Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das
Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen
gegeben sind und auf eine Beschwerde einzutreten ist.
1.1 Den angefochtenen
RRB 278/2013 vom 13. März 2013 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 46 Abs. 4
und Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse
der Kantonsregierungen nach Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht
Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde
zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG (SR 173.32) und Art. 53
Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG (SR 172.021). Vorbehalten
bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2
KVG.
1.3 Angefochten ist
der RRB 278/2013 vom 13. März 2013, mit welchem der Regierungsrat einerseits über die
Genehmigung vereinbarter Tarife entschied und andererseits Tarife hoheitlich festsetzte. Streitgegenstand
ist die Festsetzung des Basisfallwertes des KISPI gegenüber den von der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse
vertretenen Krankenversicherern.
1.4 Die Beschwerdeführerinnen
sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48
Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss
rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und
Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.5 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG;
zur Überprüfungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestsetzungsbeschlüssen
siehe BVGE 2014/3 E. 1.4 und 2014/36 E. 1.5).
2.
Am
1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember
2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung
vollzogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.1 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen
gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss Art. 43
Abs. 1 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen
Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur der Tarife zu achten.
2.3 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG).
2.4 Kommt zwischen
Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören
der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer und
Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden
Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie
nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
2.5 Unter dem Titel
"Tarifverträge mit Spitälern" bestimmt Art. 49 Abs. 1 KVG, dass die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen vereinbaren.
In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.6 Gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG wurde von den Tarifpartnern und den Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt,
die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig ist. Die Tarifstruktur
und deren Anpassungen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die
ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde
vom Bundesrat am 6. Juli 2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011:
Bundesrat genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG).
2.7 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.8 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.9 Gemäss Art. 49
Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.10 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlassen (in Kraft seit 1. August
2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46
Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf
höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken (Bst. b).
Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c
Abs. 3 KVV sind diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss
anzuwenden.
3.
Für
die Universitätsspitäler setzte die Vorinstanz höhere Basisfallwerte als für nicht-universitäre
Spitäler fest (USZ: CHF 11'300.-; KISPI: CHF 12'800.-). Zur Begründung der Tarifdifferenzierungen
gegenüber den nicht-universitären Spitälern wurden im Wesentlichen die besondere Stellung
der Universitätsspitäler in der medizinischen Versorgungskette und die noch unzureichende Abbildungsgenauigkeit
der SwissDRG-Tarifstruktur angeführt. Die Notwendigkeit, für Universitätsspitäler
höhere Basisfallwerte zu bestimmen, wird von keiner Partei bestritten und erscheint mit Blick auf
den Entwicklungsprozess der Tarifstruktur - zumindest in der aktuellen Situation - sachgerecht
(Urteil des BVGer C 2255/2013, C-3621/2013 vom 24. April 2015 E. 3.4).
4.
Umstritten
ist, ob die von der Vorinstanz vorgenommene Tarifdifferenzierung zwischen dem USZ und dem KISPI sachgerecht
ist.
4.1 Die Vorinstanz
führte im angefochtenen Beschluss aus, die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 (gültig für
das Jahr 2012) vermöge insbesondere im Bereich der Pädiatrie in Universitätsspitälern
noch nicht alle Kostendifferenzen zu anderen Spitälern abzubilden. Die universitären Kinderspitäler
beziehungsweise universitären Kinderkliniken würden systematisch höhere Kosten als die
übrigen Universitätsspitäler aufweisen. Eine Analyse zeige, dass die hochdefizitären
Fälle (Fälle mit einem Defizit von über CHF 30'000.- gemessen an der provisorischen Fallpauschale
von CHF 9'500.-) nicht gleichmässig auf die Spitäler verteilt seien. Sie konzentrierten sich
bei den Universitätsspitälern. Als Vergleichsgrösse diene dabei das Sockeldefizit, die
Umrechnung des Verlusts eines Spitals aus seinen hochdefizitären Fällen auf alle Fälle
dieses Spitals. Die Sockeldefizite des USZ und des Kinderspitals betrügen rund CHF 2'800.-
bzw. CHF 4'800.- und lägen signifikant über dem Durchschnittswert aller Zürcher Spitäler
von CHF 1'117.-. Da das KISPI mehr als das USZ und die Grundversorgungsspitäler von hochdefizitären
Fällen betroffen sei, rechtfertige sich eine separate Benchmarking-Kategorie für universitäre
Kinderspitäler respektive -Kliniken. In ihrer Vernehmlassung führt die Vorinstanz aus,
mindestens in den ersten Jahren nach der Einführung der Fallpauschalen seien Tarifdifferenzierungen
für universitäre Kinderspitäler und Kliniken notwendig.
In ihrer Beschwerde vom 22. April 2014 macht tarifsuisse
geltend, allenfalls notwendige Schweregradkorrekturen oder ergänzende Prozedurerfassungen müssten
über die Tarifstruktur erfolgen und dürften nicht durch überhöhte Basisfallwerte
korrigiert werden. Das KSIPI sei analog den übrigen Universitätsspitälern zu behandeln.
In ihren Eingaben vom 31. Mai 2013 und 31. Januar 2014
macht die Beschwerdegegnerin geltend, Kinder würden besondere, altersgerechte Pflege und Betreuung
beanspruchen, wobei zusätzliche Absprachen mit den Eltern und Angehörigen und oft aufwändigere
Prozeduren notwendig seien. Die Kindermedizin sei personalintensiver, erfordere besondere Infrastruktur
und zusätzlich teure Technik und Material. Universitäre Kinderspitäler würden ein
breites Behandlungsspektrum anbieten, wobei sich seltene Krankheiten mit geringen Fallzahlen häufen
würden. Die Besonderheiten der Kindermedizin führten bei universitären Kinderspitälern
systematisch zu strukturell höheren Kosten. Die Kostenunterschiede aufgrund des speziellen Versorgungsauftrags
als Universitätsspital (Endversorgerstellung) einerseits und der Besonderheiten der Kindermedizin
andererseits würden durch die Tarifstruktur SwissDRG 1.0 nicht angemessen abgebildet. Von der SwissDRG
AG seien daher Bestrebungen zur künftigen Verbesserung der Tarifstruktur im Bereich der Kindermedizin
eingeleitet worden. Eine Differenzierung der DRG nach Altersgruppen sei nur für vereinzelte Krankheitsbilder
erfolgt. Das signifikant höhere Sockeldefizit resultiere aus rund 500 hochdefizitären Fällen
und zeige, dass die DRG zumindest in der Anfangsphase die Leistungen der Kindermedizin nicht ausreichend
abbilden würden. Dies würde auch durch Erfahrungen aus dem Ausland bestätigt.
Im Bericht vom 16. September 2013 führte
die SwissDRG AG aus, aufgrund verschiedener Faktoren genüge die Tarifstruktur den Anforderungen
an ein differenziertes DRG-Entgeltsystem noch nicht vollständig. Insbesondere beim Vergleich von
Kindern und Erwachsenen sei Vorsicht geboten.
In ihrer Stellungnahme vom 4. November 2013 führte
die Preisüberwachung aus, die von der SwissDRG AG erwähnten besonderen Betreuungsmassnahmen
seien nicht datenbasiert. Betreuungsmassnahmen von Eltern und Angehörigen würden nicht zur
medizinischen Versorgung gehören und seien nicht durch die OKP zu tragen. Wenn sich die Behandlungskosten
von Kindern tatsächlich von denjenigen der Erwachsenen unterscheiden würden, müsste die
SwissDRG für Kinder separate DRG bilden. Ein tarifarischer Unterscheid zwischen dem KISPI und USZ
sei daher nicht gerechtfertigt.
Obwohl das BAG die Ansicht vertritt, die unterschiedliche Bewertung verschiedener
Leistungen sei grundsätzlich durch die Tarifstruktur vorgegeben, räumt es in seiner Stellungnahme
vom 13. Dezember 2013 ein, in der Einführungsphase sei die Tarifstruktur vermutlich noch
nicht ausreichend ausgereift, weshalb die Differenzierung der Baserates zu erwägen sei. Es läge
an den Spitälern, zu erklären und durch überprüfbare Fakten nachzuweisen, welche
Abbildungsungenauigkeiten bestünden, und dass Fälle behandelt würden, welche aufgrund
der Tarifstruktur nicht sachgerecht vergütet würden, wobei vom Spital defizitäre wie auch
profitable Fälle ausgewiesen werden müssten.
4.2 Betreuung und
Pflege von Kindern unterscheiden sich in verschiedener Hinsicht von denjenigen Erwachsener. Kinder sind
nicht selbständig und müssen deshalb besonders personalintensiv betreut und begleitet werden.
