate ermöglichen
aufgrund dieser Beschaffenheit die für die optimale Wirksamkeit erforderliche [Angaben
zur Wirkungsweise].
5.3.3 Die
Zulassungsinhaberin verweist beschwerdeweise auf ihre im Rahmen des Vorverfahrens eingereichte Eingabe
vom 20. Juni 2017 und die beigelegten Studien (act. 1, Rz. 17; BAG-act. 5). In der
Studie H._______ wurde die Wirksamkeit von A._______ gegenüber Placebos geprüft. Die Studie
zeigt, dass Patienten mit (...) keine (...), sondern (...) benötigen. Weiter legt die
Studie dar, dass ein signifikanter Unterschied zwischen A._______ und Placebos bei der Kontrolle von
(...) bestand, der sich in (...) zeigte. Nebenwirkungen träten bei der Behandlung mit A._______
selten auf. Hingegen wurden keine Aussagen betreffend Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen verschiedenen
B._______präparaten gemacht. Demzufolge kann aus der erwähnten Studie nicht allein deshalb,
weil A._______ gegenüber Placebos eine erhöhte Wirksamkeit aufweist, geschlossen werden, dies
sei gegenüber anderen B._______präparaten ebenso.
5.3.4 Aus
der von der Beschwerdeführerin replikweise eingereichten Publikation I._______; (act. 14, Beilage
1; BAG-act. 2) geht zwar hervor, dass [Angaben zur Wirkungsweise].
Jedoch könnten die festgestellten Unterschiede zwischen den
verschiedenen Präparaten lediglich einen Einfluss auf (...) haben. Ausserdem würden -
in Anbetracht dessen, dass [...] % von A._______ (...) aufweisen (BAG-act. 5) - diese
gemäss der Publikation I._______ ohnehin nicht (...dazu)
gezählt.
Die Publikation I._______ enthält zudem die Aussage, dass nur A._______ die [Angaben
zur Wirkungsweise]. Diese Aussage stützt sich auf die in der Referenz [...] aufgeführte
Studie "[...]. In der erwähnten Studie wurde jedoch nicht (...) von A._______ im Verhältnis
zu anderen B._______präparaten untersucht, sondern (...). Dabei wurde beobachtet, dass B._______
(...). Die Schlussfolgerung war, dass sich B (...) (https://..., aufgerufen am 15. November
2021). Offensichtlich wurde in dieser vom (...) stammenden Studie lediglich die allgemeine Wirkung
von B._______ bei [Angaben zur Indikation] untersucht, A._______
hingegen wird nicht erwähnt. Es wäre (aufgrund seiner Beschaffenheit)
gemäss dieser Untersuchung ohnehin nicht wirksam. Die Aussage in der Publikation I._______, dass
A._______ als einziges B._______präparat die Anforderungen erfüllt habe, stützt sich demzufolge
auf keine belegbaren Quellen. Der Beweis dafür, dass es gegenüber C._______ einen deutlichen
klinischen Mehrwert aufweist, wird dadurch nicht erbracht.
5.3.5 Aus
demselben Grund ist das replikweise eingereichte und von der Beschwerdeführerin als "Gutachten"
bezeichnete Schreiben "[...]" vom (...) von Prof. Dr. J._______ unbehelflich (act. 14,
Beilage 3), denn er stützt sich bei seiner Darlegung, dass A._______ einen eindeutigen Vorteil gegenüber
C._______ zeige, auf die nicht beweiskräftigen Aussagen in der Publikation I._______ (s. E. 5.3.4).
Seine allgemeinen Erläuterungen betreffend die Funktion und Folgen [Angaben
zur Indikation, Wirkungsweise und Dosierung] vermögen daran nichts zu ändern. Nicht
entscheidrelevant ist zudem seine Aussage, dass, da die Einnahme des [Angaben
zum Wirkstoff] zum Essen erfolgen müsse, und eine Einnahme während des Essens nicht
sehr patientenfreundlich sei, das galenisch optimalste Produkt gewählt werden sollte, welches mit
der kleinsten Dosis auskomme. Wenn er daraus einen Vorteil für den Patienten und einen therapeutischen
Mehrwert aufgrund einer verbesserten Behandlungscompliance herleiten möchte, ist dem entgegenzuhalten,
dass sowohl A._______ als auch C._______ während oder nach den Mahlzeiten oder Zwischenmahlzeiten
eingenommen werden sollten - unabhängig von Galenik oder Dosierung (https://www.swissmedicinfo.ch).
Ein Vorteil des einen, niedriger dosierten Arzneimittels gegenüber dem anderen ergibt sich aufgrund
der gleichen Anwendung nicht.
