Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das
Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig (Art. 31
,
32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen,
ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung
beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert
ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50
Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet
wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt
und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164
E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 10. Oktober 2019, mit welcher im Rahmen der Überprüfung
der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre der Publikumspreis des von der Beschwerdeführerin vertriebenen
Arzneimittels B._______ per 1. Dezember 2019 von Fr. (...) auf Fr. (...) in der Darreichungsform
Ba._______ bzw. von Fr. (...) auf Fr. (...) in der Darreichungsform Bb._______ gesenkt wurde.
Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet einzig, wie der TQV in casu konkret durchzuführen
ist.
3.
3.1 Die
Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter
Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach
der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen
einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung
zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen
(BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren
Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75
E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe
oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche
Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher
Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159
E. 3b/cc).
3.3 In
Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber
dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es
in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier
Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis
hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Versicherungen
> Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen
am 26. Juli 2021; in seiner (aktuellsten) Fassung vom 1. Mai 2017, nachfolgend:
SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte
Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis
und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa Rhinow/Koller/Kiss,
Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des
Bundesverwaltungsgerichts [BVGer] C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen
müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind
zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen
herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten
Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006
vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1
m.H.).
4.
In
zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend,
die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657
E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also
am 10. Oktober 2019 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April
2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz vom 18. März
1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; in der ab 1. Juli 2019 gültigen Fassung)
insbesondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102;
in der ab 1. Januar 2019 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September
1995 (KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2019 gültigen Fassung).
5.
Nachfolgend
sind die für die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen relevanten Grundlagen
in Gesetz (E. 5.1), Verordnungen (E. 5.2 f.) und Verwaltungsweisungen (E. 5.4) wiederzugeben.
5.1 Das
KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahmebedingungen von B._______
folgende Bestimmungen:
5.1.1 Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen
umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b
KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit
und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.
5.1.2 Die
Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
5.1.3 Nach
Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen
Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1
KVG
und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten
Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese
abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme
der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289
E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet
werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).
5.2 Gestützt
auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen
zur Spezialitätenliste erlassen.
5.2.1 Die
Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen
und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1
KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
5.2.2 Die
Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt
(Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV).
5.2.3 Ein
Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit»;
in der Fassung gemäss Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017
623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem
Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender
Vergleiche beurteilt:
a. Vergleich mit dem
Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich);
b. Vergleich mit anderen
Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich).
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen (vgl. dazu
näher Art. 65b
Abs. 3 und 4 KVV).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b
Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis
zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels
pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden.
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich
und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide
Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV).
Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für
Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat
um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten
Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b
Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen
des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag
berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV).
5.2.4 Das
BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren
kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer
Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen
beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt
die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung,
so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Aufnahmebedingungen
erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV).
5.2.5 Nach
Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche
Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit
zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit
wird alle drei Jahre überprüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2
KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt.
Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV
auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung
und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher
Dosierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung,
dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d
Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach
Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater
KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis
unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis,
so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
5.2.6 Ein
in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1
KVV gestrichen, namentlich wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a), die
Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV
verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Zulassungsinhaberin sich
weigert, die für die Überprüfungen nach den Artikeln 65d-65g
notwendigen Unterlagen einzureichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte
Mehreinnahmen nach Artikel 67a zurückzuerstatten (Bst. g).
5.3 Weitere
Vorschriften zur Spezialitätenliste finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische
Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289
E. 2.2).
5.3.1 Ein
Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind (Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV) und die Zulassung des Schweizerischen
Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Bst. b).
5.3.2 Nach
Art. 34d Abs. 1 KLV führt das BAG die Überprüfung
der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1 KVV
einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen
Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig. Ausgenommen von der Überprüfung
nach Absatz 1 sind gemäss Art. 34d Abs. 2 KLV Originalpräparate,
die seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung
aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach
Artikel 65f Absatz 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt
die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr
nach der letzten Preisüberprüfung durch (Bst. a); ausgenommen sind auch Originalpräparate,
die am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste
gelistet sind (Bst. b).
5.3.3 Zum
Auslandpreisvergleich im Rahmen der Überprüfung der
Aufnahmebedingungen alle drei Jahre regelt Art. 34e Abs. 1 KLV,
dass die Zulassungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am
1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer
sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten
Informationen zum Arzneimittel bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach
Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste
Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate
in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern (Abs. 3).
5.3.4 Zum
therapeutischen Quervergleich im Rahmen der Überprüfung
der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre hält Art. 34f KLV fest,
dass beim TQV nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b
KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung
in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt
werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres
das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres
gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben
(Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich
notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli
des Überprüfungsjahres (Abs. 3).
5.3.5 Zum
Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises bestimmt Art. 34h
KLV, dass der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen
desselben Wirkstoffes angewendet wird, falls sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen
alle drei Jahre eine Preissenkung ergibt (Abs. 1). Das BAG senkt den Fabrik-abgabepreis eines Arzneimittels
mit Wirkung per 1. Dezember des Überprüfungsjahres (Abs. 2).
5.4 Weitere
Regelungen zur Praxis sind dem SL-Handbuch der Vorinstanz zu entnehmen (vgl. oben E. 3.3). Diesbezüglich
wird auf die Ausführungen in den nachfolgenden Erwägungen verwiesen.
6.
Weiter
sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur dreijährlichen Überprüfung
und dabei insbesondere dem TQV dazulegen.
6.1 Bei
der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen eines auf der SL gelisteten Arzneimittels
ist zu prüfen, ob dieses die Aufnahmebedingungen noch erfüllt. Die Prüfung hat nach dem
Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen. Es ist insbesondere zu prüfen, zu welchem Preis (zulasten
der OKP) das Arzneimittel weiterhin wirtschaftlich ist. Die vergleichende Wertung mehrerer Arzneimittel,
wie sie im Rahmen des TQV stattfindet, bildet stets zentraler Bestandteil der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
(vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 f., E. 5.3; vgl. auch BVGE 2015/51).
6.2 Praxisgemäss
wird dabei der in der SL aufgeführte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen
Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Indes findet mittels therapeutischen Quervergleichs eine indirekte
Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung
mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender
Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis
zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher
Wirkungsweise (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche
Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer
Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise,
ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu
tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b m.H. auf BGE 109 V 195 f.
E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Gemäss aArt.
34 KLV (gültig bis 28. Februar 2017) stand es im Ermessen der Verwaltung, im konkreten Einzelfall
in einem ersten Schritt zu entscheiden, anhand welcher der beiden Kriterien - gleiche Indikation
oder ähnliche Wirkungsweise - die Menge der potentiellen Vergleichsarzneimittel zu bilden
ist, in einem zweiten Schritt, welche und auch wie viele der in Frage kommenden Arzneimittel vor dem
Hintergrund der gesetzlich angestrebten qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Versorgung zu möglichst
günstigen Kosten dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind (BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Daran, dass der
Entscheid über die Vergleichsgruppenbildung sowohl in Bezug auf die beiden Kriterien als auch hinsichtlich
der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Ermessenscharakter aufweist, hat sich mit den
per 1. März 2017 eingeführten neuen Verordnungsbestimmung nichts geändert (BGE 147 V 194
E. 5.2.2). Ebenso nicht, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate (grundsätzlich,
so Urteil des Bundesgerichts 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4.1) auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen
Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation abzustellen ist, zumal ein Arzneimittel nur in den
Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufgenommen
werden darf (BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6, worin festgehalten wird,
dass die SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weiter gehen darf als die heilmittelrechtliche).
In BGE 110 V 199 war zur Frage der Vergleichsgruppenbildung beim TQV im Wesentlichen erkannt worden,
dass Ausgangspunkt für den entsprechenden Vergleich nicht der Wirkstoff, sondern die Indikation
bzw. Wirkungsweise zu sein habe. Damit eine Vergleichbarkeit
gegeben ist, darf sich das Vergleichspräparat hinsichtlich
seiner Wirkungsweise oder Indikation nicht wesentlich vom zu überprüfenden
Arzneimittel unterscheiden (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.2; 110 V 199). Sollte ein zum
Vergleich herangezogenes Arzneimittel zusätzliche, über jene des zu überprüfenden
Präparates hinausgehende Indikationen aufweisen, so steht dies einer Berücksichtigung im Rahmen
des TQV nicht entgegen (vgl. Urteil C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1 m.H.; zu weiteren
Selektionsschritten neben der Indikation, vgl. Urteil des BGer 9C_354/2017 E. 6.5).
Die Rechtsprechung hat mithin im Rahmen des TQV eine Vergleichbarkeit nur bejaht, sofern sich das Vergleichspräparat
hinsichtlich der Wirkungsweise oder Indikation nicht wesentlich vom zu
überprüfenden Arzneimittel unterscheidet, woran die neuen Normen nichts ändern
(vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 f.).
6.3 Was
nun die Forderung nach einer weitgehenden Gleichheit von Indikation oder Wirkungsweise in Bezug auf jene
zu überprüfenden Arzneimittel zeitigt, die nicht bloss eine, sondern mehrere Indikationen aufweisen,
sind keine Gründe erkennbar, weshalb an der genannten Schlussfolgerung, eine Vergleichbarkeit nur
zu bejahen, sofern zwischen dem zu überprüfenden Arzneimittel und dem Vergleichsarzneimittel
hinsichtlich der Wirkungsweise bzw. Indikation(en) kein wesentlicher Unterschied besteht, - in
verallgemeinerter Form - nicht auch im Lichte der auf 1. März 2017 in Kraft getretenen
Bestimmungen, insbesondere des in Art. 65b Abs. 4bis
KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV enthaltenen Begriffs "Arzneimittel,
die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden", festzuhalten wäre. Daran ändere,
so das Bundesgericht, insbesondere die Anmerkung des BAG zu Art. 65b
Abs. 4bis KVV nichts, wonach keine Deckungsgleichheit
hinsichtlich der Indikationen notwendig sei und bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen
für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die "Hauptindikation" berücksichtigt werde
(vgl. namentlich Ziff. C.2.1.2, C.2.1.6 SL-Handbuch 2017; zudem BGE 143 V 369 E. 5.4.2; Urteil 9C_354/2017
vom 26. Januar 2018 E. 6.4). Dass die Wirksamkeit und die Kosten neu (mit Verordnungsänderung per
1.3.2017) im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt
worden seien resp. eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Krankheit dargestellt
hätte, überprüft würden, stellt eine Präzisierung resp. eine Klärung als
Folge der einschlägigen Judikatur auf Verordnungsstufe dar; es handelt sich nicht um einen bewussten
Bruch mit den bisherigen in diesem Bereich ergangenen Leitsätzen (BGE 147 V 194 E. 5.3.2).
