|
Bundesverwaltungsgericht
Tribunal
administratif fédéral
Tribunale
amministrativo federale
Tribunal
administrativ federal
|
|
|
|
|
|
|
Abteilung
III
C-4190/2013,
C-4275/2013
|
|
|
Urteil
vom 25. November
2014
|
Besetzung
|
|
Richter
Michael Peterli (Vorsitz),
Richterin
Franziska Schneider,
Richterin
Michela Bürki Moreni,
Gerichtsschreiberin
Susanne Fankhauser.
|
|
|
|
Parteien
|
|
Hirslanden
Klinik Aarau AG,
vertreten
durch Prof. Dr. iur. Urs Saxer und lic. iur. Thomas Rieser,
Beschwerdeführerin
und Beschwerdegegnerin,
|
|
|
gegen
|
|
|
1.
CSS
Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach
2568, 6002 Luzern,
2.
Aquilana
Versicherungen, Bruggerstrasse 46,
5401 Baden,
3.
Moove
Sympany AG, Jupiterstrasse 15,
Postfach
234, 3000 Bern
15,
4.
Kranken-
und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse
Einsiedeln,
Hauptstrasse 61,
Postfach
57, 8840 Einsiedeln,
5.
PROVITA
Gesundheitsversicherung AG, Brunngasse 4,
Postfach,
8401 Winterthur,
6.
Sumiswalder
Krankenkasse, Spitalstrasse 47,
3454 Sumiswald,
7.
Genossenschaft
Krankenkasse Steffisburg,
Unterdorfstrasse 37,
Postfach,
3612 Steffisburg,
8.
CONCORDIA
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15,
6002 Luzern,
9.
Atupri
Krankenkasse, Zieglerstrasse 29,
3000 Bern
65,
10.
Avenir
Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5,
1920 Martigny,
11.
Krankenkasse
Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19,
6144 Zell
LU,
12.
ÖKK
Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 9,
7302 Landquart,
13.
Vivao
Sympany AG, Peter Merian-Weg 4,
4002 Basel,
14.
Krankenversicherung
Flaachtal AG,
Bahnhofstrasse 22,
Postfach
454, 8180 Bülach,
15.
Easy
Sana Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5,
1920 Martigny,
16.
Genossenschaft
Glarner Krankenversicherung,
Säge 5,
8767 Elm,
17.
Cassa
da malsauns LUMNEZIANA, Postfach
41, 7144 Vella,
18.
KLuG
Krankenversicherung, Gubelstrasse 22,
6300 Zug,
19.
EGK
Grundversicherungen, Brislachstrasse 2,
Postfach,
4242 Laufen,
20.
sanavals
Gesundheitskasse, Haus
ISIS, Postfach
18, 7132 Vals,
21.
Krankenkasse
SLKK, Hofwiesenstrasse 370,
Postfach
5652, 8050 Zürich,
22.
sodalis
gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15,
3930 Visp,
23.
vita
surselva, Glennerstrasse 10,
Postfach
217, 7130 Ilanz,
24.
Krankenkasse
Zeneggen, Neue Scheune,
3934 Zeneggen,
25.
Krankenkasse
Visperterminen, Wierastrasse,
3932 Visperterminen,
26.
Caisse-maladie
de la Vallée d'Entremont société coopérative,
Place centrale,
Postfach
13, 1937 Orsières,
27.
Krankenkasse
Institut Ingenbohl, Klosterstrasse 10,
6440 Brunnen,
28.
Stiftung
Krankenkasse Wädenswil,
Schönenbergstrasse 28,
8820 Wädenswil,
29.
Krankenkasse
Birchmeier, Hauptstrasse 22,
5444 Künten,
30.
kmu-Krankenversicherung,
Bachtelstrasse 5,
8400 Winterthur,
31.
Krankenkasse
Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63,
8887 Mels,
32.
Krankenkasse
Simplon, 3907 Simplon
Dorf,
33.
SWICA
Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur,
34.
GALENOS
Kranken- und Unfallversicherung,
Militärstrasse 36,
Postfach,
8021 Zürich,
35.
rhenusana,
Heinrich-Wild-Strasse 210,
Postfach,
9435 Heerbrugg,
36.
Mutuel
Assurance Maladie SA, Rue du Nord 5,
1920 Martigny,
37.
Fondation
AMB, Route de Verbier 13,
1934 Le
Châble VS,
38.