5.3.6 Um
eine klinische Überlegenheit von A._______ gegenüber C._______ zu belegen, verweist die Beschwerdeführerin
auf einen Auszug der Studie K._______ und macht geltend, dass A._______ weniger unerwünschte Nebenwirkungen
als C._______ zeige. Dem sei gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung beim Preisvergleich Rechnung
zu tragen (act. 14, Rz. 6, vgl. auch act. 18, Rz. 7). In der erwähnten, am (...)
zuletzt aktualisierten Studie (act. 14, Beilage 2) wurde untersucht, bei wie vielen Teilnehmern
in einem Zeitraum von bis zu 30 Tagen nach der ersten Dosis unerwünschte Nebenwirkungen auftraten.
Die Ereignisse wurden folgendermassen unterteilt:
[Auflistung der verschiedenen Kategorien von Nebenwirkungen]
Dabei wurden [...] (C._______) resp. [...] (A._______) Teilnehmer analysiert, mit dem Ergebnis,
dass bei [...] Teilnehmern, die C._______ und bei [...] Teilnehmern, die A._______ eingenommen
hatten, unerwünschte medizinische Ereignisse (...) festgestellt wurden. Ereignisse, die beispielsweise
zum Tod führen, unmittelbar lebensbedrohlich sind, (...), wurden weder nach der Einnahme von
A._______ noch von C._______ festgestellt. Aus der Studie geht somit nicht hervor, ob unerwünschte
Ereignisse ausgewiesen wurden, die (...). Insgesamt ist die Studie vage. Da sie ausserdem über
einen kurzen Zeitraum mit wenig Teilnehmenden durchgeführt worden ist, sind für die Beurteilung
der Nebenwirkungen die aktuellen Fachinformationen der Swissmedic von A._______ (Stand [...] 2020)
und C._______ (Stand [...] 2020) heranzuziehen.
5.3.7 Ein
Vergleich der Nebenwirkungen basierend auf den Fachinformationen von A._______ und C._______ zeigt, dass
bei beiden Präparaten (...) sehr häufig auftreten. Häufig zeigen sich sowohl bei A._______
als auch bei C._______ (...); gelegentlich tritt (...) auf. Während bei A._______ ausserdem
häufig (...) vorkommen, sind diese Nebenwirkungen bei C._______ nur gelegentlich (...) zu
finden oder unbekannt (...); hingegen treten bei C._______ (...) auf, dies aber nur gelegentlich.
Bei A._______ zeigen sich ausserdem in nicht einschätzbarer Häufigkeit (...); diese werden
zusätzlich als Nebenwirkungen nach der Vermarktung gemeldet. Aus den Fachinformation geht somit
klar hervor, dass bei der Anwendung von A._______ - entgegen den Behauptungen der Beschwerdeführerin
- nicht weniger, sondern mehr und häufiger unerwünschte Nebenwirkungen als bei C._______
auftreten. Ein therapeutischer Mehrwert für A._______ lässt sich aufgrund seiner Nebenwirkungen
im Vergleich zu C._______ nicht erkennen.
5.3.8 Ebenfalls
zielen die Argumente der Beschwerdeführerin ins Leere, wenn sie geltend macht, dass entscheidend
sei, wie möglichst natürlich - oder in medizinischer Terminologie möglichst physiologisch
- [Angaben zur Wirkungsweise], was A._______ besser als
C._______ könne und deshalb wirksamer sei (act. 1, Rz. 43). Für die Wirksamkeit eines
Arzneimittels ist letztlich das Zusammenwirken der verschiedenen, sich teilweise unterstützenden
bzw. verstärkenden Wirksubstanzen entscheidend (Urteil 9C_792/2016 vom 27. November 2017, E. 6.3.3).
A._______, wie auch C._______, besteht aus B._______, (...) (https://www.pschyrembel.de[...]/,
aufgerufen am 15. November 2021). Somit beinhalten beide Produkte dieselben Wirksubstanzen (...).
Weshalb A._______ aufgrund seiner Galenik (...) natürlicher und deshalb therapeutisch bedeutender
sein soll als C._______, welches aus (...) besteht, wird von der Beschwerdeführerin nicht substanziiert
begründet; ihre Behauptung kann nicht nachvollzogen werden.
5.4 Schliesslich
vermag die Beschwerdeführerin auch mit ihrer Behauptung nicht durchdringen, dass keine direkten
Vergleichsstudien möglich seien und sich deshalb der Mehrwert von A._______ nicht direkt messen
liesse; ja selbst A._______ gegenüber A._______ nicht schlüssig hinsichtlich seiner Wirksamkeit
geprüft werden könne (act. 1, Rz. 35; act. 14, Rz. 13).
