Sachverhalt:
A.
Die
A._______ (vormals [...], vgl. Akten im Beschwerdeverfahren [B-act.] 7; nachfolgend Zulassungsinhaberin
oder Beschwerdeführerin) ist Inhaberin der Zulassung des nicht patentgeschützten Arzneimittels
B._______ (C._______ Tabl [...] Stk, C._______ Tabl [...] Stk, D._______ Tabl [...] Stk,
D._______ Tabl [...] Stk; Wirkstoff E._______-Tinktur und F.______-Tinktur [vgl. B-act. 1 Beilage 3]).
D._______
Tabl [...] Stk und D._______ Tabl [...] Stk wurden per (...) 1999, C._______ Tabl [...]
Stk sowie C._______ Tabl [...] Stk per (...) 2016 in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten
und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend Spezialitätenliste oder SL) aufgenommen
(vgl. www.spezialitaetenliste.ch, abgerufen am 30. August 2021). Die Aufnahme von B._______ (nachfolgend
auch B._______) erfolgte für die folgende Indikation (vgl. B-act. 1 Beilage 3 sowie Fachinformationen
D._______ und C._______ unter www.compendium.ch, abgerufen am 30. August 2021):
«(...) sowie (...)»
B.
B.a Das
Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend BAG oder Vorinstanz) informierte die Zulassungsinhaberin mit
Rundschreiben vom 6. Dezember 2018 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung
der Aufnahmebedingungen (vgl. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen /krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Arzneimittel/
Ueberpruefung-der-Aufnahmebedingungen-alle-drei-Jahre.html > Aktuelle Mitteilungen des BAG zur Überprüfung
der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre von Arzneimitteln, abgerufen am 26. Juli 2021; nachfolgend
Rundschreiben). Es teilte mit, dass im Jahr 2019 unter anderem die in die Einheit C eingeteilten Arzneimittel
der IT-Gruppe (...) überprüft würden. Das BAG ersuchte die Zulassungsinhaberin in
diesem Zusammenhang um fristgerechte Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation
bis zum 15. Februar 2019.
B.b Am
5. Februar 2019 gab die Zulassungsinhaberin die verlangten Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation
ein (vgl. Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 2).
B.c Das
BAG teilte der Zulassungsinhaberin am 31. Mai 2019 mit, dass es den therapeutischen Quervergleich
(nachfolgend auch TQV) für D._______ abweichend von den Angaben der Zulassungsinhaberin nicht mit
C._______ durchführen werde, sondern mit G._______ (nachfolgend G._______) und H._______ (nachfolgend
H._______). Es sei korrekt, dass C._______ bei der Neuaufnahme im Jahr 2016 mit den bereits in der SL
aufgeführten tiefer dosierten D._______ verglichen worden sei, was jedoch dem Vorgehen bei Aufnahme
einer neuen Packungsgrösse oder Dosisstärke entspreche. Aus den gesetzlichen Grundlagen lasse
sich nicht ableiten, dass ein Arzneimittel mit sich selbst verglichen werden solle. Da für B._______
keine vergleichbaren Arzneimittel in derselben Gamme in der SL verfügbar seien, ziehe das BAG zwei
Therapiealternativen in flüssiger Form zur oralen Anwendung aus der SL bei und zwar G._______ und
H._______. Im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2014 sei B._______ im
Übrigen bereits mit G._______ verglichen worden (vgl. BAG-act. 1 Beilage 3).
B.d Die
Zulassungsinhaberin erklärte sich mit Stellungnahme vom 13. Juni 2019 mit dem durchgeführten
TQV nicht einverstanden, da sich B._______ wesentlich von H._______ unterscheide und zwar insbesondere
hinsichtlich der Indikation. H._______ sei im Gegensatz zu B._______ lediglich zur unterstützenden
Behandlung, jedoch nicht zur Prävention von (...) anwendbar. Ausserdem stelle B._______ (Tabletten)
eine sinnvolle galenische Weiterentwicklung gegenüber H._______ (Tinktur) dar. Die galenische Invention
spiegle sich konsequenterweise in erhöhten Herstellungskosten wider (vgl. BAG-act. 3).
B.e Mit
zweiter Rückmeldung vom 16. August 2019 hielt das BAG an seiner Berechnung des TQV fest. Es
begründete seinen Standpunkt damit, dass D._______ bei (...) sowie zur (...) eingesetzt
würden. Das BAG führe bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen den TQV
mit der Hauptindikation durch. Die Hauptindikation sei diejenige Indikation, für die das Arzneimittel
am meisten eingesetzt werden könne. Gemäss Patienteninformation von D._______ solle bei Kindern,
die deutlich anfälliger seien und häufiger erkrankten, mit einer (...) eine ärztliche
Abklärung erfolgen. Das BAG gehe daher davon aus, dass D._______ häufiger zur Behandlung von
(...) denn zur Prävention bei (...) zum Einsatz kämen. Der Vergleich mit G._______
und H._______ erfolge daher für die Behandlung von (...). Aus demselben Grund werde die Akutdosierung
von D._______ für die TQV-Berechnung hinzugezogen (vgl. BAG-act. 1 Beilage 3).
B.f Die
Zulassungsinhaberin erklärte mit Stellungnahme vom 30. August 2019, dass sie nicht mit der
Argumentation einverstanden sei, dass D._______ häufiger zur Behandlung von (...) denn zur Prävention
bei (...) zum Einsatz kämen. Es gehe nicht an, aus einem Satz aus der Patienteninformation den
Schluss zu ziehen, das Präparat werde häufiger zur akuten Behandlung denn zur Prävention
verwendet. Auch bei der Akuttherapie komme ein entsprechender Hinweis zur Anwendung. Insofern unterscheide
sich die Prävention bei Kindern nicht von der zugelassenen Akuttherapie. Im Übrigen sei C._______
zur Anwendung bei Kindern gar nicht zugelassen. Weiter zeige die langjährige Umsatzauswertung, dass
der Anteil der Kurpackungen zur Prävention 67 % ausmache. Die Hauptindikation sei gemäss
Dokumentation die Prävention und somit ein Vergleich mit H._______ nicht gerechtfertigt (vgl. BAG-act. 4).