Eltern oder Angehörige müssen bei der Betreuung einbezogen werden. Bei vielen Untersuchungen
und Behandlungen müssen Kinder besonders vorbereitet, abgelenkt oder sediert werden (vgl. Desgrandchamps
et al., Schweizerische Ärztezeitung,
2014;95: 1/2, S. 15f.). Kinder denken, empfinden und interagieren mit ihrer Umwelt in
einer von Erwachsenen verschiedenen Art und Weise. Das kranke Kind ist auf eine Betreuung und Behandlung
angewiesen, die mit seinen spezifischen Bedürfnissen umzugehen weiss. Bei Kindern und Jugendlichen
spielt das psychosoziale Umfeld (Familie, Schule, Gleichaltrige) sowohl hinsichtlich der Diagnostik als
auch in der Behandlung eine zentrale Rolle (vgl. Jürg Unger-Köppel,
Kinder sind nicht kleine erwachsene Patienten, NZZ vom 15. Februar 2008). Die Europäische
Gesellschaft für Kinder im Spital (European Association for Children in Hospital; EACH) hat die
besonderen Bedürfnisse und Rechte der kranken Kinder vor, während und nach einem Krankenhausaufenthalt
in einer Charta festgehalten (EACH-Charta, < http://www.kindundspital.ch/charta/die-charta-deutsch >,
abgerufen am 11. Februar 2015). Gemäss der Charta ist für eine kindgerechte Hospitalisation
unter anderem zu beachten, dass Kinder in einer alters- und situationsgerechten Umgebung und nicht in
Erwachsenenstationen behandelt und untergebracht werden, dass die Pflege durch spezifisch geschultes
und sensibilisiertes Personal erfolgt, dass durch Kontinuität in der Pflege der Bezug zu spezifischen
Personen gewährleistet wird, dass besondere Massnahmen zur Vermeidung von körperlichem und
seelischem Stress ergriffen werden, dass Kinder altersgerecht informiert werden, sowie dass Eltern und
Angehörige einbezogen und unterstützt werden. Die kinderspezifische und kindgerechte Pflege
und Betreuung sowie aufwändige Prozeduren vor, während und nach dem Spitalaufenthalt führen
zweifellos zu einem erhöhten Aufwand. Es wurde festgestellt, dass die leistungsbereinigten Personalkosten
der Kinderkliniken um 20% höher sind als die leistungsbereinigten Personalkosten der Erwachsenenabteilungen
derselben Spitäler (SwissDRG AG, Auftrag technischer Ausschuss Kindermedizin SwissDRG 2011 [Beilage
6 zu BVGer C 2259/2013 act. 22]; vgl. auch Beilagen 7, 9 und 11 zu BVGer C 2259/2013 act.
22). Die Ausführungen der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin, wonach in der universitären
Kindermedizin systematisch höhere Kosten anfallen als in der universitären Erwachsenenmedizin,
erscheinen plausibel.
4.3 Die Preisüberwachung
macht geltend, die besonderen Betreuungsmassnahmen seien nicht Bestandteil der durch die OKP zu finanzierenden
medizinischen Versorgung sondern als gemeinwirtschaftliche Leistungen aus anderen Quellen zu finanzieren.
Die Beschwerdegegnerin macht demgegenüber geltend, auch diese Leistungen seien von der OKP zu tragen.
Spitalvorbereitung, familienorientierte Pflege, Bezugspflege,
Trauma-vermeidende Betreuung und viele andere Konzepte und Qualitätsinitiativen beeinflussen das
kurzfristige und das langfristige Behandlungsergebnis (vgl. Fabian Netty,
Vorstand des Schweizer Vereins Kind + Spital, Positionspapier zur Einführung der SwissDRG,
[Beilage 11 zu BVGer C 2259/2013 act. 22]; Jürg Unger-Köppel, a.a.O.).
Die personalintensivere kindergerechte Betreuung und Pflege ist keine Zusatzdienstleistung, sondern Teil
einer fachgerechten medizinischen Versorgung von Kindern. Als solche sind auch die damit verbundenen
Mehrkosten von der OKP zu tragen.
4.4 Die SwissDRG AG
führt aus, die Kostengewichte für einfachere Behandlungsfälle seien in der Tarifstruktur
SwissDRG 1.0 tendenziell zu hoch und für aufwändigere Behandlungen tendenziell zu niedrig
abgebildet (Kompressionseffekt). Das System der Tarifstruktur basiere wesentlich auf bestehenden Diagnosen-
und Prozedurencodes. Nicht kodierbare Erkrankungen und Behandlungen sowie weitere, z.B. sozioökonomische
Faktoren bei der Betreuung in der Kindermedizin seien daher nicht oder nur indirekt berücksichtigt.
Dazu zählten z.B. der Einbezug von Eltern und Angehörigen. Notwendige Begleitmassnahmen der
Kindermedizin seien jedoch in der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 nicht abgebildet, und in der Realität
vorliegende Aufwandunterschiede würden nicht erkannt. Im Rahmen der Entwicklung der Tarifstruktur
SwissDRG Version 1.0 sei systematisch geprüft worden, ob eine Differenzierung der DRG nach dem Alter
der Patientinnen und Patienten zur Varianzaufklärung der Fallkosten beitrage. Bei 309 von insgesamt
1052 DRG sei eine Differenzierung nach Alter (Kinder, junge Erwachsene, ältere Patientinnen und
Patienten) umgesetzt worden. Bei besonders seltenen Krankheiten habe aufgrund der geringen Fallzahlen
kein signifikanter Kostenunterschied nachgewiesen werden können. Mindestens in den ersten Jahren
nach Einführung der Fallpauschalen sei eine Preisdifferenzierung insbesondere für selbständige
Kinderspitäler sowie Spitäler mit überproportional hohen Anteilen an hochkomplexen Fällen,
Langliegerfällen oder schwerbehinderten Patienten nötig (vgl. Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013;
Medienmitteilungen der SwissDRG AG vom 11. Mai 2012 und vom 14. Dezember 2012; vgl. BVGE 2014/36 E. 22.4).
4.5 In seinem Grundsatzurteil
BVGE 2014/36 hat sich das Bundesverwaltungsgericht mit der Differenzierung der Basisfallwerte aufgrund
spitalspezifischer Gegebenheiten auseinandergesetzt.
-
Die Festsetzung unterschiedlicher Basisfallwerte einzig aus der Motivation, die Fehlallokation
der Vergütungen infolge mutmasslich fehlbewerteter DRGs zu korrigieren, bedeutet einen Eingriff
in die Tarifstruktur. Dazu fehlt sowohl der Kantonsregierung als auch dem Bundesverwaltungsgericht die
Zuständigkeit. Bei entsprechenden Mängeln ist primär die Tarifstruktur anzupassen. Die
Argumentation, ein Spital erbringe Leistungen, welche aufgrund fehlbewerteter Kostengewichte der Tarifstruktur
SwissDRG 1.0 nicht ausreichend vergütet würden, ist somit grundsätzlich nicht geeignet,
einen höheren Basisfallwert zu rechtfertigen (BVGE 2014/36 E 22.6).
-
Bei DRG mit einer breiten Streuung von Fällen (inhomogene DRG) verteilen sich profitable
Fälle und defizitäre Fälle derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler,
so dass einzelne Spitäler einen überproportionalen Anteil defizitärer Fälle und andere
einen überproportionalen Anteil profitabler Fälle versorgen (DRG-interne Fallverteilung). Bei
unterschiedlicher Verteilung aufwändiger Behandlungsfälle auf die einzelnen Leistungserbringer
resultiere eine Fehlallokation der Erlöse auf die Spitäler. Die Festlegung differenzierter
Basisfallwerte als Korrektiv dieses Effekts bildet keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur
(BVGE 2014/36 E 22.7).
4.6 Spezifischen Leistungen,
die im Zusammenhang mit der Behandlung von Kindern erforderlich sind, müssen im System von leistungsbezogenen
Fallpauschalen auch durch die Tarifstruktur abgebildet sein. Relevant sind dabei nicht nur die durch
bestehenden Diagnosen- und Prozedurencodes erfassbaren Leistungsunterschiede. Nach dieser Zielsetzung
hätte die Tarifstruktur alle medizinisch gerechtfertigten Leistungsunterschiede, insbesondere auch
die auf die Psyche ausgerichteten Faktoren (im Bericht der SwissDRG AG auch als sozioökonomische
Faktoren bezeichnet) zu berücksichtigen. Eine Differenzierung der Leistungsunterschiede über
die Basisfallwerte ist grundsätzlich systemwidrig. Zu unterscheiden ist hinsichtlich der Leistungen
der Kinder- und Erwachsenenmedizin (im Rahmen der Tarifstruktur) und nicht hinsichtlich des institutionellen
Rahmens, in welchem die Leistungen erbracht werden (im Rahmen der Basisfallwerte). Nur so kann eine Vergütungsgerechtigkeit
auch gegenüber Spitälern, welche nebst Erwachsenen auch Kinder behandeln, erreicht werden.