INTRAS
Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10,
1227 Carouge
GE,
39.
PHILOS
Assurance Maladie SA Groupe Mutuel, Rue du Nord 5,
1920 Martigny,
40.
Visana
AG, Weltpoststrasse 19/21,
Postfach
253, 3000 Bern
15,
41.
Agrisano
Krankenkasse AG, Laurstrasse 10,
5201 Brugg
AG,
42.
sana24
AG, Weltpoststrasse 19,
3015 Bern,
43.
Arcosana
AG, Tribschenstrasse 21,
6005 Luzern,
44.
vivacare
AG, Weltpoststrasse 19,
3015 Bern,
45.
Sanagate
AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach
2568, 6002 Luzern,
alle
vertreten durch tarifsuisse ag,
diese
vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin,
Rechtsanwalt,
Beschwerdeführerinnen
und Beschwerdegegnerinnen,
Regierungsrat
des Kantons Aargau,
handelnd
durch Departement
Gesundheit und Soziales
des
Kantons Aargau,
Vorinstanz
.
|
Gegenstand
|
|
KVG,
Tariffestsetzung stationäre Spitalbehandlung
(RRB vom
19. Juni 2013).
|
Sachverhalt:
A. Die
Hirslanden Klinik Aarau (nachfolgend: Klinik, wobei der Begriff "Klinik" auch für die
Hirslanden Klinik Aarau AG als Trägerin verwendet wird) reichte beim Regierungsrat des Kantons Aargau
(nachfolgend: Regierungsrat) am 21. Dezember 2011 ein Tariffestsetzungsbegehren ein (vgl. Art. 47
Abs. 1 KVG). Die Klinik beantragte, es sei gegenüber den von der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse
AG vertretenen Krankenversicherern (nachfolgend: tarifsuisse) für stationäre KVG-Leistungen
ab 1. Januar 2012 eine SwissDRG-Baserate (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad
1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; im Folgenden:
Basisfallwert oder Baserate) von CHF 10'190.-, eventualiter von CHF 10'150.- festzusetzen
(Vorakten Nr. [V-act.] 6-11).
A.a Im Namen von
47 Krankenversicherern beantragte tarifsuisse in ihrem begründeten Tarifantrag vom 22. März
2012 unter anderem, für die stationären Leistungen der Klinik sei mit Wirkung ab dem 1. Januar
2012 ein Basisfallwert von CHF 8'533.- festzusetzen (V-act. 64).
A.b Das für
die Instruktion zuständige Departement Gesundheit und Soziales (nachfolgend: Departement oder DGS)
ersuchte mit Schreiben vom 24. Juli 2012 die Preisüberwachung um eine detaillierte Empfehlung
(V-act. 91) und verlangte von der Klinik am 13. August 2012 ergänzende Unterlagen (V-act. 93).
Die Preisüberwachung empfahl dem Regierungsrat in ihrer Stellungnahme vom 11. Oktober 2012,
einen Basisfallwert von maximal CHF 8'974.- festzusetzen (V-act. 104-111).
A.c Mit Schreiben
vom 24. Januar 2013 stellte das Departement den Parteien seine eigenen Berechnungen zu, stellte
ihnen in Aussicht, dem Regierungsrat eine Festsetzung in der Höhe von CHF 9'864.- zu empfehlen,
und gab ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme (V-act. 124).
A.d Tarifsuisse
hielt an ihrem Festsetzungsantrag (Basisfallwert von CHF 8'533.-) fest, führte aber aus, eine Festsetzung
auf CHF 8'974.- (wie von der Preisüberwachung empfohlen) könnte ebenfalls akzeptiert werden
(Stellungnahme vom 11. Februar 2013; V-act. 126). Die Klinik hielt mit Eingabe vom 14. Februar
2013 an ihren Anträgen fest (V-act. 146).
B. Mit
Beschluss vom 19. Juni 2013 setzte der Regierungsrat den Basisfallwert betreffend Klinik und tarifsuisse
für die Zeitdauer vom 1. Januar 2012 bis 31. Januar 2012 auf CHF 9'864.- fest (RRB 2013-691).
Den gleichen Tarif für die Klinik setzte der Regierungsrat auch für die Versicherer der Einkaufsgemeinschaft
Helsana/Sanitas/KPT (RRB 2013-721) und der Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra (RRB 2013-720) fest.