B.g Das
BAG hielt auch in der Rückmeldung vom 3. September 2019 am durchgeführten TQV fest. Zur
Begründung verwies es darauf, dass es bei der Auswahl der Hauptindikation die von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (OKP) vergüteten Indikationen berücksichtige und sich zur Ermittlung
der Hauptindikation in der Regel auf Prävalenzzahlen abstütze. Marktzahlen würden hingegen
nicht berücksichtigt. Art. 12 ff. KLV regle abschliessend, welche Massnahmen der medizinischen
Prävention durch die OKP vergütet würden. Vorliegend sei Art. 12b
KLV relevant, der regle, welche Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten vergütet würden.
Die Prävention bei (...) sei nicht aufgeführt und somit keine Pflichtleistung der OKP.
Im Übrigen sei die (...) eine häufige Erkrankung und Erwachsene seien bis zu dreimal jährlich
betroffen. Eine (...) würden jedoch nur wenige Erwachsene aufweisen. Somit stelle die «(...)»
die Hauptindikation von B._______ dar und bilde die Grundlage für den TQV (vgl. BAG-act. 1
Beilage 3).
B.h In
der Folge reichte die Zulassungsinhaberin im Rahmen des rechtlichen Gehörs - soweit aus den
Akten ersichtlich - keine weitere Stellungnahme ein. Das BAG hielt diesbezüglich - wohl
fälschlicherweise - in der Verfügung vom 10. Oktober 2019 (BAG-act. 1) fest,
die Zulassungsinhaberin habe sich innert Frist bis 17. September 2019 in der Internet-Applikation
mit der vorgesehenen Preissenkung einverstanden erklärt, und senkte die Preise für B._______
im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen gestützt auf einen
Auslandspreisvergleich (nachfolgend auch APV) und einen TQV mit G._______ und H._______ per 1. Dezember
2019 wie folgt:
(Auflistung mit Packungen und Preisen)
C.
C.a Gegen
diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur.
Andreas Faller, mit Eingabe vom 11. November 2019 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte
folgende Rechtsbegehren (vgl. B-act. 1):
1.
Die Beschwerde sei gutzuheissen, die angefochtene Verfügung
vom 10. Oktober 2019 im Sinne der vorliegenden Beschwerde aufzuheben und es sei festzustellen, dass
der ursprüngliche Preis im TQV von B._______ unverändert bestehen bleibt.
2.
Eventualiter sei die Beschwerde gutzuheissen, die angefochtene Verfügung
vom 10. Oktober 2019 im Sinne der vorliegenden Beschwerde teilweise aufzuheben und die Sache an
die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
über die Wirtschaftlichkeit des beantragten Preises neu verfügt.
3.
Unter ordentlicher und ausserordentlicher Kostenfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin.
Die Beschwerdeführerin rügte insbesondere die ungenügende respektive unrichtige Anwendung
der Bestimmungen zum TQV und damit Ermessenüberschreitung respektive Ermessensmissbrauch, eventualiter
unangemessenes Handeln.
C.b Der
mit Zwischenverfügung vom 19. November 2019 einverlangte Kostenvorschuss in der Höhe von
Fr. 5'000.- (B-act. 3) wurde am 29. November 2019 geleistet (B-act. 5).
C.c Die
Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 30. März 2020 die Abweisung der Beschwerde
unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (B-act. 13).
C.d In
ihrer Replik vom 18. Juni 2020 nahm die Beschwerdeführerin zur Vernehmlassung der Vorinstanz
Stellung und hielt gleichzeitig vollumfänglich an ihren Rechtsbegehren fest (B-act. 17).
C.e Die
Vorinstanz hielt in ihrer Duplik vom 21. Oktober 2020 an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde
fest und legte erneut ihren Standpunkt dar (B-act. 23).
C.f Mit
Instruktionsverfügung vom 27. Oktober 2020 wurde ein Doppel der Duplik der Vorinstanz vom 21. Oktober
2020 der Beschwerdeführerin zur Kenntnisnahme zugestellt und der Schriftenwechsel - unter
Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen - abgeschlossen (B-act. 24).
D.
Auf
den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist - soweit erforderlich - in den
nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Das
Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das
Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 31,
32 und 33 Bst. d des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [VGG, SR 173.32]). Die Beschwerdeführerin
hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung
besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges
Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember
1968 über das Verwaltungsverfahren [VwVG, SR 172.021]). Da die Beschwerde im Übrigen frist-
und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss
rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG; vgl. B-act. 5), ist auf die Beschwerde
einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt
und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164
E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 10. Oktober 2019, mit welcher im Rahmen
der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre der Publikumspreis (PP) der von der
Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittel per 1. Dezember 2019 gesenkt wurde. Nicht streitig
sind im vorliegenden Beschwerdeverfahren die Notwendigkeit und die konkrete Durchführung des APV
mit dem vom BAG ermittelten Senkungssatz. Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet
demgegenüber, wie der TQV in casu konkret durchzuführen ist.
3.
3.1 Die
Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter
Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach
der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen
einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung
zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen
(BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz
zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere
dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung
hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert,
ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt
(vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc).
3.3 In
Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die
Spezialitätenliste haben
Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum
zugestanden, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher
und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer
rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch
> Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse Arzneimittel,
abgerufen am 26. Juli 2021; nachfolgend SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung
handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen,
verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen
Behandlung dient (vgl. etwa Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches
Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts
[BVGer] C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem
Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar
anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden,
insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht
(vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November
2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.).
3.4 Das
Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen nicht an die
Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner
Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder
den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der
Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2;
BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.).
3.5 In
zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend,
die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657
E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung,
also am 10. Oktober 2019 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom
30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10; in der ab 1. Juli 2019 gültigen Fassung),
insbesondere die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102; in der ab 1. Januar
2019 gültigen Fassung) und die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV, SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2019 gültigen
Fassung).