Die Vorinstanz macht geltend, die flächendeckende Entwicklung
eigener DRG für die Kindermedizin sei aufgrund der Fallzahlen und der Anzahl Spitäler nicht
realisierbar. Die Beurteilung, ob und wie die Besonderheiten der Kindermedizin in der Tarifstruktur berücksichtigt
werden können, obliegt jedoch der dafür zuständige Organisation. Die SwissDRG AG wird
entscheiden müssen, wie weit in Zukunft eine weitere Differenzierung der Kostengewichte erfolgen
soll, oder ob den begleitenden Massnahmen beispielsweise mit einem generellen kinderspezifischen prozentualen
Zuschlag auf den Kostengewichten Rechnung getragen werden könnte.
Solange die Tarifstruktur Mehrleistungen der Kindermedizin
ungenügend abbildet, kann eine Kompensation bei den Basisfallwerten erwogen werden. Der Umstand,
dass die mit besonderem Aufwand verbundene Pflege und Betreuung von Kindern nicht in der SwissDRG Version
1.0 abgebildet ist, betrifft nicht nur einzelne DRG, sondern die gesamte Kindermedizin. Es bedeutet daher
keinen systemfremden Eingriff in die Tarifstruktur, wenn kinderspezifischen Mehrleistungen spezialisierter
Spitäler oder spezialisierter Kliniken in der Einführungsphase der Fallpauschalen über
differenzierte Basisfallwerte abgegolten werden.
4.7 Zur Quantifizierung
der tarifarischen Auswirkungen von kinderspezifischen Mehrleistungen spezialisierter Spitäler oder
spezialisierter Kliniken sind keine datenbasierten Untersuchungen bekannt. Verschiedentlich wird auf
die um rund 20 - 30 % höheren Personalkosten der Kinderspitäler oder kliniken
hingewiesen (Beilage 6, 7, 9 und 11 zu BVGer C 2259/2013 act. 22). Die Vorinstanz hat die Kennzahlen
«Sockeldefizit aus hochdefizitären Fällen» (vgl. E. 4.1) der Spitäler verglichen
und festgestellt, dass für das USZ und das KISPI signifikante Abweichungen vom entsprechenden Durchschnittswert
aller Zürcher Spitäler bestehen. Während das Sockeldefizit des USZ rund CHF 1'700.- höher
ist als der Durchschnitt, ist das Sockeldefizit des KISPI rund 3'700.- höher als der Durchschnitt.
Damit sind Kostenunterschiede insbesondere auch im Verhältnis zum USZ signifikant. Sowohl die höheren
Personalkosten der Kinderspitäler und -kliniken als auch das höhere Sockeldefizit des KISPI
könnten zwar auch durch Ineffizienzen oder andere nicht tarifrelevante Faktoren (mit-)bedingt sein.
Es erscheint jedoch plausibel, dass die Kostenunterschiede, welche durch Mehrleistungen im Zusammenhang
mit Besonderheiten der Kindermedizin verursacht werden, wesentlich sind. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz,
tariflich zwischen dem USZ und dem KISPI zu differenzieren, ist daher vertretbar.
5.
Im
Folgenden ist zu prüfen, ob das separate Benchmarking der universitären Kinderspitäler
sachgerecht ist.
5.1 Aufgrund der systematischen
Differenzen zwischen Kinder- und Erwachsenenmedizin befürwortet die Vorinstanz - zumindest in der
Einführungsphase - ein Benchmarking der universitären Kinderspitäler und kliniken
in einer eigenen Kategorie. Das DRG-System erlaube zwar den Vergleich von Spitälern unterschiedlicher
Grösse. Separate Vergleichskategorien seien nur gerechtfertigt, wenn Leistungsunterschiede nachgewiesen
seien. Für Kinderspitäler seien solche Leistungsunterschiede nachgewiesen.
Tarifsuisse
macht in grundsätzlicher Hinsicht geltend, die Durchführung eines separaten Benchmarkings für
Universitätsspitäler sei systemwidrig und könne nur in der Einführungsphase toleriert
werden. Bezüglich des Kinderspitals verlangt tarifsuisse die Gleichbehandlung mit den übrigen
Universitätsspitälern.
Die Beschwerdegegnerin führt aus, die universitären
Kinderspitäler und kliniken seien nicht mit den Erwachsenenspitälern und Grundversorgerspitälern
vergleichbar. Ein separates Benchmarking sei zur Wahrung der Rechtsgleichheit
zwingend geboten.
Die GDK liess in ihren Empfehlungen offen, ob spezialisierte
Spitäler in einer eigenen Benchmarking-Gruppe verglichen werden sollten (GDK-Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung,
S. 8). Die SwissDRG AG erwägt das separate Benchmarking als Möglichkeit zur Kompensation von
Mängeln in der Abbildungsgenauigkeit der Tarifstruktur (BVGer-act. 12). Die Preisüberwachung
betrachtet das separate Benchmarking als systemwidrig, in der Einführungsphase aber tolerabel, wobei
bezüglich dem KISPI eine Gleichbehandlung mit den übrigen Universitätsspitälern gefordert
wird. Das BAG äussert sich nicht explizit zum separaten Benchmarking.
5.2
Das Bundesverwaltungsgericht hat sich in seiner Rechtsprechung mit dem Benchmarking in Kategorien
auseinandergesetzt:
-
Das revidierte Recht schreibt nicht mehr explizit vor, dass Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren
Spitälern durchgeführt werden können. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet
grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen
und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8 und Urteil C 2255/2013 E. 4.5).
-
Die Bildung von Benchmarking-Gruppen steht im Widerspruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst
breit abgestützten Betriebsvergleichs, da die für die spezielle Benchmarking-Gruppe vorselektierten
Spitäler nicht mit der Grundgesamtheit verglichen werden (BVGE 2014/36 E. 4.3, 6.6.1 und 6.6.2 sowie
Urteil C 2255/2013 E. 4.5).
-
Die Gruppenbildung ist problematisch, da weder wissenschaftliche Erkenntnisse noch ein Konsens
dazu bestehen, nach welchen Kriterien die Selektion erfolgen soll (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.6.4 und Urteil
C 2255/2013 E. 4.4).
Trotz dieser Bedenken hat das Bundesverwaltungsgericht in
seinem Entscheid vom 11. September 2014, welcher ebenfalls den vorliegend angefochtenen RRB
betrifft, festgehalten, in einer Einführungsphase könne der Entscheid einer Kantonsregierung,
für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich
abzustellen, geschützt werden (BVGE 2014/36 E. 6.6.6).
5.3 Da Leistungsdifferenzen
der Kindermedizin in der Tarifstruktur systematisch noch nicht ausreichend abgebildet sind, kann -
zumindest in der Einführungsphase - eine Differenzierung der Basisfallwerte gerechtfertigt
sein (vgl. E. 4.6). Ein separates Benchmarking ist dazu nicht zwingend notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8).
Der Vergleich zeigt, dass zwischen der Kostensituation der universitären Kindermedizin und derjenigen
der übrigen Universitätsspitäler signifikante systematische Unterschiede bestehen. Zur
Quantifizierung der Tarifdifferenzen darf nicht alleine auf die Höhe der Kostenunterschiede abgestellt
werden. Soweit datenbasierte Untersuchungen zu den spezifischen Mehrleistungen der spezialisierten Kinderspitäler
und kliniken fehlen, lässt sich zu deren Quantifizierung ein separiertes Benchmarking der
universitären Kinderspitäler und kliniken - trotz der unter E. 5.3 aufgeführten
Nachteile - sachlich rechtfertigen.