Das Bundesgericht hat in BGE 147 V 194 zusammenfassend klargestellt, dass auch der basierend auf den
seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Normen durchzuführende TQV nach Massgabe der bisherigen
von der Rechtsprechung gesetzten Leitplanken zu erfolgen habe (E. 5.5). Daraus ist zu schliessen, dass
die Vergleichsarzneimittel weiterhin unter Beachtung der von der Rechtsprechung gesetzten Leitplanken
eine tatsächliche echte Therapiealternative zum zu überprüfenden Arzneimittel sein müssen.
Sie müssen daher wie das zu überprüfende Ausgangsarzneimittel zur Behandlung derselben
Krankheit(en) (Art. 34f Abs. 1 KLV) einsetzbar - und mit diesem
austauschbar sein (in der gleichen Therapielinie; vgl. auch Urteil C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E.
7.5 f.; BGE 143 V 369 E. 5.2 spricht von Gleichrangigkeit). Die therapeutische Äquivalenz bzw. Gleichwertigkeit
muss dabei mit klinischen Studien belegt sein (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis; vgl. auch
Ziff. 2.1.4 SL-Handbuch und Urteil C-5962/2019 vom 25. Oktober 2021 E. 7.3; als Beispiel einer
Indikations-Limitierung, vgl. Urteil C-415/2020 vom 16. November 2021). Dies entspricht schliesslich
auch dem im SL-Handbuch genannten Prinzip der Therapiealternative (vgl. SL-Handbuch Ziff. C.2.1.1
und C.2.1.2). Nach der bisherigen Rechtsprechung im Zusammenhang mit Streitigkeiten bezüglich der
TQV-Vergleichsgruppenbildung wurde der von der Vorinstanz jeweils praktizierte TQV bei Multiindikationspräparaten
im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung entsprechend als rechtskonform erachtet, wenn
dieser mit Vergleichspräparaten durchgeführt wurde, die die unterschiedlichen Indikationen
des zu überprüfenden Arzneimittels möglichst breit abdeckten (vgl. etwa BGE 143 V 369
E. 5.4.3; Urteile C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3, C-1205/2018 vom 8. November 2021 E.
9).
6.4 Im
Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Auswahl
der Vergleichspräparate einen weiten Ermessensspielraum zuerkannt (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3;
Urteil 9C_792/2016; vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit
beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen
Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung
im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige)
Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende
Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu beurteilen bleibt in jedem Einzelfall, ob das
Bundesamt bei der Auswahl der Vergleichspräparate sein weites Ermessen sachgerecht ausgeübt
hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2; vgl. auch Urteil C-7112/2017
E. 7.3.2 m.w.H.).
7.
7.1 Nicht
strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des
Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zugelassenen Präparate auf
www.swissmedic.ch
> Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel > zugelassene Arzneimittel,
zuletzt abgerufen am 17. November 2021) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit
weiterhin erfüllt. Ebenso ist vorliegend zu Recht unbestritten, dass die Wirtschaftlichkeit von
B._______ mittels APV und TQV zu beurteilen ist (vgl. dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2).
Im Weiteren wird die Rechtmässigkeit des durchgeführten APV, der bezüglich des Auslandpreises
einen Senkungssatz von (...) % ergeben hat, von der Beschwerdeführerin nicht bestritten
(vgl. BVGer-act. 1, Rz. 15 und 29). Umstritten und zu prüfen ist hingegen, zu welchem Preis B._______
wirtschaftlich ist und dabei konkret, ob die
Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen
Überprüfung der Aufnahmebedingungen den therapeutischen Quervergleich korrekt durchgeführt
hat.
7.2 Den
TQV hat die Vorinstanz mit den Vergleichsarzneimitteln H._______ und I._______ vorgenommen und dabei
unter Berücksichtigung der Dosierung für die Indikation E._______
ein TQV-Niveau von Fr. (...) ermittelt, was rund (...) % unter dem aktuellen FAP von Ba._______
(Fr. [...]) liegt (vgl. act. 1). Die Auswahl der Vergleichsarzneimittel wird vorliegend zu Recht
nicht bestritten (vgl. BVGer-act. 1, Rz. 15). Bei den beiden Vergleichsarzneimitteln H._______ und I._______
(Wirkstoff bei beiden: M._______) handelt es sich - wie bei B._______ - um D._______-Monopräparate,
welche gemäss Fachinformationen, gleich wie B._______, zur Langzeit-Behandlung
von E._______ (...) und zur Behandlung von G._______ (...) indiziert sind, wobei bei allen drei
Arzneimitteln gemäss Fachinformation die E._______therapie von einer F._______hemmenden Basistherapie
mit J._______ begleitet werden sollte (vgl. BVGer-act. 1, Beilagen 4, 14 und 15 [...]). Die beiden
heilmittelrechtlich zugelassenen (Therapie)Indikationen - Langzeitbehandlung von E._______ in Kombination
mit einer F._______hemmenden J._______-Basistherapie / Langzeitbehandlung von G._______ -
sind somit gemäss den Fachinformationen beim Ausgangspräparat und den beiden Vergleichspräparaten
weitestgehend gleich, die Wirkungsweise ist dieselbe (...). Die Vergleichsgruppenbildung erfolgte
vorliegend somit im Einklang mit der dargestellten geltenden Rechtslage und ständigen Praxis des
Bundesgerichts. Es ist dabei keine willkürliche Ermessensausübung erkennbar, auch nicht hinsichtlich
des Auswahlermessens der Vorinstanz, sodass diesbezüglich nicht einzugreifen ist. Umstritten und
vorliegend zu prüfen ist hingegen, ob mit der von der Vorinstanz im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs
und gestützt auf das SL-Handbuch in der Version ab 2017 anhand von Prävalenzzahlen bestimmten
"Hauptindikation" von B._______ auch eine umfassende rechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung
erfolgt ist, mit anderen Worten, ob die vorinstanzliche Preisfestsetzung mittels TQV
den (hauptsächlichen) Behandlungszweck, für welchen dieses Arzneimittel
in der gegenwärtigen medizinischen Praxis zur Verfügung steht (vgl. oben E. 6.2), auch
sachgerecht abbildet. Denn für einen rechtskonformer TQV sind auch allfällige Veränderungen,
namentlich neue Studien über die Wirkung des zu überprüfenden Arzneimittels (z.B. geringere
Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose, vgl. BGE 142 V 26 E. 5.4 und E. 5.2.1) zu
berücksichtigen, welche gerade in Form neuer respektive nach aktuellster wissenschaftlicher Erkenntnisse
überarbeiteter Behandlungsrichtlinien für die Praxis und in der Praxis relevant sind. Im Zusammenhang
mit der "Hauptindikation" stellt sich vorliegend auch die Frage, auf welche Dosierungen der
Vergleichspräparate beim TQV abzustellen ist (vgl. E. 8 nachfolgend). Weiter ist strittig und zu
prüfen, ob nur eine oder beide galenischen Darreichungsformen (Ba._______ [...] und Bb._______)
von B._______ beim TQV zu berücksichtigen sind (vgl. E. 9).
8.
Zunächst
ist die Frage der Hauptindikation zu prüfen.
8.1 Vorliegend
anerkennt die Beschwerdeführerin ausdrücklich das Prinzip, wonach ein Arzneimittel anhand seiner
Hauptanwendung wirtschaftlich einzustufen sei, sofern dabei auf die tatsächliche
Hauptanwendung abgestellt wird und nicht auf eine theoretisch mögliche bzw. tatsächlich untergeordnete
Anwendung (vgl. BVGer-act. 1, Rz. 35). Umstritten und zu prüfen ist daher vorab, wobei das SL-Handbuch
als Verwaltungsweisung für das Gericht nicht bindend ist (vgl. E. 3.3), ob die Vorinstanz
die "Hauptindikation" von B._______ vorliegend sachgerecht und in pflichtgemässer Ausübung
des ihr zustehenden weiten Ermessens bestimmt hat und insgesamt eine umfassende und aussagekräftige,
d.h. rechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung und Preisfestsetzung vorgenommen hat (vgl. dazu
Urteil des BVGer C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3, 7.5.1 ff., 7.6),
was die Beschwerdeführerin bestreitet.
8.2
8.2.1 Die
Vorinstanz stützte sich für die Bestimmung der Hauptindikation
von B._______ auf die Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Handbuchs ab. Die Ziffer C.2.1.6 (im Kapitel
TQV, Grundsätze) lautet wie folgt:
"Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung
der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation,
für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können
z.B. Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen eingereicht und belegt
werden. Weiter kann die Hauptindikation beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden.
Marktzahlen werden jedoch nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere
Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen
das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt."
Die im Wortlaut etwas abweichende Ziffer E.1.9.1 (im Kapitel TQV) hält fest:
"Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung
der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation,
für die das Arzneimittel gemäss Prävalenzzahlen am meisten eingesetzt werden kann. Zur
Bestimmung der Hauptindikation sind deshalb Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen
Indikationen einzureichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berücksichtigt. Das BAG hat die
Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel
auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt."
Den im vorinstanzlichen Verfahren erfolgten Rückmeldungen der Vorinstanz auf die Eingaben
der
Beschwerdeführerin ist zu entnehmen, dass die Vorinstanz die Prävalenz von E._______ höher
erachtet hat als jene von G._______ und daher im Rahmen des TQV E._______ als Hauptindikation von B._______
festgelegt hat, ohne ihre Prävalenz-Annahme zu belegen (act. 1).