4.
Nachfolgend
sind die für die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen relevanten Grundlagen
in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2 f.) und Verwaltungsweisungen (E. 4.4) wiederzugeben.
4.1 Das
KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahmebedingungen von B._______
folgende Bestimmungen:
4.1.1 Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen
umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten
Voraussetzungen
von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b
KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit
und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.
4.1.2 Die
Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.1.3 Nach
Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen
Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG
und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten
Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese
abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme
der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2
m.H.).
4.2 Gestützt
auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV
(formelle
und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste erlassen.
4.2.1 Die
Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen
und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime mass-gebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1
KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
4.2.2 Die
Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic)
vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV).
4.2.3 Ein
Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft
seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit
möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit
wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Vergleiche beurteilt:
a. Vergleich mit dem
Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich);
b. Vergleich mit anderen
Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich).
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen
keine öffentlich
zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht
öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis
oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe
des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass
die effektiven anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen werden (Abs. 3).
Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte
abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berücksichtigen
sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen
werden (Abs. 4).
Beim
therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis
KVV Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit
im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels
pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden.
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich
und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide
Preise je hälftig gewichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates
werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn es handelt
sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste
aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt
das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen
Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt
(Abs. 7).
4.2.4 Das
BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren
kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer
Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen
beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt
die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung,
so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Aufnahmebedingungen
erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV).
4.2.5 Nach
Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche
Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit
zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit
wird alle drei Jahre überprüft. Gemäss Art. 65d
Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt.
Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3
KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung
und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher
Dosierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung,
dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d
Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach
Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater
KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis
unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis,
so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
4.2.6 Ein
in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1
KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils
geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin
der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten
Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels
direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten
nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e),
die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfungen nach den Artikeln 65d-65g
notwendigen Unterlagen einzureichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte
Mehreinnahmen nach Artikel 67a zurückzuerstatten (Bst. g).
4.3 Weitere
Vorschriften zur Spezialitätenliste finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische
Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
4.3.1 Die
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels ist (durch die Gesuchstellerin/Zulassungsinhaberin)
nachzuweisen (Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV).
4.3.2 Nach
Art. 34d Abs. 1 KLV führt das BAG die Überprüfung
der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1
KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen
therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig. Ausgenommen von
der Überprüfung nach Absatz 1 sind gemäss Art. 34d
Abs. 2 KLV Originalpräparate, die seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit
einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder
Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 4 KVV unterzogen
wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens
im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch (Bst. a); ausgenommen sind auch
Originalpräparate, die am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten
in der Spezialitätenliste gelistet sind (Bst. b).
4.3.3 Zum
Auslandpreisvergleich im Rahmen der Überprüfung der
Aufnahmebedingungen alle drei Jahre regelt Art. 34e Abs. 1
KLV, dass die Zulassungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die
am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer
sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten
Informationen zum Arzneimittel bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach
Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste
Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate
in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern (Abs. 3).
4.3.4 Zum
therapeutischen Quervergleich im Rahmen der Überprüfung
der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre hält Art. 34f
KLV fest, dass beim TQV nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b
KVV diejenigen Originalprä-parate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung
in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt
werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres
das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres
gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben
(Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich
notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli
des Überprüfungsjahres (Abs. 3).
4.3.5 Zum
Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises bestimmt Art. 34h
KLV, dass der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben
Wirkstoffes angewendet wird, falls sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle
drei Jahre eine Preissenkung ergibt (Abs. 1). Das BAG senkt den Fabrik-abgabepreis eines Arzneimittels
mit Wirkung per 1. Dezember des Überprüfungsjahres (Abs. 2).
4.4 Weitere
Regelungen zur Praxis sind dem SL-Handbuch der Vorinstanz, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung
handelt, zu entnehmen. (vgl. auch oben E. 3.3). Zu den spezifischen Regelungen im Handbuch wird
auf die Ausführungen in den nachfolgenden Erwägungen verwiesen.
5.
Nachfolgend
sind weiter die von der Rechtsprechung entwickelten Grund-sätze zur dreijährlichen Überprüfung
und insbesondere dem TQV dazulegen.
5.1 In
BGE 142 V 26 hat das Bundesgericht bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen
erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst unter Einschluss
einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV stattfindet (E. 5.3). Nur
eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht
es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen
während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliesslich
preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4
betreffend Art. 65d Abs. 1bis
KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich
eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51).
5.2 Der
in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss nicht mit direktem Bezug zum medizinischen
Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs findet indes eine indirekte
Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung
mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang
gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher
Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Lässt ein Arzneimittel,
durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen
und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher
Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung,
Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b m.H. auf BGE 109 V 195 f.
E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Das Bundesverwaltungsgericht
hat mit Urteil C-7112/2017 vom 26. September 2019 festgehalten, es sei nicht ersichtlich, dass mit
dem Begriff der «Arzneimittel, die
zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden», ein erheblich weiterer Ermessensspielraum
geschaffen worden sei als beim Begriff der zum «gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden
Heilmittel». Der neue Wortlaut der Bestimmung sei auch vereinbar
mit der bisherigen Praxis und Rechtsprechung, wonach eine Vergleichsgruppenbildung im Rahmen des TQV
ohne Weiteres auch ausschliesslich anhand des Kriteriums der weitgehend «identischen Indikation»
habe vorgenommen werden dürfen (E. 7.2.6 m.w.H.). Es führte weiter aus, dass die vergleichende
Wertung zwischen Arzneimitteln zu erfolgen habe, welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise
nicht wesentlich voneinander unterschieden. Nicht massgebend seien in diesem Zusammenhang Art und Menge
des Wirkstoffes der zu vergleichenden Präparate. Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate
sei auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respektive der entsprechenden Fachinformation
abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und
Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden dürfe. Nach der bisherigen
(in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen)
Rechtsprechung habe der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu
überprüfenden Präparat erfordert. Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel über
zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende Indikationen
aufweise, stehe nach der bisherigen Rechtsprechung einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht
entgegen. Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen werde gemäss SL-Handbuch
für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt (E. 7.3.1).