5.4 In der stationären
universitären Kindermedizin sind im Wesentlichen die folgenden zwei Organisationsformen erkennbar:
universitäre Spitäler, welche ausschliesslich auf Kindermedizin spezialisiert sind (Kinderspitäler;
KISPI und UKBB) einerseits und Universitätsspitäler, welche Kinder in einer spezialisierten
pädiatrischen Abteilungen behandeln (Kinderkliniken; pädiatrische Abteilungen des CHUV und
des Inselspitals) andererseits. Für das Benchmarking der Universitätsspitäler für
Erwachsene hat die Vorinstanz die Kosten derer Kinderkliniken ausgeschieden, währenddem das Benchmarking
der universitären Pädiatrie die Fallkosten der universitären Kinderspitäler (KISPI
und UKBB) und die separierten Fallkosten der in Universitätsspitäler eingebundenen Kinderkliniken
(CHUV und Inselspital) umfasst.
Im Vorverfahren machte das KISPI geltend, aufgrund der systematisch
höheren Fallkosten der universitären Kinderspitäler sei deren Vergleichbarkeit mit universitären
Kinderkliniken nicht gegeben; das KSIPI könne nur mit dem UKBB verglichen werden (Beilage 4 zu BVGer
C-2259/2013 act. 22 RZ 89 und 92). In Deutschland habe die Einführung der DRG Kinderspitäler
zur Aufgabe ihrer Selbständigkeit und Integration in Erwachsenenspitäler gezwungen (Fabian
Netty, Positionspapier des Vereins Kind und Spital zur Einführung der SwissDRG [Beilage 11
zu BVGer C 2259/2013 act. 22]). In ihrer Stellungnahme vom 4. November 2013 (BVGer C 2059/2013
act. 30) führt die Preisüberwachung aus, es zeige sich, dass die Fallkosten in Kinderkliniken
tiefer als in spezialisierten Kinderspitälern seien. Infolge zu geringer Fallzahlen und mangelnder
Synergien stelle der Betrieb separater Kinderspitäler keine effiziente Form dar. Es sei effizienter,
die Kindermedizin in bestehende Akutspitäler einzugliedern, so dass die Verwaltung und die Infrastruktur
des Gesamtspitals genutzt und von Synergien profitiert werden könne. Dazu führt die Vorinstanz
in ihrer Schlussstellungnahme vom 30. Januar 2014 (BVGer C 2259/2013 act. 41) aus, Kinderkliniken
seien nicht effizienter als separate Kinderspitäler.
Das Benchmarking der universitären Kinderkliniken und
spitäler im angefochtenen Beschluss zeigt, dass in den Kinderspitälern (KISPI und UKBB)
wesentlich höhere Fallkosten anfallen als in eingebundenen Kinderkliniken (CHUV und Inselspital).
Das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking in einer sehr kleinen Gruppe von spezialisierten Spitälern
ist nur beschränkt tauglich, um zwischen Ineffizienzen und strukturbedingten Mehrkosten differenzieren
zu können. Ob die Kostenunterschiede zwischen Kinderspitälern und Kinderkliniken auf Ineffizienz
oder auf andere Umstände zurückzuführen sind, lässt sich aufgrund der vorliegenden
Akten nicht abschliessend beurteilen. Ein gesondertes Benchmarking kann aber nicht ausschliesslich mit
höheren Kosten begründet werden. Dies stünde im Widerspruch zur Zielsetzung des Preisfindungsmechanismus
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG. Systematische Leistungsunterschiede zwischen universitären Kinderspitälern
einerseits und universitären Kinderkliniken andererseits, welche eine weitere Tarifdifferenzierung
und eine weiteren Unterteilung der Benchmarking-Kategorie rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich.
5.5 Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass das separate Benchmarking der universitären Kinderspitäler und
-kliniken in der Einführungsphase des SwissDRG-Systems eine tolerierbare Methode ist. Das Benchmarking
in einer eigenen Kategorie ist jedoch nicht unerlässlich zur Festlegung differenzierter Basisfallwerte
für Spitäler aufgrund derer speziellen Situation. Eine weitere Unterteilung des Benchmarkings
der universitären Pädiatrie wäre hingegen nicht sachgerecht.
6.
Umstritten
ist, welcher Massstab angelegt werden soll zur Bestimmung der Effizienz beziehungsweise des Referenzwertes,
an welchem sich die Spitaltarife orientieren sollen (vgl. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG; Effizienzmassstab).
6.1
Beim Benchmarking der nicht-universitären Spitäler hat die Vorinstanz als
Benchmark das 40. Perzentil gewählt. Im Benchmarking der Universitätsspitäler und der
universitären Kinderspitäler und kliniken stellte die Vorinstanz demgegenüber jeweils
auf die Fallkosten des zweitgünstigsten Spitals ab. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund
der kleinen Vergleichsgruppe sei das 40. Perzentil statistisch nicht geeignet. Mit der Wahl des
zweitgünstigsten Spitals werde ein Spital mit leicht unterdurchschnittliche Fallkosten zum Referenzspital.
6.2 In ihrer Beschwerde
macht tarifsuisse geltend, beim Benchmarking sei auf nachgewiesene Bestleistungen und damit auf die schweregradbereinigten
Fallkosten des günstigsten und nicht des zweitgünstigsten Spitals abzustellen.
6.3 Das KISPI beantragt,
das dem Benchmarking zugrunde zu legende Effizienzmass sei aufgrund einer Interessenabwägung zu
bestimmen, und den Kantonsregierungen stehe dabei ein Ermessensspielraum zu. Gerade in der Einführungsphase
sei der Festsetzungsbehörde zuzugestehen, dass sie die neue Spitalfinanzierung mit Augenmass einführe.
Mit dem Abstellen auf die Fallkosten des zweitgünstigsten Spitals wende sie bereits einen sehr strengen
Effizienzmassstab an. Das CHUV als Benchmarkspital decke die Leistungen zwischen dem 23.6 und dem 46.7
Perzentil ab; der gewählte Effizienzmassstab sei damit strenger als bei den nicht-universitären
Spitälern. Die Vorinstanz habe damit weder unrechtmässig noch unangemessen gehandelt.
6.4 Die Preisüberwachung
definierte den «nationalen Benchmark» (Referenzwert) für die Universitätsspitäler
inklusive universitäre Kinderspitäler und kliniken ausgehend vom benchmarking-relevanten
Basiswert des günstigsten Universitätsspitals (Inselspital), unter Berücksichtigung einer
Toleranzmarge von 2%. Im Vergleich zur Vorinstanz wendet sie damit für das KISPI einen erheblich
strengeren Massstab an. Das BAG äussert sich nicht direkt zum Effizienzmassstab beim Benchmarking
der Universitätsspitäler, erachtet das 40. Perzentil im Zusammenhang mit dem Benchmarking
der nicht-universitären Spitäler jedoch als zu wenig streng.
6.5 Bei der Bestimmung
des Effizienzmassstabes hat sich die Vorinstanz an den Zielsetzungen des KVG orientiert. Dabei wurden
insbesondere die Kosteneindämmung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Erhalt
einer qualitativ hochstehenden Versorgungssicherheit thematisiert. Gestützt auf ihre Erfahrungen
aus früheren Jahren hat die Vorinstanz für das Benchmarking der nicht-universitären Spitäler
als Benchmark das 40. Perzentil gewählt.
Im Zusammenhang mit der Prüfung des Effizienzmassstabs der nicht-universitären Spitäler
des Kantons Zürich hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass die Vorinstanz dabei den
ihr in der Einführungsphase zugestandenen erheblichen Ermessensspielraum (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.1.4)
weder unter- noch überschritten habe (BVGE
2014/36 E. 10.3). Bei einer Vergleichsgruppe von lediglich vier universitären Kinderspitälern
und kliniken erscheint das ersatzweise Abstellen auf das zweitgünstigste Spital
in diesem Kontext vertretbar. Eine Unter- oder Überschreitung des der Kantonsregierung zugestandenen
erheblichen Ermessensspielraums ist auch dadurch nicht erfolgt.
7.
Wenn
das separate Benchmarking einer Gruppe von spezialisierten Spitälern - in der Einführungsphase
- grundsätzlich zuzulassen ist, muss es aus verschiedenen Gründen erhöhten Anforderungen
genügen (Urteil C 2255/2013 E. 12.2).
-
Bei einer kleinen Vergleichsgruppe ist die möglichst realitätsnahe Bestimmung der relevanten
Kosten besonders zentral (BVGE 2014/36 E. 6.2).
-
Bei einem separierten Benchmarking der Universitätsspitäler
oder anderer
spezialisierter Spitäler fehlt die zahlenmässige und datenbasierte Erklärung für
die erheblichen Unterschiede zwischen den in verschiedenen Kategorien ermittelten Fallkosten (BVGE 2014/36
E. 5.4).
-
Namentlich in Universitätsspitälern (inkl. der universitären Kinderspitäler
und kliniken) sind die Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen erheblich, und deren realitätsnahe
Ausscheidung hat bei der Tarifbestimmung besonders grosse Bedeutung (Urteil C 2255/2013 E. 12.2).