8.2.2 Die
Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde (BVGer-act. 1) geltend, die Vorinstanz habe sich ausschliesslich
auf nicht näher substantiierte Prävalenzahlen zu E._______ gestützt. Die Bestimmung der
Hauptindikation aufgrund von Prävalenzzahlen entbehre einer gesetzlichen Grundlage. Aus Ziff. C.2.1.6
des SL-Handbuchs ergebe sich aber immerhin, dass die Prävalenz einer Krankheit nicht das einzige
Kriterium zur Hauptindikationsbestimmung sei, sondern beispielsweise auch die Therapielinie massgebend
sein könne. Vorliegend sei bereits unklar, ob E._______ in rechtserheblichem Ausmass häufiger
sei als G._______ (vgl. Rz. 27). An der Krankheit G._______ litten in der Schweiz gemäss N._______
rund (...) Menschen. (...) An E._______ leide gemäss N._______ jeder (...) Erwachsene
und jedes (...) Kind (vgl. Rz. 12 mit Hinweis auf Beilage 13). Anhand dieser Zahlen könne nicht
zwingend von einer höheren - oder zumindest nicht von einer rechtserheblich höheren -
Prävalenz bei E._______ gegenüber G._______ ausgegangen werden (vgl. Rz. 37). Und selbst wenn
E._______ deutlich oder etwas häufiger als G._______ auftreten sollte, sei darauf abzustellen, für
welche Krankheit die zu vergleichenden Arzneimittel hauptsächlich eingesetzt würden (vgl. Rz.
27 und 35). In den O._______-Richtlinien und den Schweizer Richtlinien zu E._______ werde klar festgehalten,
dass D._______-Monotherapien für E._______behandlungen nicht geeignet seien. E._______ solle mit
J._______-Monotherapien (...) oder mit D._______/J._______-Kombinationstherapien behandelt werden
(vgl. Rz. 39 mit Hinweis auf Beilagen 7 und 8). Dies spiegle sich auch im klinischen Alltag wieder.
D._______-Monotherapien würden hauptsächlich bei G._______ eingesetzt, während D._______/J._______-Kombinationspräparate
von Schweizer Ärzten bei E._______ bevorzugt würden. Dies decke sich mit dem in der Fachinformation
zu B._______ enthaltenen Warnhinweis, dass B._______ zwingend mit J._______ zu kombinieren sei (vgl.
Rz. 32 und 39 mit Hinweis auf Beilage 4). Das Argument der Vorinstanz, dass bei E._______ J._______ als
separates Arzneimittel mit B._______ eingesetzt werden könnten,
treffe theoretisch zwar zu, bleibe aber ohne praktische Relevanz. Ein gewissenhafter Arzt werde die Wirkstoffe
als Kombinationspräparat verschreiben, um die Gefahr zu vermeiden, dass Patienten selbständig
auf die J._______ verzichteten (vgl. Rz. 40). Hinzu komme die unnötige Belastung der Patienten,
zwei anstatt ein Arzneimittel mit sich zu tragen (...). Ferner widerspreche der Einsatz von B._______
und einem separatem J._______-Präparat dem Wirtschaftlichkeitserfordernis gemäss KVG, da die
Kombination von separaten J._______- und D._______-Monotherapien grundsätzlich teurer sei als J._______/D._______-Kombinationsarzneimittel
(vgl. Rz. 42 ff.). Schliesslich widerspreche sich die Vorinstanz in ihrer Argumentation dahingehend,
dass bei vergleichbaren Kombinationspräparaten zur Behandlung derselben Krankheit diese für
den TQV berücksichtigt würden. E contrario seien für den TQV von Monopräparaten auch
nur diese zu berücksichtigen, wobei B._______ als Monotherapie nur bei G._______ in Frage komme
und seine Wirtschaftlichkeit daher in der Anwendung gegen G._______ zu überprüfen sei (vgl.
Rz. 47 f.). Entsprechend habe die Vorinstanz diejenigen Dosierungen der Vergleichsarzneimittel
für die Wirtschaftlichkeitsprüfung heranzuziehen, die bei der Behandlung von G._______ gemäss
Fachinformation zur Anwendung kämen. Somit sei beim I._______ auf dessen G._______-Dosierung von
(y) mcg/Tag und nicht auf dessen E._______-Dosierung von (y-9) mcg/Tag abzustellen (vgl. Rz. 50).
8.2.3 Die
Vorinstanz stellt sich in der Vernehmlassung (BVGer-act. 11) demgegenüber auf den Standpunkt, es
stehe ihr in Bezug auf die weder vom Gesetzgeber noch der Rechtsprechung bisher entschiedene Frage, wie
ein TQV bei unterschiedlichen Indikationen im Detail auszugestalten sei, ein weiter Ermessenspielraum
zu. In Ausübung dieses Ermessens habe die Vorinstanz im SL-Handbuch festgelegt, dass beim TQV die
Hauptindikation massgebend sei und habe gleichzeitig bestimmt, wie diese ermittelt werde (vgl. Rz. 11).
Die Bestimmung der Hauptindikation mittels Prävalenzzahlen sei insbesondere deshalb sachgerecht,
weil damit dem grösstmöglichen Einsatzgebiet eines Arzneimittels entsprochen werde. Mit anderen
Worten mache die so ermittelte Hauptindikation bzw. der Preisvergleich in dieser Indikation die repräsentativste
Aussage über den Wert und damit den Preis eines Arzneimittels (vgl. Rz. 15). Richtig sei, dass neben
der Prävalenz auch andere Kriterien zur Bestimmung der Hauptindikation zweckmässig sein könnten.
So könne die Hauptindikation beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden (z.B.
in der Onkologie zur Berücksichtigung eines grösseren potentiellen Patientenkollektivs in früheren
Therapielinien). Es werde im SL-Handbuch jedoch explizit festgehalten, dass Marktzahlen nicht berücksichtigt
würden (vgl. Rz. 16). Entscheidend für die Bestimmung der Hauptindikation sei also in jedem
Fall, dass damit jene Indikation ermittelt werde, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt
werden könne. Nur so werde dem grösstmöglichen Einsatzgebiet eines Arzneimittels
und damit dessen Wert entsprochen. Relevant sei also die potentielle
Einsetzbarkeit, nicht aber der tatsächliche Einsatz eines Arzneimittels, denn dieser könne
beispielsweise auch durch Marketingaktivitäten verschiedener Zulassungsinhaber beeinflusst sein
(vgl. Rz. 17). Gründe, um von der Bestimmung der Hauptindikation mittels Prävalenzzahlen
abzusehen, bestünden vorliegend keine (vgl. Rz. 18). Gemäss N._______ gebe es in der Schweiz
rund (...) Patienten mit G._______. Bei E._______ sei jeder (...) Erwachsene betroffen, wobei
die Krankheit in der pädiatrischen Population noch häufiger sei. Ausgehend von der gemäss
Bundesamt für Statistik im Jahr 2018 bestehenden Bevölkerungszahl von 8.6 Mio., wovon die adulte
Population ca. 80 % bzw. 6.8 Mio. ausmache, litten in der Schweiz etwa (...) Erwachsene an E._______,
was ein Fünftel mehr sei als bei G._______ (vgl. Rz. 23). Zwar sei es richtig, dass bei E._______
D._______-Monopräparate nur in Kombination mit J._______ angewendet werden sollten, jedoch könne
eine solche D._______/J._______-Kombinationstherapie mit einer Fixkombination oder aber mit separat verabreichten
Wirtstoffen durchgeführt werden. In klinischen Studien habe für D._______/J._______-Fixkombinationen
kein Vorteil gegenüber den separat verabreichten Wirkstoffen gezeigt werden können. Es könne
daher nicht gefolgert werden, dass D._______-Monopräparate bei der häufigeren Indikation E._______
nicht eingesetzt würden. Mit den separat verabreichten Monopräparaten könne eine höhere
Flexibilität in Bezug auf die verabreichten Wirkstoffe und Dosierungen erreicht werden. Da der Schweregrad
einer E._______erkrankung variiere, könne eine Anpassung des Therapieregimes notwendig sein, was
nur durch den Einsatz von separat verabreichten Monopräparaten erreicht werden könne. Zudem
sei auch bei bereits mit Monokomponenten eingestellten Patienten ein allfälliger Wechsel auf ein
Kombinationsarzneimittel sorgfältig abzuwägen (vgl. Rz. 24). Der Einwand der Beschwerdeführerin,
wonach ein Kombinationsarzneimittel zur Behandlung von E._______ preisgünstiger sein könne
als der Einsatz zweier Monopräparate, vermöge dem Gesagten nichts zu entgegnen. Wie ausgeführt,
könnten aus medizinischer Sicht gute Gründe für den Einsatz zweier Monopräparate
bei der Behandlung von E._______ bestehen (vgl. Rz. 25). Schliesslich habe die Vorinstanz das zu beurteilende
Monopräparat mit anderen Monopräparaten verglichen. Der Umstand, dass D._______-Monopräparate
zur Behandlung von E._______ in Kombination mit einem J._______-Präparat angewendet werden sollten,
treffe auf alle miteinander verglichenen Arzneimittel gleichermassen zu und die durch J._______ verursachten
Therapiekosten seien für alle D._______ jeweils gleich hoch (vgl. Rz. 26).
8.2.4 Replikweise
(BVGer-act. 17) entgegnet die Beschwerdeführerin, es sei abwegig, die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels
nicht anhand seiner tatsächlichen Verwendung zu messen, sondern an einem Einsatz, der tatsächlich
nicht stattfinde, sondern nur stattfinden könnte, d.h. nur
möglich wäre (vgl. Rz. 7). Der tatsächliche Einsatz
bestimme sich vorliegend nicht anhand der Verkaufszahlen des Arzneimittels (Marktzahlen), sondern anhand
medizinischer Erwägungen und der Wirtschaftlichkeit als zugrunde
liegendes Prinzip der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. Rz. 10). Das alleinige Abstellen
auf die Prävalenzzahlen sei vorliegend nicht tauglich zur Bestimmung der Hauptindikation (vgl. Rz.