5.3 Das
Bundesgericht hat jedoch die Frage, welche Auswirkungen die Forderung nach einer weitgehenden Gleichheit
von Indikation oder Wirkungsweise in Bezug auf jene Arzneimittel zeitigt, die nicht bloss eine, sondern
mehrere Indikationen aufweisen, bislang offen gelassen (vgl. Urteil des BGer 9C_537/2020 vom 13. April
2021 E. 5.4 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 5.4.2). Nach der bisherigen Rechtsprechung im
Zusammenhang mit Streitigkeiten bezüglich der TQV-Vergleichsgruppenbildung wurde der von der Vorinstanz
jeweils praktizierte TQV bei Multiindikationspräparaten im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung
als rechtskonform erachtet, wenn dieser mit Vergleichspräparaten durchgeführt wurde, die die
unterschiedlichen Indikationen des zu überprüfenden Arzneimittels möglichst breit abdeckten.
Dabei wurde es von der Rechtsprechung insbesondere als mit dem Gesetz vereinbar erachtet, wenn zwischen
dem überprüften und den zum Vergleich beigezogenen Präparaten hinsichtlich der Indikationen
keine absolute Identität bestand (vgl. Urteil des BVGer C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.2
und 8.3). Entscheidend war, dass sich das überprüfte Arzneimittel und die Vergleichspräparate
hinsichtlich der Wirkungsweise beziehungsweise Indikation nicht wesentlich voneinander unterschieden
(vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 4.2). Dieser
steten Rechtsprechung lässt sich somit implizit entnehmen, dass dem Aspekt der Kosten-Nutzen-Analyse
samt Preisfestsetzung bei Multiindikationspräparaten im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung
hinreichend Beachtung geschenkt wird, wenn der TQV mit Arzneimitteln erfolgt, die eine breitest mögliche
Vergleichsbasis bilden und somit auch eine möglichst weitgehende Therapiealternative für die
unterschiedlichen Anwendungsgebiete des überprüften Präparats darstellen. Ergänzend
zu dieser von der Rechtsprechung bei Multiindikationspräparaten anerkannten Vorgehensweise hat die
Vorinstanz in den Ziffern C. 2.1.6 und E. 1.9.1 des SL-Handbuchs als weitere Regelung das Prinzip
«Hauptindikation» eingeführt (vgl. Urteil des BVGer C-7133/2017 E. 7.4.3 und 7.5.1).
In seiner Eigenschaft als Verwaltungsverordnung ist das SL-Handbuch für das Bundesverwaltungsgericht
nicht bindend, wird jedoch vom Gericht als Auslegungshilfe berücksichtigt, sofern keine triftigen
Gründe vorliegen, um davon abzuweichen (vgl. oben E. 3.3).
5.4 Im
Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Auswahl der Vergleichspräparate
einen weiten Ermessensspielraum zuerkannt. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall
darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren)
Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes - eine qualitativ
hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten - nachgelebt wird (vgl.
BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil 9C_792/2016; vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.).
Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises»
sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen
des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen,
ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger
als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu beurteilen
bleibt in jedem Einzelfall, ob das Bundesamt bei der Auswahl der Vergleichspräparate sein weites
Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2;
vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.).
5.5 Das
Bundesgericht hat zudem kürzlich festgehalten, dass auch der basierend auf den seit 1. März
2017 in Kraft stehenden Normen durchzuführende TQV nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung
gesetzten Leitplanken zu erfolgen habe (vgl. Urteil 9C_537/2020 E. 5.5).
6.
Nicht
strittig ist, dass B._______ über eine gültige Zulassung der Swissmedic verfügt (Zulassungsnummer
[...] Gültigkeitsdauer unbegrenzt [D._______] bzw. [...] Gültigkeitsdauer unbegrenzt
[C._______]; vgl. Erweiterte Arzneimittelliste, XLS, Stand: 31.7.2021 auf www.swissmedic.ch Services
und Listen Listen und Verzeichnisse 1. Humanarzneimittel, abgerufen am 30. August
2021) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt.
Ebenso ist vorliegend zu Recht unbestritten, dass die Wirtschaftlichkeit von B._______ mittels APV und
TQV zu beurteilen ist (vgl. dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2). Im Weiteren wird die Rechtmässigkeit
des durchgeführten APV, der bezüglich des Auslandpreises einen Senkungssatz von gerundet 8.16 %
ergeben hat, von der Beschwerdeführerin nicht bestritten (vgl. oben E. 2). Umstritten und zu
prüfen ist hingegen, ob die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der
Aufnahmebedingungen den therapeutischen Quervergleich korrekt durchgeführt hat.
7.
Nachfolgend
sind daher die Rügen der Beschwerdeführerin betreffend die Durchführung des TQV zu prüfen.
7.1
7.1.1 Die
Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde vom 11. November 2019 geltend, B._______ weise
eindeutig eine andere Hauptindikation auf als H._______. Die Hauptindikation «(...)» gehöre
eindeutig in den präventiven Bereich. Demgegenüber werde H._______ therapeutisch eingesetzt
mit der Indikation «(...)». Die Formulierung der Hauptindikation (von B._______) ergebe
sich auch aus der von Swissmedic genehmigten Patienteninformation, welche zwar auch die (...) nenne.
Die Beifügung des Wortes «ferner» mache jedoch klar, dass es sich hierbei nicht um eine
Hauptindikation handle. B._______ werde hauptsächlich zur Vorbeugung, im Spezifischen zur Vermeidung
von Rezidiven sowie zur Vermeidung von Komplikationen eingesetzt. Deshalb habe Swissmedic für das
Basispräparat auch nur eine Dosierung zur Prophylaxe bewilligt. Demgegenüber verfüge H._______
über keine Dosierung zur Prophylaxe. Im Gegensatz zu B._______ sei H._______ somit lediglich zur
unterstützenden Behandlung und nicht zur Prävention von (...) anwendbar. Bezüglich
Indikation seien die Präparate somit nicht vergleichbar und H._______ sei aus dem TQV auszuschliessen
(vgl. B-act. 1 S. 3 f.).