-
Da die Kosten der Forschung und universitären Lehre bisher vorwiegend pauschal ausgeschieden
wurden, sind die Erfahrungen zu ihrer konkreten Bestimmung und zur Grössenordnung gering, was eine
besonders sorgfältige Ermittlung erfordert (Urteil C 2255/2013 E. 12.2).
Wenn Universitätsspitäler oder universitäre
Kinderspitäler losgelöst von Spitälern ohne besonderen Lehr- und Forschungsauftrag
separat verglichen werden sollen, ist eine besonders sorgfältige und gesetzmässige
Ermittlung der Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen unumgänglich. Dies gebietet auch
eine besonders sorgfältige Prüfung durch die Festsetzungs- oder Genehmigungsbehörde. Für
das Benchmarking hat die Behörde die Kostendaten daher genau zu prüfen und sicherzustellen,
dass die Datenqualität bei allen Vergleichsspitälern den hohen Anforderungen genügt (Urteil
C 2255/2013 E. 12.2).
8.
Zu
prüfen ist in der Folge, ob die benchmarking-relevanten Betriebskosten und die daraus abgeleiteten
benchmarking-relevanten Basiswerte der von der Vorinstanz verglichenen Kinderspitäler und -kliniken
sachgerecht ermittelt wurden. In seinem Urteil BVGE 2014/36 hat sich das Bundesverwaltungsgericht mit
verschiedenen Rügen im Zusammenhang mit der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten
im angefochtenen RRB befasst. Dabei wurden diverse Rügen beurteilt, welche auch hinsichtlich der
Tarifermittlung für das USZ vorgetragen werden, namentlich auch zu folgenden Themen:
-
Unzulässigkeit von Intransparenzabzügen bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten (BVGE 2014/36 E. 6.4 und E. 14.2, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 9.2.2);
-
Anwendbarkeit der Kostenrechnung nach dem Handbuch REKOLE®
und des Tarifherleitungsmodells ITAR_K (BVGE 2014/36 E. 13.2, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 3.4.3);
-
Beschränkung der Fallkostenermittlung im Kanton Zürich auf innerkantonale OKP-Patientinnen
und Patienten (BVGE 2014/36 E. 15.1);
-
Ermittlung und Ausscheidung der Kosten von für Patienten erbrachte nicht OKP-Leistungen (Telefon,
Coiffeur, Bezüge aus dem Restaurant/Cafeteria, etc.; Kontengruppe 65; BVGE 2014/36 E 15.2);
-
Bemessung der kalkulatorischen Zinsen auf dem Umlaufvermögen (BVGE 2014/36 E. 15.3);
-
Bewertung der Restbuchwerte und der Rückzahlungsverpflichtungen von durch die öffentliche
Hand vorfinanzierten Anlagegütern (BVGE 2014/36 E. 15.4);
-
Ausscheidung von Kosten, welche im Zusammenhang mit Behandlungen, welche nicht durch DRG-Fallpauschalen
vergütet werden, anfallen (unbewertete Fälle und Sonderentgelte; BVGE 2014/36 E. 15.5);
-
Ausscheidung von Mehrkosten, welche bei der Behandlung von zusatzversicherten Patientinnen und
Patienten entstehen (BVGE 2014/36 E. 15.6);
-
Ausscheidung von Kosten verschiedener gemeinwirtschaftlicher Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs.
3 KVG (BVGE 2014/36 E. 16.3; zu den Kosten der Forschung und universitären Lehre vgl. aber unten
E. 9);
-
keine Ausscheidung der Kosten der Notfallbehandlungen (BVGE 2014/36 E. 21.3).
Nach
einer Auseinandersetzung mit diesen Rügen und unter Berücksichtigung der Gesamtsituation in
der Einführungsphase des neuen Rechts hat das Bundesverwaltungsgericht die von der Vorinstanz vorgenommene
Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten der nicht-universitären Spitäler nicht
grundsätzlich beanstandet (BVGE 2014/36 E. 17).
Unter den oben aufgeführten Aspekten ist auch die Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten
der Kinderspitäler nicht zu beanstanden. Hingegen bedarf die Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre einer besonderen Prüfung.
9.
9.1 Nach Art. 49 Abs.
3 Bst. b KVG dürfen die Fallpauschalen keine Kostenanteile für Forschung und universitären
Lehre enthalten. Die Kosten dieser Leistungen sind daher bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten auszuscheiden. Die Spitäler sind verpflichtet, die Kosten der OKP-pflichtigen Leistungen
transparent auszuweisen. Dies ist nur möglich, wenn auch die Kosten für nicht OKP-pflichtige
Leistungen transparent ausgeschieden werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Zur Ausscheidung der Kosten für
gemeinwirtschaftliche Leistungen sind die tatsächlichen Kosten der Forschung und universitären
Lehre möglichst realitätsnahe zu ermitteln oder datenbasiert abzuschätzen. Den Spitälern
steht es nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universitäre Lehre ausscheiden wollen
oder einen normativen Abzug bevorzugen (BVGE 2014/3 E. 6.4.4). Nicht relevant für die Ausscheidung
dieser Kostenanteile ist die Höhe der unter diesem Titel empfangenen Leistungsvergütung, welche
die Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten (Urteil BVGE 2014/36 E 16.1.6).
9.2 Universitäre
Kinderspitäler unterscheiden sich von Allgemeinspitälern und Erwachsenenspitälern im Wesentlichen
durch ihren Forschungs- und Lehrauftrag, durch Besonderheiten der Kindermedizin sowie aufgrund ihrer
Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette. Währenddem der besondere Versorgungsauftrag
(Endversorgerstellung) und die Besonderheiten der Kindermedizin unter Umständen höhere Tarife
rechtfertigen können, dürfen die erheblichen Kosten der Forschung und universitären Lehre
nicht in die Tarife einfliessen. Wenn dem KISPI - mit dem Ziel, die durch die Endversorgerstellung
oder Besonderheiten der Kindermedizin bedingten Mehrkosten zu ermitteln - ein Benchmarking in einer
eigenen Kategorie zugestanden wird, muss die Abgrenzung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre besonders hohen Anforderungen standhalten. Nur wenn diese Kosten gesetzeskonform, realitätsnahe,
und vollständig ausgeschieden wurden, kann das separierte Benchmarking tauglich sein, Tarifdifferenzierungen
gegenüber Grundversorgerspitälern zu rechtfertigen.
10.
In
der Folge ist zu prüfen, ob die Kosten der Forschung und universitären Lehre sachgerecht ermittelt
und bundesrechtskonform ausgeschieden wurden.
10.1 Im angefochtenen
Beschluss führt die Vorinstanz aus, die Kosten- und Leistungsdaten der universitären Kinderspitäler
respektive kliniken lägen detailliert und transparent im Format ITAR-K vor und seien nach
einheitlichem Standard REKOLE® erhoben worden. Sie seien für das Benchmarking geeignet. Sämtliche
Universitätsspitäler hätten eine Kostenträgerrechnung eingeführt, was die datenbasierte
Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre ermögliche. Zur Ermittlung der
benchmarking-relevanten Kosten könne auf die in den Rechnungen der Spitäler ausgewiesenen Kosten
abgestellt werden. In ihrer Vernehmlassung
führt die Vorinstanz aus, das KISPI habe die Kostenrechnung eingeführt. Diese sei von
der GD in einem aufwändigen Verfahren geprüft worden. Weder die Preisüberwachung
noch die tarifsuisse hätten im Verwaltungsverfahren diese Daten bestritten. Es würden keine
Anhaltspunkte bestehen, dass die Daten falsch seien.
Tarifsuisse macht geltend, das KISPI könne keine effektiven
leistungsbasierten Daten für Forschung, universitäre Lehre und andere gemeinwirtschaftliche
Leistungen präsentieren. Die Empfehlungen des BFS seien nicht umgesetzt worden. Die Vorinstanz habe
in rechtswidriger Weise nicht festgestellt, welche Leistungen unter dem Titel Forschung und universitäre
Lehre erbracht, und welche Kosten dadurch verursacht worden seien.