5.4.1 Aus
der wissenschaftlichen Studie K._______, auf deren Internetseite die Beschwerdeführerin selbst replikweise
verweist (s. E. 5.3.6), geht hervor, dass bereits im Jahr (...) ein direkter Vergleich
zwischen A._______ und C._______ durchgeführt worden ist. Bei der genannten Studie handelt es sich
um eine offene, multizentrische, d.h. an mehreren Einrichtungen parallel durchgeführte, randomisierte
Phase-IV-Cross-over-Studie mit zwei Behandlungsabschnitten zum Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit
von C._______ [...] mit A._______ [...] bei Teilnehmern ab (...) Jahren, die an [Angaben
zur Indikation] leiden. Die Studie besteht aus [Angaben zum Aufbau
der Studie]. Dabei nahmen [...] Studienteilnehmer zuerst C._______ und danach A._______ ein.
[...] Teilnehmern wurde zuerst A._______ verabreicht und im Anschluss C._______. Wie die Vorinstanz
es als möglich erachtet hat (BAG-act. 10, S. 4), wurde primär (...) mit [...]
Teilnehmenden untersucht. Als Ergebnis wurde festgehalten, dass eine Nicht-Unterlegenheit festgestellt
worden sei, wenn (...) überschritten worden sei ("..."). Die Masseinheit "..."
in Prozent betrug bei C._______ [...] und bei A._______ [...]. Des Weiteren wurden sekundäre
Untersuchungskriterien wie [Angaben zu weiteren Untersuchungskriterien]
untersucht (vgl. https://..., aufgerufen am 15. November 2021). Offensichtlich zeigten sich
in dieser Studie hinsichtlich des entscheidenden Hauptuntersuchungspunkts, nämlich des (...),
keine wesentlichen Unterschiede zwischen A._______ und C._______. Angesichts der vorliegenden offenen,
randomisierten Phase-IV-Crossover-Studie mit lediglich [...] Teilnehmern, ist zudem fraglich, ob
von einer genügend aussagekräftigen Studie gesprochen werden kann; denn zum einen müssen
entsprechende Studien von der Anlage, der Aktualität, dem Beobachtungszeitraum, der Anzahl und Auswahl
der Probanden sowie der Art der Durchführung und Auswertung her wissenschaftlichen Standards genügen
und entsprechend gesicherte Aussagen zur Wirksamkeit erlauben; zum anderen wurde höchstrichterlich
die Auffassung eines Experten bestätigt, wonach Fallzahlen von je nur hundert Patienten in Untergruppen
einer Doppelblindstudie zu klein seien, um statistisch genügend abgesicherte Angaben liefern zu
können (Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 E. 7.2.1 mit Hinweisen). Da mittels
dieser Studie ohnehin keine bedeutenden therapeutischen Vorteile von A._______ gegenüber C._______
aufgezeigt werden, erübrigt sich eine vertiefte Auseinandersetzung mit dieser Frage. Ungeachtet
dessen zeigt die Studie aber, dass ein direkter Vergleich zwischen C._______ und A._______ möglich
und bereits durchgeführt worden ist.
5.4.2 Ferner
wird auf Seite (...) der Studie H._______ (s. E. 5.3.3), welche die Beschwerdeführerin
zur Untermauerung dieser Behauptung einreicht, explizit angegeben, im Vergleich zu früher durchgeführten
Studien unterscheide sich die vorliegende Untersuchung in mehrfacher Hinsicht, nämlich, dass die
Behandlung parallel mit Placebos durchgeführt worden sei. Die "früheren Studien"
werden in den Referenzen [...] bis [...] aufgezählt; dabei handelt es sich um Vergleiche
von B._______präparaten, bspw. mit einer doppelblinden, randomisierten, multizentrischen Crossover-Studie
zum Nachweis der Gleichwertigkeit von B._______ [Angaben zur Galenik]
im Vergleich zu [...] (s. Referenz ...). Ferner verweist Referenz [...] auf die Studie L._______.
Danach wurde im Jahr 2002 A._______ (...) [Angaben zur Galenik]
mit A._______ (...) [Angaben zur Galenik] verglichen und festgestellt,
dass bei Kindern mit [Angaben zur Indikation] eine klare Präferenz
für A._______ (...) [Angaben zur Galenik] gegenüber
A._______ (...) [Angaben zur Galenik] feststehe, es allerdings
in der [Angaben zur Wirkungsweise] keinen Unterschied gegeben
habe. A._______ (...) sei leichter einzunehmen.