Weiter führt die Beschwerdeführerin aus, H._______ sei
ein Kombinationspräparat, während B._______ ein Monopräparat sei. Die zahlreichen mit
dem Wirkstoff in B._______ (I._______® Extrakt) durchgeführten Studien würden die Zulassungskonformität
in der Prävention sicherstellen und darauf abzielen, die Indikation in Zukunft zu halten. Die hohe
Wirksamkeit in Bezug auf die Indikation belegten die im Rahmen der Preisüberprüfung eingereichten
klinischen Studien und Meta-Analysen. Der Beschwerdeführerin seien jedoch keinerlei Studiendaten
bekannt, welche einen Vergleich zwischen H._______ und B._______ unter Berücksichtigung der Wirksamkeit
überhaupt ermöglichen respektive eine präventive Anwendung evidenzbasiert dokumentieren
würden. In diesem Zusammenhang sei auch anzuführen, dass die Präventionsindikation bei
I._______ Extrakt auf einer well-established Zulassung basiere (durch Studien belegt), welche H._______
offensichtlich in Abwesenheit solcher Studien verwehrt bleibe (vgl. B-act. 1 S. 4 f.).
Überdies hätten beide im TQV beigezogenen Präparate
(G._______ und H._______) eine andere Darreichungsform als B._______. Während B._______ in Tablettenform
abgegeben werde, seien G._______ und H._______ als Tropfen auf dem Markt. Beide zum TQV beigezogenen
Präparate stellten als Tinktur (70 bis 80 Vol.-% Alkohol) die ursprünglichste, nativste Dosierungsform
dar, welche einen geringen technologischen Aufwand bedinge. B._______ werde in Tablettenform und alkoholfrei
angeboten, wodurch es sich überhaupt für die längerfristige Anwendung (Prävention)
qualifiziere und eigne. Dies führe zu einer verbesserten Verträglichkeit und Compliance besonders
bei der Anwendung bei Kindern, Jugendlichen, oder Patienten mit Affektionen der Leber oder bei Alkoholabhängigkeit.
Die Veränderung einer Darreichungsform habe Einfluss auf die Wirksamkeit und müsse deshalb
als Innovation qualifiziert werden, was einen Einfluss auf die Preisbildung habe. Mit anderen Worten
führe die galenische Invention zu erhöhten Herstellkosten (vgl. B-act. 1 S. 5).
Zusammenfassend sei der vorgenommene TQV nicht zulässig. Sollte
das Gericht wider Erwarten von einer Zulässigkeit des TQV mit den durch die Beschwerdegegnerin beigezogenen
Arzneimitteln ausgehen, so sei aber jedenfalls deren durch Studien belegte schwächere Wirksamkeit
im Vergleich zu B._______ zu berücksichtigen (vgl. B-act. 1 S. 5).
7.1.2 Vernehmlassungsweise
führt die Vorinstanz diesbezüglich aus, es treffe zu, dass H._______ therapeutisch eingesetzt
werde. Entgegen der Ausführungen der Beschwerdeführerin werde jedoch auch B._______ therapeutisch
eingesetzt, was im Verfahren vor der Vorinstanz bereits ausgeführt worden sei. (...) kämen
sehr häufig vor, weshalb davon auszugehen sei, dass B._______, genau wie G._______ und H._______,
ganz hauptsächlich zur Behandlung von (...) eingesetzt werde. Alle Arzneimittel würden
damit dieselbe Hauptindikation aufweisen. Für die Beurteilung des TQV sei zudem die Hauptindikation
und somit die Behandlung von (...) relevant. Die wissenschaftliche Datenlage zu H._______ in der
Prävention von (...) sei daher unerheblich für den TQV von B._______. Ergänzend weist
die Vorinstanz darauf hin, dass entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin die Vergleichsarzneimittel
nicht zwingend über dieselbe Hauptindikation wie das zu vergleichende Arzneimittel (TQV-Ausgangspräparat)
verfügen müssten. Es reiche, wenn sie eine Indikation hätten, die beim TQV-Ausgangspräparat
die Hauptindikation sei. Die Vorinstanz verweist in diesem Zusammenhang auf Ziffer C.2.1.6 des SL Handbuchs
sowie Ziffer 6.2.1 des Rundschreibens (vgl. B-act. 13 S. 3 f.).
In Bezug auf die geltend gemachte andere galenische Form bringt
die Vor-instanz in der Vernehmlassung vor, dass gemäss Art. 65b
Abs. 4bis Bst. a KVV beim TQV die
Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt
würden, überprüft werde. Entscheidend sei folglich, dass die für den Vergleich herangezogenen
Arzneimittel eine Therapiealternative darstellten. Es gelte hervorzuheben, dass gemäss Ziffer 6.2.1
des Rundschreibens ein TQV auch mit anderen galenischen Formen erfolgen könne, also, dass Tabletten
mit Tropfen verglichen werden könnten und zwar ungeachtet der Herstellungskosten der jeweiligen
Form. Weiter bestimme Art. 65b Abs. 6 KVV, dass bei
der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates zudem die Kosten für Forschung
und Entwicklung berücksichtigt würden. Die Vorinstanz berücksichtige die höheren
Kosten bei der Forschung und Entwicklung von patentgeschützten Originalpräparaten gemäss
Ziffer E.1.9 des SL-Handbuchs, indem es diese in der Regel mit anderen patentgeschützten Originalpräparaten
vergleiche. Für das Arzneimittel B._______ habe die Beschwerdeführerin in der Internetapplikation
jedoch angegeben, dass es nie über einen Patentschutz verfügt habe, weshalb B._______ klar
nicht patentgeschützt sei und folglich auch keine höheren Kosten für Forschung und Entwicklung
berücksichtigt werden könnten. Schliesslich gewähre die Vorinstanz bei der Durchführung
des TQV bei Arzneimitteln, die einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt brächten, einen Innovationszuschlag,
jedoch höchstens während 15 Jahren gemäss Art. 65b
Abs. 7 KVV. B._______ figuriere einerseits bereits seit 1999 auf der SL und damit deutlich länger
als 15 Jahre, weshalb allein deswegen kein Innovationszuschlag gewährt werden könne. Andererseits
belege die Beschwerdeführerin in keiner Art und Weise eine therapeutische Überlegenheit oder
eine bessere Wirksamkeit von B._______ gegenüber den Vergleichspräparaten (vgl. B-act. 13