Die Beschwerdegegnerin führt in ihrer Vernehmlassung aus, die Kosten
der Forschung und universitären Lehre des KISPI seien vollständig erhoben worden. Sie habe
die entsprechenden Personalkosten auf der Grundlage einer im Jahr 2009 durchgeführten Tätigkeitsanalyse
ermittelt. Die Raumkosten habe sie aufgrund einer Analyse der für die Forschung und universitäre
Lehre benötigten Fläche ausgeschieden. Soweit möglich habe sie weitere Kosten direkt dem
Bereich Forschung und universitäre Lehre zugewiesen. Auch ein Anteil der indirekten Kosten sei dem
Bereich Lehre und Forschung zugewiesen worden. Da die Erträge für Forschung und universitäre
Lehre von der Gesundheitsdirektion kostenbasiert festgelegt würden, bildeten diese die effektiven
Kosten ab. Die Kostenausscheidung sei bereits im Vorverfahren ausführlich dargestellt und belegt,
aber nie bemängelt worden. Bei den Anforderungen an die Datenqualität und die Transparenz müsse
die Verhältnismässigkeit gewahrt werden.
Die Preisüberwachung führt in ihrer Stellungnahme aus, die Empfehlungen
des BFS zur Berechnung der Kosten der Forschung und universitären Lehre würden nicht mit den
Definitionen gemäss der VKL arbeiten, und sowohl die Beschwerdegegnerin als auch die Vorinstanz
hätten diese Kosten nicht VKL-konform erhoben.
Das BAG weist in seiner Stellungnahme darauf hin, dass die Ausscheidung
der Kosten der Forschung und universitären Lehre aufgrund tatsächlicher Ermittlungen grundsätzlich
möglich und anzustreben sei. Zu den entsprechenden Kosten des KISPI äussert sich das BAG jedoch
nicht explizit.
10.2 Der angefochtene
Beschluss selbst enthält keine Angaben zur Höhe der für Forschung und universitäre
Lehre ausgeschiedenen Kosten. Das Berechnungsformular der GD zur Herleitung der engeren Betriebskosten
und der CMI-bereinigten Fallkosten für den stationären Bereich des KISPI (Beilage 2 zum angefochtenen
Beschluss; im Folgenden: GD-Fallkosten-Herleitung) zeigt, dass für den gesamten DRG-Bereich Erträge
im Zusammenhang mit der Lehre und Forschung in der Höhe von CHF 15'967'104.- ausgeschieden wurden.
Welche Kosten der Forschung und universitären Lehre ausgeschieden
wurden, ist jedoch auch aus diesem Anhang zum angefochtenen Beschluss nicht ersichtlich. Gemäss
Kostenträgerausweis nach REKOLE®
und Formular ITAR-K des KISPI 2012 (Beilage 4 zur Eingabe des KISPI vom 15. März 2012
im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer C 2259/2013 act. 22]) wurde auf dem Kostenträger «Forschung
+ Lehre» nach der internen Leistungsverrechnung ein Betrag von CHF 15'805'518.- (gemessen an
den Gesamtkosten des KISPI 8.49%) ausgeschieden.
10.3 Zur Bestimmung
der Tarife sind die Kosten der Forschung und universitären Lehre entsprechend den spezifischen Vorschriften
von Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG und Art. 7 VKL auszuscheiden. Die Bestimmung des Betrages zur Finanzierung
der Lehre und Forschung durch die Kantone oder andere Stellen hat demgegenüber nicht zwingend nach
den gleichen Regeln zu erfolgen. Die unter dem Titel «Lehre + Forschung» empfangenen Leistungsvergütungen
der Kantone oder anderer Stellen sind daher nicht massgebend für die Ausscheidung der Kostenanteile
im Zusammenhang mit der Tarifbestimmung (vgl. E. 9 und BVGE 2014/36 E 16.1.6), selbst wenn
sie aufgrund effektiver Kostendaten festgelegt wurden.
10.4
Die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre erfolgte nach Angaben der
Beschwerdegegnerin aufgrund einer direkten Zuweisung auf die entsprechenden Kostenträger (Sachaufwand,
allgemeiner Betriebsaufwand), aufgrund des Raumbedarfs (Anlagenutzung), aufgrund einer Aufschlüsselung
der Tätigkeiten (Personalkosten) oder aufgrund eines Prozentsatzes (Overhead-Kosten). Gemäss
dem Dokument «Lehre und Forschung 2010» (Beilage 9 zur
Eingabe des KISPI vom 15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer C 2259/2013
act. 22]) betragen die Personalkosten CHF 12'811'024.- (Besoldungen: CHF 10'544'467.-, Sozialleistungen:
1'982'120.-, Personalnebenkosten: 284'437.-) von insgesamt CHF 16'776'438.- (Kosten der Lehre und
Forschung inkl. Rehabilitation). Die sachgerechte Ausscheidung der Personalkosten für Forschung
und universitäre Lehre fällt daher besonders ins Gewicht.
10.5 Zu prüfen
ist, ob die Kosten der Forschung und universitären Lehre entsprechend den Vorschriften der VKL (Art.
7 VKL) abgegrenzt wurden, wobei den Personalkosten besondere Bedeutung zuzumessen ist.
10.5.1 Als Kosten
für die universitäre Lehre im Sinne von Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG gelten laut
Art. 7 Abs. 1 VKL die Aufwendungen für die theoretische und praktische Ausbildung der
Studierenden eines im Medizinalberufegesetz vom 23. Juni 2006 (MedBG, SR 811.11) geregelten Medizinalberufes
bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms (Bst. a) und die Weiterbildung der Studierenden
nach Bst. a bis zur Erlangung des eidgenössischen Weiterbildungstitels (Bst. b). Dazu
gehören auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte Lehrtätigkeiten
verursacht werden (Abs. 3). Die Rechtsprechung geht von einem weiten Begriff der Lehre und Forschung
aus. Ein Abzug für Lehre ist immer vorzunehmen, wenn Angestellte gemäss Pflichtenheft zumindest
während eines Teils ihrer Arbeitszeit als Ausbildnerin oder Ausbildner tätig sind (BVGE 2014/3
E. 6.1.4, 2014/36 E. 16.1.2 und BVGE 2012/18 E. 11.2). Nach der Rechtsprechung sind nur die
Kosten für erteilte universitäre Weiterbildung als gemeinwirtschaftliche
Leistungen auszuscheiden (BVGE 2014/3 E. 6.6.3 und 2014/36 E. 16.1.2). Demgegenüber verursacht
der Aufwand der Personen, welche weitergebildet werden (empfangene Lehre) keine zusätzlich auszuweisenden
Kosten, da davon auszugehen ist, dass er bereits mit der leistungsentsprechenden Entlohnung kompensiert
ist (BVGE 2014/36 E. 16.1.2). Auszuscheiden sind auch Mehrkosten, welche bei gemischten Tätigkeiten
durch die universitäre Aus- und Weiterbildung anfallen (Kuppelproduktion; vgl. BVGE 2014/36
E. 16.2.3). Die von Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG erfasste universitäre Lehre umfasst nach Art. 7 Abs.
1 VKL nicht nur die Aus- und Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten, sondern auch diejenige
anderer universitärer Medizinalberufe (z.B. Chiropraktorinnen und Chiropraktoren und die Spitalpharmazie).
10.5.2
Die Kosten für die Forschung umfassen die Aufwendungen für systematische schöpferische
Arbeiten und experimentelle Entwicklung zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren Verwendung
mit dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Darunter fallen Projekte, die zur Gewinnung
wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie zur Verbesserung der Prävention, der Diagnostik und Behandlung
von Krankheiten ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 VKL). Als Kosten für die Forschung gelten
auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte Forschungstätigkeiten
verursacht werden (Art. 7 Abs. 3 VKL). Zu
diesen Kosten gehören somit sämtliche Kosten, welche beim Spital durch Forschung seiner Mitarbeiter
entstehen. Nach dem Wortlaut von Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG sind im Bereich der Forschung sowohl die Kosten
der universitären wie auch der nicht-universitären Aktivitäten auszuscheiden (vgl. BVGE 2014/36
E. 16.1.3; 2014/3 E. 6.1.2).
10.5.3
Aus dem Dokument «Lehre und Forschung 2010» ist ersichtlich welche Gesamtbeträge
für Besoldungen, Sozialleistungen und Personalnebenkosten dem Kostenträger «Lehre und
Forschung» zugewiesen wurden. Detaillierte Angaben dazu, welche Kosten welcher Tätigkeiten
in diesen Kostenträger überführt wurden, lassen sich diesem Dokument nicht entnehmen.
Insbesondere fehlen Informationen zu folgenden Aspekten:
-
Definition, Abgrenzung und Zuordnung
der Tätigkeitsbereiche,
-
Kosten der jeweiligen Tätigkeitsbereiche
(Forschung, Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung),
-
Zuordnungspraxis bezüglich erteilter
und erhaltener Lehre,
-
Umgang mit Tätigkeiten, welche
nicht einfach einem Bereich zugeordnet werden können (gemischte Tätigkeiten, Kuppelproduktion),
-
Einbezug der Kosten der Aus- und Weiterbildung
in nicht-ärztlichen universitären Medizinalberufen.