Zur Begründung erläuterte die Vorinstanz namentlich ihre Berechnung
der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten (bei Schweregrad 1.0) und ging auf einzelne umstrittene
Punkte der Tarifberechnung ein (insbes. betreffend Intransparenzabzug, Abzug für Forschung und universitäre
Lehre sowie für Zusatzversicherte, Ermittlung Case Mix, Zuschlag für Teuerung). Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung
führte sie aus, der Regierungsrat anerkenne, dass entsprechend den neuen Bestimmungen zur Spitalfinanzierung
(Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG) ein Benchmarking vorzunehmen wäre. Bisher existiere noch
kein allgemein anerkanntes System des Benchmarkings der Tarife gemäss SwissDRG und die in Art. 49
Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche lägen noch nicht vor. Die von den verschiedenen
Akteuren vorgenommenen Benchmarkings wiesen erhebliche Differenzen und auch methodische Mängel auf.
Die Kantone verfügten in der Regel nicht über genügend Daten, um ein eigenes Benchmarking
vorzunehmen. Zudem könne nach Ansicht des Regierungsrats nicht davon ausgegangen werden, dass sich
aufgrund der SwissDRG Version 1.0 die Leistungen der Spitäler beziehungsweise der verschiedenen
Spitaltypen vergleichen liessen. Vorliegend sei der vom Kanton errechnete Tarif festzusetzen. Weiter
begründete der Regierungsrat, weshalb der Empfehlung der Preisüberwachung nicht gefolgt werden
könne.
C. Mit
einer Eingabe vom 22. Juli 2013 erhob die Klinik, vertreten durch die Rechtsanwälte Urs Saxer
und Thomas Rieser, Beschwerde gegen die drei Beschlüsse des Regierungsrates (RRB 2013-691, RRB 2013-720
und RRB 2013-721). Betreffend RRB 2013-691 liess sie beantragen, der angefochtene Beschluss sei -
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin beziehungsweise der Vorinstanz
- aufzuheben und mit Bezug auf die von tarifsuisse vertretenen Versicherer sei ein Basisfallwert
von CHF 10'180.- festzusetzen. Die Klinik brachte zur Begründung insbesondere vor, die Vorinstanz
habe eine reine Kostenberechnung vorgenommen und auf ein Benchmarking verzichtet, was nach den neuen
Bestimmungen zur Spitalfinanzierung nicht zulässig sei. Nach neuem Recht hätte die Tariffestsetzung
anhand eines Preisvergleichs und nicht aufgrund einer Kostenbetrachtung erfolgen müssen. Zudem seien
die spitalindividuellen Fallkosten unrichtig festgestellt worden. Insbesondere habe die Vorinstanz einen
unzulässigen Pauschalabzug für Zusatzversicherte vorgenommen und den Case Mix falsch berechnet,
indem sie eine nicht sachgerechte Umwandlung von APDRG nach SwissDRG vorgenommen habe (Verfahren C-4190/2013
act. 1).
D. Im
Namen der 45 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt
Vincent Augustin, am 26. Juli 2013 Beschwerde erheben und beantragen, es sei der angefochtene Beschluss
aufzuheben und ein Basisfallwert von CHF 8'533.-, eventualiter von höchstens CHF 8'974.- (wie von
der Preisüberwachung empfohlen), festzusetzen. Tarifsuisse rügte insbesondere, der angefochtene
Beschluss verletze Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV (SR
832.102), wonach ein Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken dürfe.
Obwohl die Vorinstanz die Intransparenz der Kostendaten festgestellt habe, habe sie auf einen Intransparenzabzug
verzichtet. Weiter habe sie zu Unrecht keinen Fallkostenvergleich (Benchmarking) vorgenommen (act. 1
Verfahren C-4275/2013).
E. Mit
Zwischenverfügung vom 26. Juli 2013 wurde die Klinik zur Leistung eines Kostenvorschusses von
CHF 6'000.- aufgefordert (Verfahren C-4190/2013 act. 2). Der Betrag ging am 8. August
2013 bei der Gerichtskasse ein (act. 5).
F. Der
im Verfahren C-4275/2013 (Zwischenverfügung vom 31. Juli 2013, act. 2) auf CHF 8'000.-
festgesetzte Kostenvorschuss ging am 7. August 2013 bei der Gerichtskasse ein (act. 4).