S. 4).
7.1.3 Die
Beschwerdeführerin macht replikweise geltend, die Vorinstanz verfolge das Ziel, stets einen TQV
durchführen zu können und sei bereit, hierzu auch undifferenziert vorzugehen, mit dem Ziel,
in jedem Fall Arzneimittel zum TQV beiziehen zu können, selbst wenn sich diese in Indikation, Wirkungsweise
und / oder Wirkungsstärke klar vom zu überprüfenden Präparat unterscheiden würden.
Auch wenn zur Erreichung dieses Ziels der TQV im Rahmen der letzten Verordnungsrevision per 1. März
2017 durch den Umstieg auf das absolut schwammige Kriterium «derselben Krankheit» gemäss
Art. 65b Abs. 4bis
KVV zum weitgehend konturenlosen Universalinstrument umfunktioniert worden sei, entbinde dies die Beschwerdegegnerin
nicht von einer differenzierten Vorgehensweise (vgl. B-act. 17 S. 2).
In Bezug auf die Hauptindikation verweist die Beschwerdeführerin
auf ihre Beschwerdeschrift und macht zudem geltend, dass die von der Beschwerdegegnerin zum TQV beigezogenen
Präparate H._______ und G._______ gemäss IQVIA-Zahlen im Indikationsbereich «lmmunstimulanzien»
(Prävention und Vermeidung von Komplikationen) per April 2020 äusserst spärliche Marktanteile
von 0.09 % respektive 0.23 % hätten. Somit handle es sich um beinahe inaktive Produkte
deren Hersteller keinerlei Marktbearbeitung betrieben. Demgegenüber hätten die Produkte der
Beschwerdeführerin mit J._______-Extrakt einen Marktanteil von 64.87 % (I._______ 61.04 %
und B._______ 3.83 %). Somit führe der Beizug von zwei Produkten ohne jegliche Marktrelevanz
zu Preissenkungen bei einem hoch validen Marktführer-Produkt. Bemerkenswert seien hierbei die hohen
Marktzahlen von B._______ und I._______ während der Corona-Pandemie, in der kaum (...) zu verzeichnen
gewesen seien, und B._______ sowie I._______ entsprechend der Hauptindikation präventiv und zur
Vermeidung von Komplikationen verschrieben respektive angewendet worden seien (vgl. B-act. 17 S. 3 f.).
Hinsichtlich der Frage der Darreichungsform führt die Beschwerdeführerin
aus, sie habe mit keinem Wort einen Innovationszuschlag gefordert. Es sei aber zu konkretisierten, dass
C._______ erst seit (...) 2016 auf der Spezialitätenliste figuriere. Es stelle sich die Frage,
ob bei Vorliegen einer innovativeren, patientenfreundlicheren Darreichungsform ein undifferenzierter
TQV zulässig sei. Sollte das Gericht wider Erwarten von einer Zulässigkeit des TQV mit den
zwei durch die Beschwerdegegnerin beigezogenen Arzneimitteln ausgehen, so sei aber jedenfalls deren schwächere
Wirksamkeit und die Darreichungsform zu berücksichtigen. Dieser Tatsache sei durch einen Umrechnungsfaktor
Rechnung zu tragen, ansonsten systemisch gesehen Präparate mit tieferer Validität die potenteren,
wirksameren Medikamente auf ein tieferes Preisniveau herunterziehen würden (vgl. B-act. 17
S. 4 f.).
7.1.4 Die
Vorinstanz führt in der Duplik dazu aus, es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern Angaben zu den
Marktanteilen von B._______ und den Vergleichspräparaten die Aussagen der Beschwerdeführerin
in der Beschwerde belegen sollen. Die von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Zahlen würden
einzig belegen, dass B._______ häufiger verkauft werde als die Vergleichspräparate. Dies belege
jedoch weder die Aussagen der Beschwerdeführerin, wonach die Hauptindikation von B._______ die präventive
Anwendung sei, noch, dass B._______ besser wirksam wäre als die Vergleichspräparate. Marktanteile
seien kein Ersatz für klinische Studien, die eine bessere Wirksamkeit belegen würden. Sie seien
von verschiedenen Faktoren abhängig, so zum Beispiel auch vom Marketing, das für ein Präparat
betrieben werde. Je mehr Marketingmassnahmen für ein Arzneimittel ergriffen würden, umso mehr
werde es verkauft und verschrieben. Entsprechend sei vom Gesetzgeber nicht gewollt und nicht vorgesehen,
dass die Vorinstanz Marktzahlen zur Festlegung der Hauptindikation oder Auswahl der Vergleichspräparate
berücksichtige. Es spiele keine Rolle, ob die verglichenen Arzneimittel häufig verkauft würden
oder nicht. Relevant zur Bestimmung der Vergleichspräparate sei einzig, ob es sich um Arzneimittel
zur Behandlung derselben Krankheit handle, was im vorliegenden Fall zu bejahen sei (vgl. B-act. 23
S. 3).
Weiter
könne die Beschwerdeführerin auch aus den allenfalls höheren Herstellungskosten für
die Darreichungsform der Tabletten gegenüber den Herstellungskosten der Tropfen bei den Vergleichspräparaten
keinen höheren Preis für B._______ ableiten. Allfällige unterschiedliche Herstellungskosten
unterschiedlicher galenischer Formen - wie beispielsweise vorliegend von Tabletten und Tropfen
- seien irrelevant und folglich von der Vorinstanz auch nicht zu berücksichtigen. Relevant
sei einzig, dass beide galenischen Formen in gleicher Art und Weise Therapiealternativen zu einander
darstellten und entsprechend ihre Kosten miteinander zu vergleichen seien. Ein höherer Preis für
eine bestimmte galenische Form könnte höchstens dann gerechtfertigt sein (und nur für
eine bestimmte Zeit), wenn ihre Vorteile in einer Studie belegt wären. Die Beschwerdeführerin
reiche auch keinen derartigen Beleg ein, sondern wolle nur aufgrund höherer Herstellungskosten einen
höheren Preis rechtfertigen für B._______ gegenüber den Vergleichspräparaten in Tropfenform.