26). Aus den von der Vorinstanz gemachten Schätzungen der Prävalenzzahlen zu E._______ und
G._______ liessen sich keine absoluten Schlüsse ziehen. Je nach Quellen falle die Prävalenzzahl
für G._______ sogar höher aus (vgl. Rz. 12 ff. mit Hinweis auf Beilage 23). Selbst wenn auf
die Schätzungen der Vorinstanz abgestellt würde, was zu einem E._______/ G._______-Verhältnis
von (y) % zu (y-10) % führen würde, so würde B._______ dennoch bei G._______
nicht nur faktisch, sondern auch theoretisch mehr eingesetzt: B._______ sei nur bei G._______ als Monotherapie
indiziert, bei E._______ nicht. Für die Behandlung mit E._______ müsse B._______ stets mit
einem J._______-Monopräparat kombiniert werden. Dies geschehe im klinischen Alltag jedoch nicht,
da diese medizinisch unabdingbare Kombination primär als Fixkombination, wie z.B. mit dem Arzneimittel
P._______, Anwendung finde, nicht zuletzt um die Sterblichkeitsrate aufgrund von Fehlanwendungen zu reduzieren.
Die Vorteile eines D._______/J._______-Fixkombinations-Z._______ gegenüber zwei separaten Z._______
würden auch im O._______ Report (...) als erwiesen hervorgehoben und generell als bevorzugte
Option aufgeführt (vgl. Rz. 15 mit Hinweis auf Beilage 24). Bei existierenden Fixkombinationen,
welche aus offensichtlichen "Convenience" bzw. "Compliance"-Gründen dem Einsatz
von zwei separaten Monotherapien vorzuziehen seien, sei es abwegig, bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
von B._______ auf die Indikation E._______ abzustellen, bei welcher B._______ nur in Ausnahmefällen,
z.B. wenn eine Fixkombination den individuellen Bedarf eines Patienten nicht adressieren könne,
zum Zuge komme (vgl. Rz. 18).
8.2.5 In
ihrer Duplik (BVGer-act. 23) hält die Vorinstanz fest, sie erachte es nach wie vor als zweckdienlich,
primär mittels Prävalenzzahlen auf die Einsetzbarkeit eines
Arzneimittels abzustellen, und ziehe denn auch keine Praxisänderung in Betracht (vgl. Rz. 11). Es
werde bestritten, dass B._______ nur in "Ausnahmefällen" bei E._______ eingesetzt werde.
Die Vorinstanz habe die medizinische Relevanz von B._______ zur Behandlung von E._______ dargelegt. Zwar
lägen ihr keine genauen verlässlichen Einsatzzahlen von B._______ vor, jedoch sei dies auch
nicht notwendig, da, wie ausgeführt, zur Bestimmung der Hauptindikation praxisgemäss und sachgerecht
nicht auf das tatsächliche, sondern auf das grösstmögliche
Einsatzgebiet eines Arzneimittels abgestellt werde (vgl. Rz. 13).
8.3
8.3.1 Fest
steht, dass klare Prävalenzzahlen zu E._______ und G._______ für die Schweiz nicht vorliegen
und daher nur geschätzt werde können. Gemäss Schätzungen der N._______ ist E._______
rund (...) % häufiger als G._______ (Prävalenz von E._______: [...] %, von
G._______: [...] %), während anderer Schätzungen zufolge, wie die Beschwerdeführerin
mit Studien belegt, G._______ mit einer Prävalenz von (...) % resp. (...) % gleich
häufig oder sogar häufiger vorkommt als E._______ (vgl. BGer-act. 1, Beilage 12; BVGer-act.
17, Beilage 23). Da somit davon auszugehen ist, dass " E._______" und " G._______"
schätzungsweise ungefähr gleich häufig vorkommen und B._______ gemäss Fachinformation
aufgrund seiner (...) Wirkungsweise grundsätzlich zur Langzeit-Behandlung
bei beiden Krankheiten indiziert ist, kann die "Hauptindikation" von B._______ offensichtlich
nicht gestützt auf Prävalenzzahlen bestimmt werden. Im Übrigen weist die Vorinstanz zu
Recht darauf hin, dass E._______ (was auch für G._______ zutrifft) in verschiedenen Schweregraden
vorkommt. Auch diesem Umstand tragen die allgemeinen Prävalenzzahlen keine Rechnung.
8.3.2 Entgegen
der Ansicht der Vorinstanz könnte es daher selbst in der Annahme, für " E._______"
sei eine (...) % höhere Prävalenz ausgewiesen, für die Bestimmung der "Hauptindikation"
eines Arzneimittels, das zur Langzeit-Behandlung bei zwei häufig vorkommenden Krankheiten indiziert
ist, nicht auf eine potentiell höhere Einsetzbarkeit ankommen.
Relevant wäre vielmehr, wie häufig diese unterschiedlichen Krankheiten effektiv auch einer
medikamentösen Behandlung bedürfen, d.h. ob Langzeitbehandlungen bei E._______ oder G._______
signifikant häufiger sind. Es müsste bei Zwei- oder Multiindikationsarzeimitteln somit auch
beantwortet werden, wie viel häufiger statistisch eine häufige Krankheit im Vergleich zu einer
weiteren häufigen Krankheit behandelt werden müsste, damit überhaupt von einer "Hauptindikation"
gesprochen werden kann. Bereits aufgrund des Ausgeführten ist erstellt, dass zur Bestimmung der
"Hauptindikation" von B._______ zwingend, wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend
macht, weitere Kriterien heranzuziehen sind. Zur Bestimmung der
Hauptindikation sieht denn auch das SL-Handbuch 2017 nicht einzig Prävalenzzahlen für die Schweiz
vor, sondern "z.B. Prävalenzzahlen" (C.2.1.6) und führt weiter aus, es könne
die Hauptindikation "beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden" (SL-Handbuch
C.2.1.6). Und in der Vernehmlassung weist auch die Vorinstanz darauf hin, dass andere Kriterien als die
Prävalenz zur Bestimmung der Hauptindikation zweckmässig sein könnten. Die Beschwerdeführerin
macht denn vorliegend insbesondere medizinische Gründe geltend, die bei der Bestimmung der
Hauptanwendung von B._______ beachtlich und letztlich entscheidend seien. Diese sind nachfolgend näher
zu prüfen:
8.3.2.1 Aus
den Richtlinien der O._______ in der wesentlich überarbeiteten Fassung von 2019 (nachfolgend:
O._______-Richtlinien, BVGer-act. 1, Beilage 7) sowie den Richtlinien Q._______ (...) (nachfolgend:
Schweizer Richtlinien, BVGer-act. 1, Beilage 8) geht klar hervor, dass bei E._______ D._______ aufgrund
der erhöhten Sterblichkeit bei der Anwendung in Monotherapie nie allein, sondern nur
in Kombination mit einem J._______-Präparat eingesetzt werden sollen (O._______-Richtlinien
S. [...]; Schweizer Richtlinien, S. [...]). Auch in der Fachinformation zu B._______ wird
explizit darauf hingewiesen, dass bei der Dauer-Behandlung von E._______ D._______ immer mit einer F._______hemmenden
Grundbehandlung kombiniert und die Patienten darüber informiert werden sollten, die anti-F._______
Therapie nicht abzubrechen oder von sich aus zu reduzieren, auch wenn sie sich mit B._______ besser fühlten
(BVGer-act. 1, Beilage 4). Darüber, dass bei der Dauer-Behandlung von E._______ aus medizinischen
Gründen D._______ immer mit J._______ zu kombinieren sind, besteht unter den Parteien denn auch
Einigkeit.
8.3.2.2
Allerdings geht die Vorinstanz davon aus, dass die Kombination entweder mit D._______/J._______-Fixkombinationspräparaten
oder mittels separater Verabreichung von D._______- und J._______-Monopräparaten erfolgen könne,
weshalb nicht gefolgert werden könne, B._______ würde bei E._______ nicht eingesetzt. Demgegenüber
macht die Beschwerdeführerin geltend, es würden aus medizinischen Gründen bei der Behandlung
von E._______ primär Fixkombinationspräparate eingesetzt, womit B._______ als D._______-Monopräparat
bei der Behandlung von E._______ nicht bzw. nur in Ausnahmefällen, etwa wenn eine Fixkombination
den individuellen Bedarf eines Patienten nicht adressieren könne, zur Anwendung komme. Demgegenüber
würden D._______-Monotherapien hauptsächlich bei G._______ eingesetzt. Tatsächlich ergibt
sich aus den von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Therapie-Richtlinien der "R._______"
von 2019 (nachfolgend: R._______-Richtlinien, BVGer-act. 1, Beilage
6), dass D._______-Monotherapien für die Behandlung von G._______
indiziert sind, wobei sie insbesondere bei Betroffenen, deren G._______ in die (...) einzuordnen
ist, als primäre und alleinige Therapie angewendet werden
(vgl. R._______-Richtlinien, S. [...]). In den Richtlinien wird auch darauf hingewiesen, dass -
im Gegensatz zu E._______ - bei der Behandlung von G._______ kein Zusammenhang zwischen der Behandlung
mit D._______ und einem Verlust der S._______funktion oder einer erhöhten Sterblichkeit erhoben
werden konnte (R._______-Richtlinien, S. [...]). In den O._______-Richtlinien zur Behandlung von
E._______ wird überdies darauf hingewiesen, dass die meisten Patienten (bis zu [...] %)
das Z._______gerät nicht korrekt anwenden, was zu schlechter Symptomkontrolle und W._______ führe.