Auch aus den weiteren
Akten ist die Herleitung der dem Kostenträger «Lehre und Forschung» zugewiesenen Personalkosten
nicht ersichtlich. Aufgrund der vorhandenen Akten kann daher nicht abschliessend beurteilt werden, welche
Kosten dem Kostenträger «Lehre und Forschung» zugewiesen wurden und welche nicht.
10.5.4 Nach Angabe
der Beschwerdegegnerin basiert die Ausscheidung der Personalkosten auf einer Tätigkeitsanalyse.
Mit der im Jahr 2009 für alle Mitarbeiter in den Abteilungen des KISPI individuell durchgeführten
Analyse seien Daten über die Forschungs- und Lehrtätigkeiten gewonnen worden. Diese Daten seien
in der Personaldatenbank hinterlegt und würden die Grundlage zur Aufschlüsselung des Lohnaufwandes
und des Sozialversicherungsaufwandes auf die verschiedenen Kostenträger bilden. Die Ergebnisse der
Tätigkeitsanalyse sind in den Akten nicht enthalten. Angaben zur angewendeten Methode fehlen fast
vollständig. Lediglich die folgenden Dokumente enthalten Hinweise zur Methode der Tätigkeitsanalyse:
-
«Wegleitung für die Zuteilung
der persönlichen Arbeitszeit in Versorgung bzw. Forschung und Lehre» vom 23. April 2010
(Beilage 2 zur Eingabe des KISPI vom
15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer C 2259/2013 act. 22]);
-
«Anteil Beschäftigung Forschung
und Lehre UZH» (Beilage 2 zur Eingabe
des KISPI vom 15. März 2012 im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer C 2259/2013 act.
22]):
In
der Wegleitung für die Zuteilung der persönlichen Arbeitszeit werden die vier Tätigkeitsbereiche
medizinische Versorgung, Forschung generell, Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung unterschieden
und beschrieben. Bei der Aus-, Weiter- und Fortbildung erfolgt je eine Unterteilung in die Kategorien
erhaltene und erteilte Lehre. Für die so definierten Tätigkeitsbereiche wird bestimmt, ob sie
der Kostenstelle «Versorgung» einerseits oder «Forschung und Lehre» andererseits
zuzuteilen sind. Verschiedene Tätigkeiten, deren Kosten nach Art. 7 VKL der Forschung und
universitären Lehre zuzuteilen wären, sind gemäss dieser Wegleitung der Versorgung zuzuteilen.
Dazu gehören die Betreuung und Anleitung von Unterassistenten während der Anstellung am Kinderspital
(erteilte praktische Ausbildung), die Weiterbildung und Supervision von Assistenzärzten (erteilte
praktische und theoretische Weiterbildung) und die nicht-universitäre Forschung.
Im
Dokument «Anteil Beschäftigung Forschung und Lehre UZH» wird für eine Auswahl von
neun Beschäftigten die Zuweisung von Tätigkeitsanteilen auf die Kostenstellen «Lehre und
Forschung» aufgezeigt. Sämtliche Beispiele zeigen, dass die erteilte Aus- und Weiterbildung
nicht dieser Kostenstelle zugewiesen wurde.
10.5.5
Zur Bestimmung der indirekten Kosten für Lehre und Forschung verwendet die Beschwerdegegnerin
einen Prozentsatz von 13.14 % der Personalkosten. Die Höhe des Prozentsatzes wurde im Rahmen
des Allokationsmodells der medizinischen Fakultät der Universität Zürich vom 30. Juli 2010
(Beilage 8 zur Eingabe des KISPI vom 15. März 2012
im Vorverfahren [Beilage 3 zu BVGer C 2259/2013 act. 22]) bestimmt. Das Allokationsmodell dient
nach dessen Zielsetzung als Basis für die leistungsabhängige Abgeltungsregelung zwischen Universität
und universitären Spitälern. Die Weiterbildung, die Fortbildung, die im Namen der Universität
erbrachten Dienstleistungen und die Krankenversorgung wurden vom Allokationsmodell ausdrücklich
ausgenommen. Die im Rahmen des Allokationsmodelles ermittelten Kostenanteile decken sich nicht mit den
Kosten, welche gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art.7 VKL zur Bestimmung der Tarife auszuscheiden
sind. Ob die Bestimmung der indirekten Kosten den Vorgaben der VKL entspricht, lässt sich somit
nicht beurteilen.
10.5.6
Die vorliegenden Verfahrensakten enthalten keine Unterlagen, die ausreichend transparent
und nachvollziehbar zeigen, wie das KISPI die Kosten der Forschung und universitären Lehre ermittelt,
bestimmt und ausgeschieden hat. Insbesondere ist nicht ersichtlich, wie die Tätigkeitsanalyse durchgeführt
wurde, welche Ergebnisse dabei resultierten, wie die konkrete Abgrenzung der Tätigkeiten der medizinischer
Versorgung einerseits und der Forschung und universitären Lehre andererseits erfolgte und wie sich
die ausgeschiedenen Kosten der Forschung und universitären Lehre konkret zusammensetzen. Es
bestehen verschiedene Hinweise darauf, dass die Tätigkeitsanteile und die indirekten Kosten nicht
entsprechend den Vorgaben der VKL ermittelt wurden. Weder der Kostenträgerausweis nach REKOLE®
noch das Formular ITAR-K des KISPI oder die GD-Fallkosten-Herleitung
zeigen Hinweise, dass eine Korrektur hinsichtlich der VKL-konformen Ausscheidung der Aus- und Weiterbildungskosten
oder der Kosten der nicht-universitären Forschung erfolgte.
10.6
Dazu, wie die Kosten der Forschung und universitären Lehre des KISPI ermittelt, berechnet
und ausgeschieden worden sind, äussert sich auch die Vorinstanz
nicht explizit. Aus den Akten ist nicht ersichtlich, was die von der Vorinstanz erwähnte Überprüfung
der Kostenträgerrechnung konkret umfasste. Insbesondere ist nicht ersichtlich, dass die Vorinstanz
die der Trennungsrechnung des KISPI zugrunde liegende Methode oder die Tätigkeitsanalyse überprüft
hat. Im angefochtenen Beschluss und
in ihrer Vernehmlassung nimmt
die Vorinstanz lediglich Bezug auf die Ermittlung
der Kosten der Forschung und universitären Lehre des USZ.
10.7 Zusammenfassend
ist festzuhalten, dass die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre des KISPI
in verschiedener Hinsicht nicht ausreichend transparent erfolgte. Verschiedene Umstände lassen darauf
schliessen, dass die Aufschlüsselung bezüglich der ärztlichen Weiterbildung und der nichtuniversitären
Forschung nicht rechtskonform erfolgte. Die Vorinstanz hat bei der Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre auf die Angaben des KISPI abgestellt. Eine Überprüfung der Ausscheidung
der Kosten der Forschung und universitären Lehre entsprechend den vorliegend besonders hohen Anforderungen
(vgl. E. 7 und 9) ist nicht erfolgt. Der Sachverhalt erweist sich als unvollständig abgeklärt.
10.8
Eine vertiefte Prüfung der Trennungsrechnung durch das Gericht wäre zur Ermittlung
eines Referenzwertes für Kinderspitäler nicht zielführend, da - wie zu zeigen ist
- auch die Ermittlung der Kostendaten der übrigen Vergleichsspitäler nicht transparent
erfolgte.
11.
In
der Folge ist die Ermittlung der benchmarking-relevanten Basisfallwerte der Vergleichsspitäler zu
prüfen.
11.1 Das Benchmarking
der universitären Kinderspitäler und kliniken erfolgte unter vier Spitälern, und
die Vorinstanz hat zur Bestimmung des Referenzwertes auf die schweregradbereinigten Kosten des zweitgünstigsten
Spitals abgestellt. Sie verglich die benchmarking-relevanten Kosten des KISPI mit den entsprechenden
Kosten des UKBB und der Kinderkliniken des Inselspitals sowie des CHUV und stützte sich dabei auf
Zahlen gemäss der Tabelle «Fallkosten der ausserkantonalen, benchmarkrelevanten Spitäler
2010» (Beilage 2 zum angefochtenen Beschluss). Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Kosten
dieser universitären Vergleichsspitäler führte die Vorinstanz aus, es sei nicht ersichtlich,
weshalb diese Kosten nicht korrekt ermittelt sein sollten, und verwies auf die REKOLE®-Zertifizierung
dieser Kostenrechnungen.