Vom Gesetzgeber sei jedoch die Berücksichtigung der Herstellungskosten nicht vorgesehen und somit
auch nicht relevant. Der Gesetzgeber habe auch den von der Beschwerdeführerin verlangten Umrechnungsfaktor
nicht vorgesehen. Einzig die Gewährung eines Innovationszuschlages sei möglich (vgl. B-act. 23
S. 4).
7.2 Die
KVV hält zur Gruppe der Vergleichsarzneimittel einzig fest, dass diese zur Behandlung derselben
Krankheit eingesetzt werden (Art. 65b Abs. 4bis
KVV; vgl. auch oben E. 5.2). Die Zugehörigkeit zur selben therapeutischen Gruppe (IT-Code;
vorliegend [...] bzw. [...]) ist ausschliesslich zur Bestimmung der Einheit derjenigen Arzneimittel
relevant, die im selben Jahr einer Überprüfung unterzogen werden (vgl. Art. 65d
Abs. 1 KVV; Art. 34d Abs. 1 KLV). Alle vorliegend
vom BAG berücksichtigten Vergleichsarzneimittel befinden sich in derselben IT-Gruppe (...).
Diese Zuordnung lässt jedoch keine direkten Rückschlüsse für die Durchführung
des TQV zu, zumal mit der Zuordnung der Arzneimittel zu Wirkstoffgruppen keine direkten Aussagen zu deren
(Haupt-) Indikation und Äquivalenz möglich sind. Nichts anderes ergibt sich aus der in der
Spezialitätenliste erfassten ATC-Codifizierung der WHO ([...]; vgl. dazu https://www.whocc.no/atc_ddd_index/;
abgerufen am 26. Juli 2021), welche die Arzneimittel ebenfalls nach ihrem Wirkstoff zuordnet (Urteile
des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.3.2 und des BVGer C-6250/2014 vom 17. Januar
2017 E. 8.8).
7.3 Das
EDI hat zum therapeutischen Quervergleich präzisierend festgehalten, dass beim TQV nach Artikel
65b Absatz 2 Buchstabe b KVV diejenigen Originalpräparate
berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste
aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt
werden (Art. 34f KLV). Dem SL-Handbuch ist weiter zu entnehmen,
dass bei allen Überprüfungen der Aufnahmebedingungen ein Kostenvergleich mit anderen Arzneimitteln,
die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, vorzunehmen sei (vgl. Ziff. C.2.1.1). Ein TQV
sei möglich, wenn Arzneimittel zur Behandlung derselben Krankheit existierten und diese Arzneimittel
eine Therapiealternative darstellten. Ein TQV könne auch erfolgen, wenn die zu vergleichenden Arzneimittel
über zusätzliche, nicht identische Indikationen verfügten (vgl. Ziff. C.2.1.2). Die therapeutische
Äquivalenz zwischen angemeldetem Arzneimittel und dem Vergleichsarzneimittel müsse von der
Zulassungsinhaberin anhand von beigelegten klinischen Studien gezeigt werden (vgl. Ziff. C.2.1.4). Bei
Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen werde für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation sei diejenige Indikation, für die das
Arzneimittel am meisten eingesetzt werden könne. Zur Bestimmung der Hauptindikation könnten
beispielsweise Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den
verschiedenen Indikationen eingereicht und belegt werden. Weiter könne die Hauptindikation beispielsweise
auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden. Marktzahlen würden jedoch nicht berücksichtigt.
Das BAG habe die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen,
damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfülle
(vgl. Ziff. C.2.1.6).
7.4 Im
Rahmen des TQV hat die Vorinstanz B._______ mit den Präparaten G._______ (Wirkstoff E._______-Presssaft
[vgl. Fachinformation G._______ unter www.compendium.ch, abgerufen am 26. Juli 2021]) und H._______
(Wirkstoffe K._______ Fluidextrakt, L._______ Fluidextrakt, E._______-Fluidextrakt [vgl. B-act. 1
Beilage 4]) verglichen. Entsprechend sind die Indikationen der fraglichen Präparate gemäss
den vom Heilmittelinstitut zugelassenen Fachinformationen (abrufbar unter www.compendium.ch) beziehungsweise
der Erweiterten Arzneimittelliste (XLS, Stand: 31.7.2021; vgl. www.swissmedic.ch > Services und Listen
> Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, abgerufen am 30. August 2021) darzulegen
und einander gegenüberzustellen.
(Auflistung der Arzneimittel mit Indikationen gemäss
Fachinformation und Erweiterte Arzneimittelliste)
Für B._______ ist entsprechend festzuhalten, dass diese Arzneimittel sowohl eine Indikation
im präventiven Bereich «(...)» als auch im therapeutischen Bereich «(...)»
aufweisen. G._______ hingegen weist lediglich eine Indikation auf und zwar im präventiven Bereich
«(...)». Das im vorliegend vorgenommenen TQV zusätzlich berücksichtigte Medikament
H._______ weist zwei Indikationen auf, jedoch im Gegensatz zu G._______ im therapeutischen Bereich und
zwar «(...)» und «(...)».