Zudem würden mindestens (...) % der E._______patienten die E._______-Medikamente nicht
so wie verschrieben einnehmen (O._______-Richtlinien S. [...]). Das Ausgeführte sowie die Aussage
der Beschwerdeführerin, wonach D._______-Monopräparate hauptsächlich bei G._______ eingesetzt
würden, währenddessen bei E._______ in der Praxis primär Fixkombinationen zur Anwendung
kämen, insbesondere um die Gefahr zu vermeiden, dass Patienten auf die J._______ verzichten und
sie nicht ständig zwei Arzneimittel mit sich tragen (...) müssen, wird im Übrigen
auch durch die von der Beschwerdeführerin bereits im vorinstanzlichen Verfahren eingereichte Stellungnahme
von Dr. med. U._______, (...), vom 20. August 2019 gestützt. Dr. U._______ hielt fest,
es scheine gestützt auf die Ergebnisse einer Umfrage in der Schweiz so zu sein, dass B._______ (D._______)
überwiegend bei G._______ eingesetzt werde und damit die Schweizer Ärzte die zwischenzeitlichen
Änderungen der Empfehlung internationaler Guidelines (O._______) nachvollzogen hätten. Die
O._______-Richtlinien rieten bei E._______-Patienten von einer regelmässigen und langfristigen Behandlung
mit D._______ ab (vgl. diesbezüglich O._______-Richtlinien S. [...]). Vielmehr sollten hier
nur Kombinationspräparate (D._______/J._______) Anwendung finden. So werde es verunmöglicht,
dass Patienten ausschliesslich das D._______ einnähmen und wegen einer J._______phobie auf J._______
verzichteten. Die alleinige regelmässige D._______-Therapie sei mit einem leichten Anstieg der Mortalität
assoziiert. Diese Einschränkung bezüglich Monotherapien mit D._______ gelte so für G._______
nicht. Hier könne D._______ einzeln oder in freier bzw. fixer Kombination mit T._______ auch ohne
J._______ gegeben werden. Insofern habe sich die Indikation sowie auch die Verordnungspraxis für
B._______ in den letzten drei Jahrzehnten grundlegend verändert. In der Monotherapie müsse
es heute als klassisches G._______-Therapeutikum angesehen werden (BVGer-act. 1, Beilage 19). Als weiteren
Beleg für die Vorteile von D._______/J._______-Kombinationspräparate gegenüber separat
verabreichten D._______- und J._______-Monotherapien hat die Beschwerdeführerin einen Auszug aus
dem O._______ (...) Online Appendix ins Recht gelegt. Darin wird mit Verweis auf entsprechende Studien
festgehalten, dass die Kombination von D._______ und J._______ bevorzugt als fixes Kombinationspräparat
zu verschreiben sei. FixkombinationsZ._______ seien im Vergleich zu separaten D._______- und J._______-Z._______
für die Patienten praktischer, könnten die Adhärenz verbessern und stellten sicher, dass
D._______ immer zusammen mit J._______ eingenommen werde. Schwere W._______, die eine Hospitalisation
erforderten, seien bei Patienten mit separaten D._______- und J._______-Z._______ öfter aufgetreten
als bei Patienten mit FixkombinationsZ._______; dies wahrscheinlich aufgrund der unterschiedlichen Therapie-Adhärenz
(BVGer-act. 17, Beilage 24). Dass die Adhärenz bzw. Compliance gerade im Rahmen der E._______-Behandlung
von erheblicher Bedeutung ist, ergibt sich, wie ausgeführt, aus den O._______-Richtlinien und den
Schweizer Richtlinien. In diesen wird festgehalten, dass sich bei ungefähr (...) % der
E._______-Patienten mit einer langfristigen Therapie eine schlechte Adhärenz zeige. Faktoren, die
dazu beitrügen, seien Aspekte des Arzneimittels bzw. der Behandlung (z.B. Schwierigkeiten beim Umgang
mit dem Z._______gerät), eine unbeabsichtigt schlechte Adhärenz (z.B. Missverständnisse
betreffend die Anwendung), die Wahrnehmung, eine Behandlung sei nicht nötig, oder Sorgen betreffend
Nebenwirkungen. Die schlechte Adhärenz führe zu einer schlechten Symptomkontrolle und zu W._______
(O._______-Richtlinien, S. [...], BVGer-act. 1, Beilage 7; Schweizer Richtlinien, S. [...],
BVGer-act. 1, Beilage 8). Der Umstand, dass mit dem Einsatz von D._______/J._______-Fixkombinationspräparaten
im Vergleich zu separat verabreichten D._______- und J._______-Monopräparaten eine verbesserte Adhärenz
erreicht werden kann, ist in medizinischer Hinsicht somit von grosser Relevanz. Vor diesem Hintergrund
erweist sich auch die nicht weiter belegte Aussage der Vorinstanz, es gebe gemäss klinischen Studien
keinen Vorteil bei D._______/J._______-Fixkombinationspräparaten im Vergleich zu den separat verabreichten
Wirkstoffen, als unzutreffend.
8.3.2.3 Die
Vorinstanz bestreitet im Weiteren, dass B._______ bei E._______ nur in Ausnahmefällen zur Anwendung
gelange. B._______ habe auch bei der Behandlung von E._______ medizinische Relevanz. Sie bringt konkret
vor, dass mit separat verabreichten Monopräparaten eine höhere Flexibilität in Bezug auf
die verabreichten Wirkstoffe und Dosierungen erreicht würde. Da der Schweregrad einer E._______-Erkrankung
variieren könne, könnte eine Anpassung des Therapieregimes notwendig sein, was nur durch den
Einsatz von separat verabreichten Monopräparaten möglich sei. Weiter sei bei bereits mit Monokomponenten
eingestellten Patienten ein allfälliger Wechsel auf ein Kombinationsarzneimittel sorgfältig
abzuwägen (vgl. BVGer-act. 11, Rz. 24). In der von der Vorinstanz erwähnten Fachinformation
des bei E._______ eingesetzten Kombinationspräparats P._______ wird festgehalten, dass eine plötzliche
Verschlechterung der Symptome eine Erhöhung der J._______-Dosis erfordern könne. Dies dürfe
aber nicht mittels häufigerer Verabreichung des Kombinationspräparates erfolgen. Bei instabilen
Situationen sei der Wechsel auf Monopräparate zu erwägen (BVGer-act. 1, Beilage 3). Im Übrigen
legt die Vorinstanz keine Belege für die von ihr behauptete medizinische Relevanz von B._______
bei der Behandlung von E._______ vor. Sie räumt denn auch ein, über keine verlässlichen
Einsatzzahlen von B._______ zu verfügen (vgl. BVGer-act. 23, Rz. 13). Dass es - wie die Vorinstanz
postuliert - gewisse Fälle geben kann, in denen statt der D._______/J._______-Fixkombinationspräparate
die Behandlung mit separaten D._______- und J._______-Monopräparate angezeigt ist (vgl. Rückmeldung
der Vorinstanz auf die Eingabe vom 27. August 2019, act. 1 Beilage 3), wird von der Beschwerdeführerin
nicht bestritten. Vorliegend geht es jedoch bei der Frage der Hauptindikation des Arzneimittels B._______
darum, ob B._______ in der medizinischen Praxis gemäss Fachinformation und breit abgestützten
insbesondere internationalen Behandlungsempfehlungen primär, grundsätzlich
und hauptsächlich als D._______-Monopräparat - zusammen mit einem separaten
J._______-Monopräparat - bei der medizinischen Langzeit-Behandlung von E._______ eingesetzt
werden kann, wie das die Vorinstanz im Beschwerdeverfahren behauptet. Dies muss in Würdigung der
von der Beschwerdeführerin gemachten Ausführungen und der von ihr ins Recht gelegten Beweismittel,
insbesondere der O._______-Richtlinien (...) wie auch des Auszugs aus dem O._______ (...) Online
Appendix, den Schweizer Richtlinien (...), der Fachinformation zu B._______ sowie der Stellungnahme
von Dr. U._______ vom 20. August 2019 verneint werden. Vielmehr ist aus den Beweismitteln zu schliessen,
dass die E._______-Langzeitbehandlung, sobald D._______ zusätzlich zu einem J._______ zum Einsatz
kommen müssen (vgl. z.B. die Fachinformation von P._______, Indikationen, unter: https://compendium.ch;
act. 1 Beilage 3), in der Praxis, anders als früher, primär mit D._______/J._______-Kombinationspräparaten
erfolgt - welche aus belegten, nachvollziehbaren medizinischen Gründen gegenüber der
separaten Verabreichung von Monopräparaten erhebliche Vorteile aufweisen - und B._______ als
D._______-Monopräparat bei der Behandlung von E._______ nur noch eine untergeordnete Rolle in begründeten
Ausnahmefällen spielen kann. Andererseits ist erstellt, dass B._______ hauptsächlich und primär
zur Behandlung von G._______ eingesetzt werden kann.
8.3.3 Zusammengefasst
liegen nachweislich medizinische Gründe vor, die gegen eine hauptsächliche Einsatzbarkeit von
B._______ bei E._______ in der medizinischen Praxis der Langzeittherapie sprechen. Dies ist nicht etwa
Folge von allfälligen Marketingaktivitäten verschiedener Zulassungsinhaber, sondern ergibt
sich, wie ausgeführt, aus medizinischen Gründen. Auch das SL-Handbuch bietet genügend
Spielraum, um für die Bestimmung der Hauptindikation eines Arzneimittels nebst resp. statt Prävalenzzahlen
weitere Kriterien zu berücksichtigen. Die Vorinstanz selbst bestreitet denn auch nicht, dass nebst
der Prävalenz einer Krankheit auch andere Kriterien zur Bestimmung der Hauptindikation zweckmässig
sein können (vgl. BVGer-act. 11, Rz. 16). Dass die Vorinstanz vorliegend die von der Beschwerdeführerin
belegten medizinischen Gründe, welche gegen eine hauptsächliche Einsatzmöglichkeit von
B._______ bei E._______ sprechen, nicht bei der Bestimmung der Hauptindikation miteinbezogen, sondern
ausschliesslich auf Prävalenzzahlen abgestellt hat, erweist sich daher als nicht sachgerecht. Vorliegend
ist erstellt, dass mit sogenannten Prävalenzzahlen die Hauptindikation von B._______ nicht sachgerecht
ermittelt werden kann. Die Vorinstanz hat daher ihr Ermessen nicht pflichtgemäss, sondern bundesrechtswidrig
ausgeübt. Im Ergebnis ist aufgrund der medizinisch begründeten eingeschränkten Einsetzbarkeit
von B._______ bei E._______, was für die Einsetzbarkeit von B._______ bei G._______ unbestrittenermassen
gerade nicht zutrifft, erstellt, dass nicht E._______, sondern G._______ als "Hauptindikation"
von B._______ zu betrachten ist.
9.
Im
Weiteren ist zu prüfen, ob beim TQV ein Durchschnittspreis beider galenischer Darreichungsformen
von B._______ heranzuziehen ist oder ob - entsprechend dem Vorgehen der Vorinstanz - nur
auf den Preis der Darreichungsform Ba._______ abzustellen ist.