5.4.3 Nach
dem Gesagten sind - obwohl für die Beurteilung des therapeutischen Mehrwerts eines Arzneimittels
gegenüber einem anderen nicht unbedingt erforderlich (vgl. E. 5.2.4) - offensichtlich
direkte Vergleichsstudien sowohl zwischen C._______ und A._______, als auch zwischen A._______ in unterschiedlichen
Dosierungen durchgeführt worden und somit auch möglich. Ein allfälliger bedeutender therapeutischer
Fortschritt geht aus den Vergleichsstudien allerdings nicht hervor.
5.5 Zusammenfassend
lässt die Technologie von A._______ ([Angaben zur Galenik])
gegenüber derjenigen von C._______ ([Angaben zur Galenik])
gestützt auf die im Recht liegenden Unterlagen resp. Studien keinen erheblichen Zusatznutzen erkennen.
Auf einen hier vorausgesetzten Vorteil hinsichtlich der Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance
von A._______ gegenüber C._______ kann deshalb nicht geschlossen werden. Somit ist der rechtsgenügliche
Nachweis des geltend gemachten bedeutenden therapeutischen Fortschritts von A._______ gegenüber
C._______ nicht erbracht; ein Innovationszuschlag ist schon allein deshalb nicht zu berücksichtigen.
Der Frage, ob und in welcher Höhe ein solcher für das seit (...) in der SL aufgelistete
A._______ überhaupt in Frage käme, braucht bei dieser Rechtslage nicht weiter nachgegangen
zu werden.
5.6 Die
Beschwerdeführerin rügt ferner, die Vorinstanz habe bei der Preisfestsetzung von A._______
ihr Ermessen nicht pflichtgemäss ausgeübt und damit unrechtmässig gehandelt.
5.6.1 Sie
ist der Ansicht, dass die Vorinstanz nicht gemessen habe und daher auch nicht habe ermessen können.
Die Vorinstanz könne Kraft der Ermächtigung dem Unterschied zwischen A._______ und C._______
einen höheren oder weniger hohen Preisunterschied zumessen; sie habe ihr Ermessen lediglich schlüssig
zu begründen. Nicht zulässig sei, den sachlichen Unterschied von A._______ zu C._______ preislich
nicht zu würdigen. Die SL basiere auf der WZW-Evaluation jedes einzelnen Arzneimittels. Pauschalpreise
pro Arzneimittelsubstanzklasse oder pro Krankheit seien in der Schweiz nicht bekannt. Von entscheidender
Bedeutung sei zudem die Tatsache, dass C._______ auch nach der WZW-Überprüfung alle drei Jahre
im Jahr 2017 einen FAP von Fr. [...] und einen Publikumspreis von Fr. [...] aufweise
und demnach auch in den Jahren 2018, 2019 und 2020 teurer sei, als A._______ heute. A._______ würde
durch die hier angefochtene Verfügung nicht etwa gleich teuer oder teurer (weil besser) als C._______,
es werde zusätzlich günstiger. Das sei stossend und nicht mit den Vorgaben des KVG und der
einschlägigen Rechtsprechung in Einklang zu bringen. Es sei zudem nicht zu sehen, worauf die Vorinstanz
die offensichtliche Bevorzugung der Zulassungsinhaberin von C._______ gegenüber der Zulassungsinhaberin
von A._______ stütze (act. 1, Rz. 41, 47 f.; act. 18, Rz. 4 f.).
5.6.2 Entgegen
den Behauptungen der Beschwerdeführerin kommt der Behörde nur dann Ermessen zu, wenn eine Rechtsnorm
offen ist, wenn die Anordnung einer Massnahme nicht zwingend vorgeschrieben oder wenn ein Rechtssatz
einen Entscheidungsspielraum hinsichtlich der Wahl zwischen verschiedenen Massnahmen oder hinsichtlich
deren Ausgestaltung einräumt. Dann ist das Ermessen pflichtgemäss auszuüben, d.h. der
Entscheid hat rechtmässig und angemessen zu sein (vgl. BVGE 2015/2 E. 4.3.1 und BVGer B-3137/2012
vom 14. Januar 2013 E. 5.4; Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl.
2020, Rz. 396 ff.). Die Bestimmungen des KVV lassen hier keinen Entscheidungsspielraum zu, denn
es ist explizit geregelt, unter welchen Umständen einem therapeutischeren Fortschritt resp. Mehrwert
Rechnung zu tragen ist, sofern ein solcher überhaupt vorliegt (E. 5.1.3, E. 5.2.1 f.).