11.2 Informationen
dazu, wie die benchmarking-relevanten Kosten der Vergleichsspitäler ermittelt wurden, und insbesondere
wie deren Kosten der Forschung und universitären Lehre ausgeschieden wurden, sind im angefochtenen
Beschluss und dessen Beilage nicht ersichtlich. Die Transparenz, welche zur Beurteilung der hohen Anforderungen
an die Daten notwendig wäre, ist vorliegend nicht gegeben (vgl. E. 7 und 9), und es bestehen keine
Hinweise dafür, dass die Vorinstanz die Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten dieser
Spitäler mit der notwendigen Sorgfalt überprüft hat. Der Hinweis auf die REKOLE®-Zertifizierung
genügt nicht, da die Zertifizierung die Richtigkeit der Ausscheidung für universitäre
Lehre und Forschung nicht gewährleistet. Gemäss der vom Spitalverband H+ herausgegebenen Checkliste
für die Zertifizierung ist die Prüfung des Kostenträgers Forschung und universitäre
Lehre bei der REKOLE®-Zertifizierung
nicht prüfungsrelevant (Karin Alexandra Salzmann, REKOLE® Zertifizierungsrichtlinien, Version
2.0 Juli 2014, Checkliste S. 7; vgl. REKOLE®-Handbuch, Ziff. 9.11). Die Fachkommission Rechnungswesen
des Spitalverbandes H+ entscheid, dass die Ermittlung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre folgend den Empfehlungen gemäss REKOLE®-Handbuch erst ab 1. Januar 2018 zertifizierungsrelevant
werden sollen (H+, REK-Entscheid zu Antrag 11_002, < http://www.hplus.ch/de/servicenav/ueber_uns/
fachkommissionen/rechnungswesen_rek_rekoler_experten_kommission/
rek_entscheide/ >).
11.3 Sowohl hinsichtlich
der Transparenz der Kostenermittlung wie auch bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten
zeigen sich Mängel. Den erhöhten Anforderungen an die Kostenermittlung in dieser kleinen Vergleichsgruppe
von universitären Kinderspitälern und kliniken (vgl. E. 7) genügt das Vorgehen
der Vorinstanz nicht.
12.
Zusammenfassend
kann Folgendes festgehalten werden: Idealtypisch sind spezifischen Leistungen, die im Zusammenhang mit
der Behandlung von Kindern erforderlich sind, durch die Tarifstruktur abzubilden, und die Differenzierung
der Leistungsunterschiede über die Basisfallwerte ist grundsätzlich systemwidrig. Der Entscheid
der Vorinstanz, für das KISPI einen differenzierten Basisfallwert festzusetzen, ist in der Einführungsphase
des neuen Rechts vertretbar. Ein separates Benchmarking ist zur Bestimmung des differenzierten Tarifs
des KISPI nicht zwingend erforderlich, aber auch nicht grundsätzlich unzulässig. Diesfalls
gelten bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Kosten aller universitären pädiatrischen
Vergleichsspitäler besonders hohe Anforderungen. Insbesondere die Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre genügt diesen Anforderungen im angefochtenen Beschluss nicht.
Da ein bundesrechtskonformer Wirtschaftlichkeitsvergleich
im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG nicht erfolgte, ist der angefochtene Festsetzungsbeschluss betreffend
den Basisfallwert für das KISPI aufzuheben. Eine Festsetzung des Basisfallwertes durch das Gericht,
wie von den Beschwerdeführerinnen beantragt, wäre aus verschiedenen Gründen nicht sachgerecht.
Für die Festsetzung des Basisfallwertes sind ergänzende Abklärungen zum Sachverhalt notwendig.
Solche sind im Beschwerdeverfahren nur in besonderen Fällen angezeigt (BVGE 2014/3 E. 1.5.4
und 2014/36 E. 1.5.3). Ausserdem sind bei der Tariffestsetzung verschiedene Ermessensfragen zu entscheiden,
wofür primär die Kantonsregierung und nicht das Bundesverwaltungsgericht zuständig ist
(BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E.3.2.7 und 10.1.4). Gegen ein reformatorisches Urteil spricht zudem,
dass das Bundesverwaltungsgericht als einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl. Art. 83 Bst. r
BGG) und die Parteien daher gegen den Festsetzungsbeschluss kein Rechtsmittel ergreifen könnten,
was mit Blick auf die in Art. 29a BV verankerte Rechtsweggarantie
problematisch erschiene.
13.
Im
angefochtenen Beschluss setzte die Vorinstanz für unbewertete DRG gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs
SwissDRG mit Ausnahme von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde
genehmigter Tarifvertrag vorliegt eine Tagespauschale fest. Da die Behandlungen in diesen Bereichen
hauptsächlich am USZ erfolgen, orientierte sich die Vorinstanz bei deren Berechnung am Basisfallwert
des USZ. Ausgehend von einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten am USZ
von 6.8 vollen Tagen und einem durchschnittlichen Kostengewicht von 1.524 berechnete die Vorinstanz für
die Pauschale einen Betrag von CHF 2'533.- (CHF 11'300.- [Basisfallwert des USZ] x 1.5240 [Kostengewicht]
/ 6.8 [durchschnittliche Aufenthaltsdauer: 7.8 Tage; für Ein- und Austrittstag wird insgesamt nur
eine Pauschale verrechnet]).
13.1 Die Einkaufsgemeinschaft
tarifsuisse beantragt die Aufhebung des Beschlusses betreffend dieser Tagespauschale und deren Festsetzung
bei höchstens CHF 2'006.-. Zur Begründung wird geltend gemacht, die festgesetzte Tagespauschale
für unbewertete Fallgruppen sei unwirtschaftlich, da der für das USZ festgelegte Basisfallwert,
von welchem sie abgeleitet werde, unwirtschaftlich sei.
13.2
Das Vorgehen der Vorinstanz, die Höhe der Tagespauschale mit der gewählten Rechnungsmethode
vom Basisfallwert des USZ abzuleiten, wird von tarifsuisse nicht bestritten. Mit Urteil C 2255/2013
hat das BVGer den Entscheid über die Festsetzung des Basisfallwertes des USZ aufgehoben und die
Sache zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen.
Bei einer Anpassung des Basisfallwertes des USZ wäre in der Konsequenz auch der Wert der Tagespauschale
anzupassen, weshalb auch der Beschluss über
die Tagespauschale des KISPI aufzuheben und zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens
an die Vorinstanz zurückzuweisen ist.
14.
Zusammenfassend
ist Folgendes festzuhalten:
Die Beschwerdeanträge 1 und 2 der tarifsuisse sind
teilweise gutzuheissen. Die Dispositiv-Ziffern I und III (Beschlüsse zur Festsetzung des Basisfallwertes
und der Tagespauschale des KISPI) sind für die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse aufzuheben. Soweit
eine Tariffestsetzung durch das Gericht beantragt wird, ist die Beschwerde abzuweisen. Die Sache ist
zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
15.
Zu
befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Parteientschädigungen.
15.1 Das Bundesverwaltungsgericht
auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden
keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich
nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der
Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser/Beusch/Kneubühler, a.a.O., Rz. 4.43).
15.2 Tarifsuisse obsiegt,
soweit die Aufhebung des Tariffestsetzungsbeschlusses bezüglich des KISPI beantragt ist. Sie unterliegt,
soweit die Festsetzung des Basisfallwertes durch das Gericht beantragt ist.
15.3 Das vorliegende
Beschwerdeverfahren C 6392/2014 wurde vom Beschwerdeverfahren C 2259/2013 abgetrennt. Die
Verfahrenskosten im abgetrennten Verfahren werden auf CHF 4'000.- festgelegt und sind von den Beschwerdeführerinnen
und der Beschwerdegegnerin je hälftig zu tragen. Im (von C 2259/2013 abgetrennten) Verfahren
C 6392/2014 hat die Beschwerdeführerin keinen Kostenvorschuss geleistet. Den Parteien sind
somit je CHF 2'000.- in Rechnung zu stellen.
15.4 Gemäss Art. 64
Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr
erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements
vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht
[VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend
zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder
autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden
Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
15.5 Vorliegend sind
die Beschwerdeführer und der Beschwerdegegner im gleichen Umfang als obsiegend bzw. unterliegend
zu betrachten, weshalb die Parteientschädigungen wettgeschlagen werden können.
16.
Die
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide
auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33
Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83
Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig.
Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.