9.1
9.1.1 Die
Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde geltend, die zwei Darreichungsformen von B._______, Bb._______
und Ba._______, seien beide für eine Therapiedauer von 30 Tagen ausgelegt. Bei Bb._______ benötige
der Patient täglich vier Dosen (4 x [...] mcg = [...] mcg) und beim Ba._______ täglich
zwei Dosen (2 x [...] mcg = [...] mcg), womit beide Darreichungsformen einer täglichen Dosierung
von (...) mcg C._______ entsprächen und damit therapeutisch äquivalent seien. Es sei daher
sachgerecht, beim TQV den Durchschnittspreis der beiden galenischen Formen heranzuziehen (vgl. BVGer-act,
1, Rz. 55 f.).
9.1.2 In
der Vernehmlassung hält die Vorinstanz fest, Sinn und Zweck der Ausnahmen in Art. 65d
Abs. 3 KVV sei es, einen adäquaten Vergleich durchzuführen. Mit dem "insbesondere"
in Art. 65d Abs. 3 KVV werde klar, dass es weitere Fälle
geben könne, in denen ein adäquater Vergleich mit der Regellösung nicht möglich sei.
Der Vorinstanz komme bei der Bestimmung weiterer Ausnahmen Ermessen zu. Vorliegend könnten beide
Formen von B._______ im Ergebnis als kleinste Packung mit tiefster Dosisstärke betrachtet werden
und es liege im Ermessen der Vorinstanz, diejenige Packung für die Durchführung des TQV zu
wählen, die einen adäquaten Vergleich erlaube. Ein solcher erfordere, dass Gleiches mit Gleichem
verglichen werde. Der TQV werde mit Ba._______ (K._______) durchgeführt, da die beiden Vergleichsarzneimittel
H._______ und I._______ ebenfalls als K._______ (I._______) bzw. L._______ (H._______) vorlägen.
Damit würden möglichst ähnliche Darreichungsformen miteinander verglichen. Beim Bb._______
sei es im Unterschied zum Ba._______ so, dass die Anwendung die Koordination (...) bedinge. Patienten,
die mit diesem Vorgang Mühe bekundeten, werde auch gemäss Fachinformation von B._______ die
Anwendung einer (...) oder des Ba._______ empfohlen. Unter diesem Gesichtspunkt sei es sachgerecht,
diejenige Darreichungsform von B._______ für den TQV heranzuziehen, welche im Vergleich zu den Darreichungsformen
der Vergleichsarzneimittel tatsächlich gleichwertig sei (vgl. BVGer-act. 11, Rz. 35 ff.).
9.1.3 Replikweise
hält die Beschwerdeführerin dagegen, im Regelfall sei gemäss Art. 65d
Abs. 3 KVV auf die kleinste Packung und kleinste Dosierung abzustützen.
Die Vorinstanz habe nicht dargelegt, dass eine der Ausnahmen gemäss Art. 65d
Abs. 3 KVV vorliegen würde bzw. kein adäquates Ergebnis unter Berücksichtigung des Durchschnitts
beider galenischer Formen von B._______ erfolgen würde. Die subjektive Fähigkeit eines Patienten,
ein Arzneimittel anzuwenden, sei schlicht ungeeignet, eine solche Ausnahme zu begründen. Die Wirtschaftlichkeit
von B._______ würde nicht sachgerecht geprüft, wenn der kostengünstigere Bb._______ keine
Beachtung fände. Während H._______ und I._______ jeweils nur in einer Form vorlägen, werde
die G._______-Therapie mit B._______ wirtschaftlich definiert durch (...) Ba._______ und
(...) Bb._______ (vgl. BVGer-act. 17, Rz. 28 ff.).
9.1.4 Duplikweise
hält die Vorinstanz an ihren Ausführungen in der Vernehmlassung fest (vgl. BVGer-act. 23, vgl.
Rz. 14 f.).
9.1.5 In
ihrer Spontaneingabe bringt die Beschwerdeführerin vor, dass entgegen der Ansicht der Vorinstanz
keines der Vergleichspräparate mit den Abgabeformen von B._______ identisch sei. H._______ liege
als "L._______" (...) vor, I._______ als K._______ und B._______ als K._______ (Ba._______)
und Bb._______. Dies sei vorliegend auch nicht ausschlaggebend, denn Bb._______ und K._______ gehörten
beide zu derselben Gamme (...) (vgl. E.1.3 SL-Handbuch). Zudem stellten beide Darreichungsformen
von B._______ mit einer jeweils täglichen Dosierung von (...) mcg die kleinste Packung und Dosierung
dar. Eine weitere Differenzierung aufgrund einer ähnlichen Darreichungsform, die es vorliegend nicht
gebe bzw. für alle Formen gleichermassen gelten müsste, sei daher nicht angezeigt und der Ausschluss
des Bb._______ somit nicht sachlich begründet. Gemäss Urteil des Bundesverwaltungsgericht C-3860/2018
vom 27. Mai 2020 führe der Einbezug der teureren Abgabeform zur Ermittlung eines Durchschnittswerts
zweier galenischer Formen im Ergebnis dazu, dass für die Ermittlung der teureren Abgabeform relevante
Kostenfaktoren auch für die Preisbestimmung der günstigeren Form berücksichtigt würden
und eine Durchschnittspreisberechnung zwischen den Abgabeformen nicht im Interesse der Gewährleistung
bestmöglicher Vergleichsbedingungen sei. Auch wenn diese Rechtsprechung im Zusammenhang mit der
galenischen Form der Vergleichspräparate ergangen sei, so gelte diese Schlussfolgerung umgekehrt
umso mehr auch für die Preisbildung des zu überprüfenden Arzneimittels. Werde in der Berechnung
einzig auf den (teureren) Ba._______ abgestützt, habe dies zur Folge, dass sich der so errechnete
Senkungssatz überdurchschnittlich auf die Preissenkung des Bb._______ auswirke. Mit anderen Worten
würden sich die relevanten Kostenfaktoren einer teureren Abgabeform ungerechtfertigterweise auf
die kostengünstigere Abgabeform auswirken (vgl. BVGer-act. 25, Rz. 7 ff.).
9.2
9.2.1 Wie
bereits erwähnt (vgl. E. 5.2.4 hiervor), wird der TQV gemäss Art. 65d
Abs. 3 KVV auf der Grundlage der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die
kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere infolge unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn
oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Es werden die Behandlungskosten
je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen.
Der Grund, weshalb beim TQV grundsätzlich auf die kleinste Packung abgestellt wird, liegt darin,
dass grössere Packungen und höhere Dosisstärken Preiseinschläge entsprechend den
Richtlinien betreffend Preisrelationen (vgl. Anhang 5a und 5b SL-Handbuch) oder nach üblicher Praxis
der fraglichen therapeutischen Gruppe aufweisen können und dies zu Verzerrungen führt. Deshalb
sind höhere Dosisstärken und grössere Packungsgrössen in der Regel nicht linear teurer
als die tieferen Dosisstärken und kleineren Packungsgrössen, sondern günstiger und bilden
daher die Wirtschaftlichkeit nicht korrekt ab (siehe auch Ziff. C.1.1.5, C.7 und C.10.1 ff. SL-Handbuch).
Das BAG hatte dazu in seinen "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" zu KVV und KLV
vom 1. Februar 2017 zu den vorgesehenen Änderungen per 1. März 2017 (S. 11 Mitte [nachfolgend:
Kommentar BAG; abrufbar unter www.bag.admin.ch]) festgehalten, der neue Absatz 3 (von Art. 65d
KVV) sehe vor, dass der TQV in der Regel mit der kleinsten Packung und niedrigsten Dosierung durchgeführt
werde. Neu würden in nicht abschliessender Weise Ausnahmen geregelt, die es erlaubten, von der Regel
abzuweichen. Dies sei beispielsweise möglich, wenn ein Vergleich auf der Basis der kleinsten Packung
und tiefsten Dosierung nicht sinnvoll sei, weil mindestens bei einem der im Vergleich berücksichtigten
Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt
werde oder wenn mindestens ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete. Damit im Einklang
stehen die Ausführungen im SL-Handbuch, wonach die Behandlungskosten je Tag oder Kur auf Grund des
FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke zu vergleichen seien (vgl. Ziff.
C.2.1.3 und E.1.9). Andere Packungsgrössen oder Dosisstärken könnten insbesondere dann
berücksichtigt werden, wenn die kleinste Packungsgrösse respektive tiefste Dosisstärke
nur zu Beginn der Therapie verwendet würde (z.B. Dosiseinstellung bzw. Auftitrierung), lediglich
zu einer in der Fachinformation definierten Dosisreduktion zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen
respektive zur Behandlung spezifischer Patientengruppen mit Komorbiditäten diene oder ein Vergleichspräparat
keine Kleinpackung anbiete (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 4.1).
9.2.2 Es
gilt demnach der Grundsatz, dass im Rahmen des TQV, damit er eine verlässliche Basis für die
Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels bilden kann, Präparate in möglichst identischer Darreichungsform,
Packungsgrösse und Dosierungsempfehlung gegenüberzustellen sind. Dadurch soll eine optimale
Vergleichbarkeit der in Frage stehenden Medikamente gewährleistet werden. Mit Blick auf dieses vom
Verordnungsgeber verfolgte Ziel der bestmöglichen Vergleichsbedingungen erscheint es sachgerecht,
dass der TQV, wenn immer möglich, mit Arzneimitteln sowohl in derselben (kleinsten) Packungsgrösse
als auch derselben (niedrigsten) Dosisstärke durchgeführt wird. Letzteres vor allem auch vor
dem Hintergrund, dass die Grösse der Packungen ebenfalls einen nicht unerheblichen Einfluss auf
die Preisrelationen des fraglichen Präparats haben (Richtlinien betreffend Preisrelationen gemäss
Anhang 5a SL-Handbuch; vgl. auch Urteil des BVGer C-3860/2018 vom 27. Mai 2020 E. 7.7.4). Als anerkannter
Grund, um vom Prinzip des auf der Basis der kleinsten in der SL aufgeführten Packung und Dosierung
vorzunehmenden TQV abzuweichen, gelten insbesondere folgende (nicht abschliessende) Ausnahmetatbestände
(Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 4.2):
-
Die kleinste Packung und Dosierung wird bei einem der im TQV berücksichtigten Arzneimittel
nur bei Therapiebeginn (Dosiseinstellung bzw. Auftitrierung) verwendet;
-
Die kleinste Dosierung dient lediglich zu einer in der Fachinformation definierten Dosisreduktion
zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen oder zur Behandlung spezifischer Patientengruppen mit
Komorbiditäten;
-
Ein Vergleichspräparat wird in keiner Kleinpackung angeboten.