7.5 Aufgrund
der obigen Feststellungen kann der Vorinstanz nicht gefolgt werden soweit sie ausführt, alle Arzneimittel
würden dieselbe Hauptindikation im therapeutischen Bereich aufweisen. G._______ und H._______ haben
wie dargelegt nicht die gleichen Indikationen beziehungsweise weisen beide jeweils eine der beiden Indikationen
von B._______ auf, während H._______ überdies eine zusätzliche Indikation aufweist.
7.6 Soweit
die Vorinstanz zudem von der massgeblichen Hauptindikation «(...)» ausgeht und diesbezüglich
ausführt, es werde bei mehreren Indikationen lediglich die Hauptindikation berücksichtigt,
und auf das SL-Handbuch verweist, ist nicht nachvollziehbar, dass G._______ mit der Indikation «(...)»
dennoch weiterhin zum TQV beigezogen werden soll. Mit der Berücksichtigung von G._______ als Vergleichsarzneimittel
weicht die Vorinstanz von ihrem eigenen Grundsatz des Abstellens auf die Hauptindikation ab, da ein Arzneimittel
in den TQV miteinbezogen wird, welches zwar eine gleiche Indikation wie B._______ aufweist, allerdings
nicht die von der Vorinstanz im konkreten Verfahren als massgebend bezeichnete Hauptindikation.
7.7 Überdies
ist festzustellen, dass die Vorinstanz ohne weitere Ausführungen oder Abklärungen mit der Begründung,
dass (...) sehr häufig vorkämen, davon ausgeht, dass die Hauptindikation von B._______
die therapeutische Indikation der Behandlung von (...) sei. Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin
geltend, dass B._______ hauptsächlich zur Prävention eingenommen werde, reicht aber -
soweit aus den Akten ersichtlich - nicht die gemäss SL-Handbuch für die Hauptindikation
relevanten Prävalenzzahlen für die Schweiz ein, sondern lediglich die gemäss SL-Handbuch
unbeachtlichen Marktzahlen für die Schweiz zur präventiven Indikation von B._______ (vgl. B-act. 17
Beilagen 1 und 2). Zwar ist die Zulassungsinhaberin insoweit zur Mitwirkung verpflichtet, als sie
der Vorinstanz alle für die Durchführung des TQV notwendigen Informationen bekannt zu geben
hat (Art. 65d Abs. 5 KVV; vgl. auch Grundsatzurteil
des BVGer C-356/2013 vom 24. November 2016 E. 7.4 zur Gesetzmässigkeitsprüfung von
aArt. 65d Abs. 3 Satz 1 KVV [in
der nach Inkrafttreten der Änderung vom 1. Mai 2012 geltenden Fassung {AS 2012 1767}]
im Zusammenhang mit dem APV). Dennoch erscheint es vorliegend stossend, wenn die Vorinstanz mangels
Nachweis einer präventiven Hauptindikation durch Prävalenzzahlen oder anderweitig von ihr akzeptierte
Nachweise ohne Weiteres auf das Gegenteil, nämlich auf eine therapeutische Hauptindikation schliesst.
Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass die von der Beschwerdeführerin eingereichten Marktzahlen
immerhin darauf hinweisen, dass die Hauptindikation von B._______ durchaus wie von ihr vorgebracht im
präventiven Bereich liegen könnte. Daher kann das Bundesverwaltungsgericht aufgrund des nicht
rechtsgenüglich erstellten Sachverhalts nicht darüber entscheiden, welche der beiden Indikationen
von B._______ die Hauptindikation ist.
7.8 Entsprechend
ist die Sache zur weiteren Abklärung betreffend die Hauptindikation von B._______ und zur damit
zusammenhängenden Überprüfung des oder der geeigneten Vergleichsarzneimittel an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Danach wird die Vorinstanz über die Preise von B._______ neu verfügen.
Damit erübrigen sich grundsätzlich Weiterungen im Zusammenhang
mit der Wirksamkeit der Arzneimittel und betreffend die unterschiedlichen Darreichungsformen.
Allerdings
ist dennoch festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin zu Recht darauf hinweist, dass B._______ ein
Monopräparat und H._______ ein Kombinationspräparat sei. Sollte die Vorinstanz nach erneuter
Überprüfung zum Schluss kommen, dass H._______ weiterhin als Vergleichsarzneimittel zum TQV
hinzuzuziehen ist, wäre dies entsprechend zu begründen (vgl. auch SL-Handbuch Ziffer C.8 zum
TQV von Kombinationspräparaten, in seiner zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vorliegenden
Fassung).
8.
Aufgrund
des Ausgeführten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die der Verfügung vom 10. Oktober
2019 zugrundeliegende Preissenkung weder auf einem rechtskonform durchgeführten TQV noch auf einem
rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt beruht. Die Beschwerde gegen die Verfügung vom
10. Oktober 2019 betreffend B._______ ist somit im Sinne des Eventualantrags gutzuheissen, die angefochtene
Verfügung aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese eine neue
umfassende WZW-Überprüfung von B._______ im Sinne der Erwägungen vornehme und einen neuen
Entscheid betreffend B._______ treffe.
9.
Festzuhalten
bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung vom 10. Oktober
2019 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem
bisherigen Preisniveau in der SL geführt wurde (vgl. www.spezialitätenliste.ch, abgerufen am
26. Juli 2021). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung
für diese Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen.
10.
Zu
befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
10.1 Das
Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten
in der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der
beschwerdeführenden Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdeführerin
im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.-
ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden
keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG).
10.2 Die
obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat gemäss Art. 64 Abs. 1 und
2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008
über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2)
Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kostennote
eingereicht, weshalb die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen ist (Art. 14 Abs. 2
Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung
der Aufwand für die Erstellung der 8-seitigen Beschwerdeschrift vom 11. November
2019 (B-act. 1) und der 6-seitigen Replik vom 18. Juni 2020 (B-act. 17), zu berücksichtigen.
Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und
aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden
Fragen, ist der Beschwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung
von Fr. 3'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch
auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).