Demzufolge kann einem therapeutischen Fortschritt, der sich beispielsweise nicht nur in einer andersartigen
Darreichungsform zeigt, sondern der auch einen Zusatznutzen darstellt, weder im Rahmen eines Ermessens
der Vorinstanz noch anderswie Rechnung getragen werden, sondern allein basierend auf den Bestimmungen
der KVV.
5.6.3 Im
Übrigen wird die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels, wie hiervor aufgezeigt, aufgrund des APV
sowie des TQV beurteilt. Dabei ist im Rahmen des TQV zu überprüfen, ob ein Arzneimittel einen
bedeutenden therapeutischen Mehrwert bringt. Nachdem der APV und der TQV ermittelt worden sind, werden
diese Werte hälftig gewichtet (E. 4.8, E. 5.1.2 f.). Somit ist bei der Preisbildung nicht
nur der durchschnittliche Preis von C._______ und A._______ in der Schweiz entscheidend, sondern auch,
mit welchen Preisen A._______ und C._______ jeweils im Ausland vertrieben werden. Gerade die in Art. 65b
KVV verankerte Bestimmung garantiert die individuelle Preisgestaltung des zu überprüfenden
Arzneimittels und verhindert die Entstehung von Pauschalpreisen. Aufgrund der verordnungsrechtlichen
Bestimmungen, nämlich der Bestimmungen zum TQV und APV, rechtfertigen sich Preisunterschiede wie
die vorliegenden. Deshalb können Arzneimittel, welche sich weder bezüglich der Wirkstoffe,
Anwendungsmodalitäten, Dosierung noch des Wirkmechanismus unterscheiden, dennoch unterschiedliche
Preise aufweisen. Insgesamt hat die Vorinstanz den TQV gemäss den verordnungsrechtlichen Bestimmungen
durchgeführt; ihr kann deshalb kein unrechtmässiges Vorgehen vorgeworfen werden.
5.7 An
diesem Ergebnis vermögen auch die übrigen von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Rügen
nichts zu ändern.
5.7.1 So
erweist sich der Einwand als unbehelflich, die Vorinstanz habe das Sparsamkeitsgebot verletzt, nach welchem
der komparative Charakter der Wirtschaftlichkeit und das Kosten-Nutzenverhältnis des betreffenden
Arzneimittels im Vordergrund stehe und die Heilwirkung mit möglichst geringen Aufwand zu erreichen
sei (act. 1, Rz. 40). Gerade weil die Vorinstanz den TQV basierend auf die rechtlichen
Bestimmungen
durchgeführt und in der Folge den Preis von A._______ gesenkt hat, ist sie dem Sparsamkeitsgebot
nachgekommen. Soweit die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe die Begründungspflicht
verletzt (act. 1, Rz. 42), kann sie ebenfalls nicht gehört werden, denn die Vorinstanz
erläutert in ihrer Verfügung zunächst das Ziel der (...)-Therapie, macht dann Ausführungen
zur Zusammensetzung sowie dem Wirkmechanismus von A._______ und C._______ und begründet sodann ihren
Entscheid nachvollziehbar damit, dass sie unter Berücksichtigung der eingereichten Unterlagen für
A._______ im Vergleich zu C._______ einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt als nicht ausreichend
belegt sehe (BAG-act. 10, S. 10). Die Argumentation, dass sich der für A._______ geforderte
Innovationszuschlag von 25 % aufgrund der langjährigen Praxis des BAG begründen liesse,
weil ein Vergleich mit Arzneimitteln gegen (...) zeige, dass deren Preise innert [...] Jahren
um [...] % gestiegen seien, verfängt ebenso nicht (act. 1, Rz. 45). Überprüfungsgegenstand
des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist einzig, ob die Vorinstanz den Preis von A._______ im Rahmen
der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen entsprechend der rechtlichen Bestimmungen,
insbesondere mit Blick auf den Zweck der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen, unter Einhaltung
des Gebots der Wirtschaftlichkeit, ermittelt hat (vgl. E. 2, E. 4.9).
5.8 Nach
dem Gesagten hat die Vorinstanz den TQV unter Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen und verwaltungsrechtlichen
Grundsätze rechtmässig durchgeführt. Die angefochtene Verfügung ist nicht zu beanstanden
und die Beschwerde deshalb abzuweisen.
6.
Damit
bleibt über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigung zu befinden.
6.1 Dem
Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63
Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierigkeit
der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar
2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2])
hier auf Fr. 5'000.- festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezahlung der Verfahrenskosten
zu verwenden.
6.2 Der
Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen
(Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch
auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
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