9.2.3 In
Bezug auf die Darreichungsform wurde im Urteil des BVGer C-3860/2018 vom 27. Mai 2020 im Rahmen
der vorgenommenen Auslegung von Art. 65d Abs. 3 KVV insbesondere
festgehalten, es gehe in systematischer Hinsicht aus den geltenden Regelungen im Zusammenhang mit dem
Auslandpreisvergleich hervor, dass bei diesem grundsätzlich mit Arzneimitteln mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung
und derselben Darreichungsform respektive - mangels identischer Präparate - mit den
am ehesten vergleichbaren Packungsgrössen und Dosisstärken zu vergleichen ist (vgl. dazu Ziff.
C.3.6 und C.3.7 SL-Handbuch). Die beim APV geltenden Grundsätze legen den Schluss nahe, dass ein
Vergleich verlässlicher ausfällt, wenn die hierfür herangezogenen Präparate in möglichst
identischer Darreichungsform vorliegen. Art. 31 Abs. 2 KLV sieht sodann vor, dass auch neue galenische
Formen eines bereits in der SL aufgeführten Arzneimittels, innerhalb der bestehenden Indikationen,
vom BAG - im vereinfachten Verfahren, das heisst ohne Anhörung der Eidgenössischen Arzneimittelkommission
(vgl. dazu Ziff. B.2.2 und B.2.3 des SL-Handbuchs) - im Hinblick auf die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen
zu überprüfen sind. Insbesondere ist auch in diesen Fällen ein erneuter TQV durchzuführen
(vgl. Ziff. A.3.3. Bst. c und Ziff. B.2.3.1 Bst. f SL-Handbuch). Auch diese Tatsache legt
den Schluss nahe, dass unterschiedliche Abgabeformen desselben Präparates einen Einfluss auf die
Preisbestimmung ausüben (Urteil des BVGer C-3860/2018 E. 7.7.3.4).
In Würdigung aller berücksichtigter Auslegungselemente kam das Bundesverwaltungsgericht
im Urteil C-3860/2018 zum Schluss, dass der Einbezug einer weiteren galenischen Form zur Ermittlung des
geltenden (Durchschnitts-)Preises des Referenzpräparates, welches dem durchschnittlichen Preisniveau
der in den TQV einbezogenen Vergleichspräparate gegenübergestellt wird, nicht sachgerecht erscheint,
wenn ein TQV mittels einer repräsentativen Auswahl von gelisteten Vergleichspräparaten in derselben
Packungsgrösse, Dosierung und Abgabeform möglich ist. Wird zusätzlich eine weitere Darreichungsform
zur Ermittlung des geltenden FAP des zu überprüfenden Arzneimittels respektive der Vergleichsbasis
in den TQV mit einbezogen, so besteht die Gefahr, dass ausschliesslich für eine spezifische Darreichungsform
relevante Preisbestimmungsfaktoren auch bei anderen Abgabeformen in die Preisbestimmung miteinfliessen.
Vor diesem Hintergrund erachtete das Bundesverwaltungsgericht die Argumentation der Beschwerdeführerin,
dass der Beizug der teureren Abgabeform (...) zur Ermittlung eines Durchschnittwertes zweier galenischer
Formen im Ergebnis dazu führe, dass für die Ermittlung der teureren Abgabeform relevante Kostenfaktoren
auch für die Preisbestimmung der günstigeren Form (...) berücksichtigt würden,
als zutreffend. Unter diesem Gesichtspunkt erschien die von der Vorinstanz vorgenommene Durchschnittspreisberechnung
zwischen den Abgabeformen (...) nicht im Interesse der Gewährleistung bestmöglicher Vergleichsbedingungen
(Urteil des BVGer C-3860/2018 E. 7.7.4).
9.2.4 Schliesslich
ist auf den Begriff der Gamme hinzuweisen, der weder im KVG noch in den gestützt darauf erlassenen
Verordnungen oder im SL-Handbuch definiert wird. Im pharmazeutischen Bereich wird darunter im Allgemeinen
die Produktpalette eines Arzneimittels mit den verschiedenen Dosisstärken und galenischen Formen
bezeichnet. In ähnlichem Sinn wird der Begriff auch im Zusammenhang mit rechtlichen Fragen der Spezialitätenliste
gebraucht. Dabei werden unter einer Gamme insbesondere die verschiedenen in der SL aufgeführten
Dosisstärken und Packungsgrössen ein und desselben Arzneimittels verstanden (gleicher Wirkstoff,
im Wesentlichen gleiche Zusammensetzung, identische Indikationen und übereinstimmende Arzneimittelinformation,
insbesondere gleiche Dosierungsempfehlung; vgl. dazu BVGE 2010/22 E. 5.3.1 f. m.w.H.). In diesem Sinn
findet der Begriff der Gamme denn auch im SL-Handbuch Verwendung, wenn darin ausgeführt wird, dass
die Gammeneinteilung berücksichtige, dass ein Arzneimittel unterschiedliche Handelsformen mit unterschiedlichen
Preisen in den Referenzländern aufweisen könne, wobei die unterschiedlichen Handelsformen eines
Arzneimittels in 16 verschiedene Gammen eingeteilt seien und pro Gamme eines Arzneimittels ein separater
APV und TQV durchgeführt werde (vgl. dazu Ziff. E 1.3 SL-Handbuch samt nachfolgender Tabelle; Urteile
des BGer 9C_612/2020 vom 22. September 2021 E. 6.3; 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4.3;
vgl. auch Urteil des BVGer C-3860/2018 E. 7.7.2).
9.3
9.3.1 Vorliegend
sind sich die Parteien einig, dass es sich bei Ba._______ und Bb._______ jeweils um die kleinste Packung
und niedrigste Dosierung handelt. Dem ist im Ergebnis zuzustimmen:
|
Wirkstoff
|
Galenische Form
|
Dosis
|
Packung
|
|
C._______
|
Bb._______
|
(...) mcg
|
(...) Dosen
|
|
C._______
|
Ba._______
|
(...) mcg
|
(...) Dosen
|
Bb._______ (Dosis: [...] mcg C._______, Packung: [...] Dosen) hat die kleinste Dosis und
Ba._______ (Dosis [...] mcg C._______, Packung: [...] Dosen) die kleinste Packung, wobei beide
jeweils für eine Dauer von 30 Tagen mit einer Tagesdosis von (...) mcg C._______ ausgelegt sind
(vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4). Somit sind die beiden Packungen therapeutisch äquivalent.
9.3.2 Von
den ausdrücklich erwähnten Ausnahmetatbeständen im Rahmen von Art. 65d
Abs. 3 KVV (vgl. E. 9.2.2 hiervor) ist vorliegend keiner erfüllt, was auch die Vorinstanz nicht
bestreitet. Sie hat jedoch mit Hinweis auf den ihr obliegenden Ermessensspielraum in Bezug auf die Bestimmung
weiterer Ausnahmen ausschliesslich die Darreichungsform des Ba._______ berücksichtigt, was sie mit
einer grösseren Ähnlichkeit und damit besseren Vergleichbarkeit dieser Darreichungsform mit
den Darreichungsformen der Vergleichsarzneimittel begründet hat. Wie jedoch die Beschwerdeführerin
zu Recht vorbringt, ist keines der Vergleichsarzneimittel mit den Darreichungsformen von Ba._______ identisch
und auch die beiden Vergleichsarzneimittel unterscheiden sich in ihrer Darreichungsform voneinander (vgl.
BVGer-act. 25, Beilage 25; betreffend H._______ vgl. https://compendium.ch_______, abgerufen am 25. November
2021). Inwiefern zwischen dem Ba._______ (K._______) und den Vergleichsarzneimitteln I._______ (K._______)
und H._______ (L._______) eine grössere Ähnlichkeit und Vergleichbarkeit bestehen soll, als
zwischen dem Bb._______ und den erwähnten Vergleichsarzneimitteln ist nicht erkennbar und erschliesst
sich auch aus der Begründung der Vorinstanz nicht. Ihr Vorbringen, wonach sich der Ba._______ dahingehend
vom Bb._______ unterscheide, dass die Anwendung von Bb._______ die Koordination (...) bedinge, und
dass gemäss Fachinformation von B._______ Patienten, die mit diesem Vorgang Mühe bekundeten,
die Anwendung des Ba._______ empfohlen werde (vgl. BVGer-act. 11, Rz. 38), ist unbehelflich. Abgesehen
davon, dass fraglich ist, ob und inwiefern mit der Anwendung eines Arzneimittels einhergehende Praktikabilitätsüberlegungen
überhaupt ein sachliches und entscheidrelevantes Kriterium darstellen können (vgl. in Bezug
auf Vergleichsgruppenbildung BGE 147 V 194 E. 6.3.2), ist vorliegend auch die richtige Anwendung der
Vergleichsarzneimittel I._______ und H._______ (...) mit gewissen Herausforderungen verbunden, welche
im Vergleich zur Anwendung des Bb._______ jedenfalls nicht als geringer erscheinen. Bei H._______ ist
gemäss Fachinformation sogar eine Unterweisung des Patienten vom Arzt oder einer anderen Medizinalperson
in der Bedienung des Geräts angezeigt, um die richtige Verabreichung des Arzneimittels zu gewährleisten
(BVGer-act. 1, Beilage 15). Hinzu kommt, dass Bb._______ und K._______ gemäss SL-Handbuch zur gleichen
Gamme gehören (Gamme [...], vgl. Tabelle unter E.1.3 SL-Handbuch), was ebenfalls gegen das Vorliegend
relevanter Unterschiede zwischen den beiden Darreichungsformen spricht. Nach dem Gesagten lässt
sich der Umstand, dass die Vorinstanz ausschliesslich die Darreichungsform Ba._______ berücksichtigt
hat, nicht mit den Kriterien einer grösseren Ähnlichkeit bzw. besseren Vergleichbarkeit dieser
Darreichungsform mit den Darreichungsformen der Vergleichsarzneimitteln begründen.
9.3.3 Im
Weiteren erscheint die Ausserachtlassung der Darreichungsform Bb._______ bei der Berechnung des TQV auch
mit Blick auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-3860/2018 (vgl. E. 9.2.3 hiervor) als nicht
sachgerecht. Auch wenn sich dieses Urteil auf die bei den Vergleichsarzneimitteln heranzuziehenden galenischen
Darreichungsformen bezieht, so müssen - wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend macht
- die dort gezogenen Schlussfolgerungen umgekehrt auch bei einem zu überprüfenden Arzneimittel
mit unterschiedlichen galenischen Darreichungsformen gelten. Während bei der Ermittlung der TQV-Vergleichsbasis
verhindert werden soll, dass mit dem Beizug einer teureren Abgabeform eines Vergleichsarzneimittels dessen
Kostenfaktoren auch bei der günstigeren Abgabeform in die Preisbestimmung miteinfliessen, so ist
umgekehrt beim zu überprüfenden Arzneimittel eine kostengünstigere Darreichungsform (Bb._______)
bei der TQV-Berechnung miteinzubeziehen, da sich ansonsten die Kostenfaktoren der teureren Abgabeform
ungerechtfertigterweise auch auf die kostengünstigere Abgabeform auswirken, womit die Wirtschaftlichkeit
des zu überprüfenden Arzneimittels nicht korrekt abgebildet würde. Vorliegend wird die
Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels B._______ innerhalb der Gamme (...) sowohl durch den teureren
Ba._______ als auch den kostengünstigeren Bb._______ definiert, womit auch beide Darreichungsformen
für die Preisbildung im Rahmen des TQV zu berücksichtigen sind.
9.3.4 Nach
dem Gesagten ist es vorliegend sachgerecht, beide galenischen Darreichungsformen von B._______ im Rahmen
der TQV-Berechnung miteinzubeziehen, indem - wie es die Beschwerdeführerin verlangt -
auf den Durchschnittspreis der beiden Darreichungsformen abgestellt wird.
10.
Die
Berechnung einer etwaigen Preissenkung erfolgt in mehreren Schritten: Der erste Schritt stellt die Berechnung
des APV mit der umsatzstärksten Packung dar. In einem zweiten Schritt ist der TQV zu berechnen.
Als dritter Schritt erfolgt die hälftige Gewichtung von APV und TQV und die Festlegung des definitiven
Senkungssatzes in Prozent. Schliesslich ist anhand des neuen FAP der neue PP zu berechnen.
10.1 Wie
bereits ausgeführt ist der APV vorliegend nicht umstritten. Die Vorinstanz hat dabei festgestellt,
dass der aktuelle FAP der umsatzstärksten Packung in der Schweiz Fr. (...) beträgt, wohingegen
der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. (...) ergeben
hat. Es resultiert ein prozentualer Unterschied zwischen dem FAP in der Schweiz und den durchschnittlichen
FAP der Referenzländer in Höhe von -(...) % bzw. gerundet -(...) % (vgl.
Beilage 2 zu act. 1).
10.2 Bei
der Durchführung des TQV sind, wie oben ausgeführt, die Tagestherapiekosten auf Basis
der Dosierung
für die Hauptindikation G._______ zu berechnen. Zudem ist bei B._______ auf einen
Durchschnittspreis
der beiden galenischen Formen abzustellen. Für die Indikation G._______ enthalten
die Fachinformationen
der drei Arzneimittel die folgenden Dosierungsangaben:
10.2.1 Bei
B._______ unterscheiden sich die Dosierungsangaben zur Behandlung einer G._______ nicht von denjenigen
zur Behandlung von E._______. Beim Ba._______ sind gemäss Fachinformation zweimal täglich eine
Einzeldosis (von [...] µg) anzuwenden. Beim Bb._______ sind zweimal täglich zwei (...)
(zwei [...] à [...] µg) anzuwenden. Bei beiden Darreichungsformen entspricht die
tägliche Dosierung somit - worauf die Beschwerdeführerin zutreffend hinweist -
(...) µg.
10.2.2 Die
Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass die empfohlene tägliche Erhaltungsdosis für I._______
für die Indikation G._______ (...) µg täglich entspreche (vgl. BVGer-act. 1
Rz. 57 f.). Dies geht jedoch aus der Fachinformation nicht zweifelsfrei hervor. Gemäss Fachinformation
gilt bei G._______: «Behandlung nach Bedarf: (...) oder
(...) µg (...). Erhaltungstherapie: 2 mal täglich
(y) bis (y * 2) µg (...). Die tägliche Erhaltungsdosis sollte bei (...) µg liegen».
Die zweite Angabe betreffend die Erhaltungstherapie entspricht einer Dosierung von 2 mal täglich
(y * 2) µg. Damit steht letztere Dosierungsangabe in einem gewissen Widerspruch zur erstgenannten
Dosierungsangabe betreffend die Erhaltungstherapie von «2 mal täglich (y) bis (y * 2) µg».
Der Fachinformation von I._______ lässt sich demnach keine klare Aussage zur empfohlenen oder üblichen
Dosierung entnehmen. Denn es bleibt unklar, ob zur Bestimmung der Tagestherapiekosten von I._______ auf
die Dosisspanne von 2 mal täglich (y) bis (y * 2) µg oder aber auf die Angabe von (2 mal [y
* 2]) µg oder gar aufgrund von entsprechenden direkten Vergleichsstudien auf andere Werte abzustellen
ist (vgl. dazu Urteil des BGer 9C_612/2020 E. 4.2.3 zweiter Absatz).
10.2.3 Im
Weiteren hat die Beschwerdeführerin bei H._______ (wohl aus Versehen) für ihre Berechnung des
TQV - wie die Vorinstanz - auf die Dosierungsangaben für die Indikation E._______
(zweimal täglich [...] à [y] µg) abgestellt, obwohl sie in ihrer Begründung
explizit ausführt, dass die Tagestherapiekosten auf Basis der Dosierungsangaben für die Hauptindikation
G._______ zu ermitteln seien. Bezüglich der Indikation G._______ enthält die Fachinformation
von H._______ folgende Dosierungsangabe: Zweimal täglich eine bis zwei (...) ([y] bis [y * 2] µg).
Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist bei Fehlen von präzisen Angaben zur empfohlenen
oder üblichen Dosierung grundsätzlich die gesamte in der Fachinformation aufgeführte Dosisspanne
zu beachten, wobei deren Mittelwert heranzuziehen ist. Allerdings bildet diese Dosisspanne dann keine
hinreichende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdienliche
Informationen zur empfohlenen oder üblichen Erhaltungsdosis beinhalten; diesfalls ist darauf abzustellen
(vgl. dazu Urteil des BGer 9C_612/2020 E. 4.2.3 zweiter Absatz). Auch letztere Frage wurde in casu
noch nicht erörtert und bedarf deshalb ergänzender Abklärungen.
10.3 Aufgrund
des soeben Dargelegten sind ergänzende Abklärungen notwendig. Da sich die Vorinstanz bisher
zur Frage der sachgerechten Dosierung von H._______ und I._______ in der Indikation G._______ nicht geäussert
und darüber auch noch nicht verfügt hat, würde das Bundesverwaltungsgericht darüber
als Erstinstanz entscheiden, wenn es die entsprechenden ergänzenden Abklärungen selber vornähme
und anschliessend ein abschliessendes Urteil fällen würde. Damit würde die Beschwerdeführerin
zugleich einer Beschwerdeinstanz beraubt, was nicht angeht, zumal das Bundesverwaltungsgericht nicht
als Fachbehörde eingesetzt ist und es vorliegend um Fragen geht, welche hochstehende, spezialisierte,
technische und wissenschaftliche Kenntnisse erfordern. Die Vorinstanz wird daher in jedem Fall
unter
Berücksichtigung sachdienlicher Quellen die Frage der sachgerechten Dosierung sowohl für
H._______
als auch für I._______ in der Indikation G._______ abzuklären und anschliessend die
Frage der
Wirtschaftlichkeit von B._______ auf Basis der Dosierungen für die Hauptindikation G._______
neu
zu beurteilen haben. Dabei sind im Rahmen der TQV-Berechnung insbesondere beide galenischen Darreichungsformen
von B._______ miteinzubeziehen, indem auf den Durchschnittspreis der beiden Darreichungsformen abgestellt
wird. Mit Blick auf ihr weites Ermessen wird sie schliesslich ihre Feststellungen für den Rechtsanwender
nachvollziehbar zu begründen haben.
11.
11.1 Zusammenfassend
ist im Lichte des insgesamt Ausgeführten die Beschwerde insofern und insoweit gutzuheissen, als
die angefochtene Verfügung vom 10. Oktober 2019 aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz
zurückzuweisen ist, damit diese der Wirtschaftlichkeitsprüfung von B._______ beim TQV G._______
als Hauptindikation zugrunde lege und nach erfolgten Abklärungen und neuer Überprüfung
im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______ (Ba._______ und Bb._______) neu verfüge.
11.2 Festzuhalten
bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen seine Verfügung vom 10. Oktober
2019 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb beide Darreichungsformen von B._______ bis
heute (provisorisch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt wurden (vgl. www.spezialitätenliste.ch,
zuletzt besucht am 13. Januar 2022). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue
Preisüberprüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen.
12.
Zu
befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteientschädigung.
12.1 Das
Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in
der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführenden
Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall keine
Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt
der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten
auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG).
12.2 Die
obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat gemäss Art. 64 Abs. 1 und 2
VwVG in
Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über
die
Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch
auf eine Parteientschädigung zulasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kostennote eingereicht,
weshalb die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen ist (Art. 14 Abs. 2 Satz 2
VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen
und aktenkundigen Aufwands (Erstellung der 24-seitigen Beschwerdeschrift mit
umfangreichen Beilagen, der 16-seitigen Replik und der 9-seitigen Spontaneingabe vom 4. Dezember
2020), der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen, ist
der Beschwerdeführerin zulasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung
von CHF 8'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch
auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).