G. Mit
Zwischenverfügung vom 14. August 2013 wurde das Beschwerdeverfahren C-4190/2013 aufgeteilt
(Abtrennung der Verfahren betreffend RRB 2013-720 und RRB 2013-721) und die Verfahren C-4190/2013 und
C-4275/2013 betreffend RRB 2013-691 vereinigt (act. 6).
H. In
ihrer Vernehmlassung vom 12. September 2013 nahm die Vorinstanz Stellung zu den Beschwerden der
Klinik und tarifsuisse, reichte weitere Beweismittel ein (insbes. Antworten des Bundesrates auf parlamentarische
Vorstösse betreffend Art. 59c KVV; Rechtsgutachten vom
6. Dezember 2012 des Rechtsdienstes des Regierungsrates "zur Übereinstimmung von
§ 8 Abs. 2 SpiG mit dem Bundesrecht") und beantragte, beide Beschwerden seien vollumfänglich
abzuweisen (act. 9).
I. Tarifsuisse
äusserte sich in ihrer Eingabe vom 30. September 2013 zur Beschwerde der Klinik und beantragte
deren Abweisung (act. 10).
J. Mit
Datum vom 30. September 2013 nahm die Klinik eingehend zur Beschwerde der tarifsuisse Stellung.
Unter Hinweis auf die Literatur, wonach im kontradiktorischen Beschwerdeverfahren kein Verbot der reformatio
in peius existiere, führte sie aus, es sei ihr unbenommen, über die Abweisung der Beschwerde
hinaus eigene Anträge zu stellen. Entsprechend beantragte sie die Gutheissung ihrer Anträge,
die sie in ihrer Beschwerde gestellt hatte (act. 11).
K. Mit
Verfügung vom 23. Oktober 2013 wurde den Parteien mitgeteilt, dass der im Verfahren C-1698/2013
eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 zu den Akten genommen werde, und es wurde
ihnen eine Kopie dieses Berichts und die Stellungnahmen der anderen Beteiligten zur Kenntnis zugestellt
(act. 13).
L. Mit
Eingabe vom 4. November 2013 stellte die Klink den Verfahrensantrag, es seien den Parteien vor Ansetzung
einer Frist zur Stellungnahme zum Bericht der SwissDRG AG ergänzende Informationen zukommen zu lassen
(act. 14).
M. Auf
entsprechende Einladung des Gerichts reichte die Preisüberwachung am 20. November 2013 ihre
Stellungnahme ein. Darin hielt sie an ihrer Empfehlung an den Regierungsrat vom 11. Oktober 2012
fest. Die Preisüberwachung gehe zwar mit dem grundsätzlichen Vorgehen des Regierungsrates einig,
wonach in einem ersten Schritt die standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten (SBKo) als Grundlage
für das Benchmarking zu ermitteln seien. Der Art und Weise, wie der Regierungsrat in concreto vorgegangen
sei, könne sie aber nicht zustimmen. Insbesondere hätte ein Intransparenzabzug vorgenommen
werden müssen, auch weil die Klinik den Case Mix lediglich gemäss APDRG bereitgestellt habe.
Nicht zulässig sei zudem, auf ein Benchmarking zu verzichten (act. 15).
N. Mit
Verfügung vom 7. Januar 2014 nahm das Gericht zu den von der Klinik aufgeworfenen Fragen betreffend
Bericht der SwissDRG AG Stellung und lud das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zur Stellungnahme ein
(act. 16).
O. Das
BAG vertrat in seiner Stellungnahme vom 6. Februar 2014 die Ansicht, die Beschwerden seien teilweise
gutzuheissen. Zur Begründung führte das Amt unter anderem aus, eine KVG-konforme Wirtschaftlichkeitsprüfung
könne nicht darin bestehen, dass lediglich die effektiven Kosten des Leistungserbringers berücksichtigt
würden (act. 17).
P. Den
Parteien wurde mit Verfügung vom 19. Februar 2014 Frist für allfällige Schlussbemerkungen
angesetzt.
P.a Die Klinik hielt
in ihrer Stellungnahme vom 14. März 2014 an ihren Anträgen fest. Weiter äusserte
sie sich zu den Stellungnahmen des BAG, der Preisüberwachung, der tarifsuisse sowie der Vorinstanz
und nahm zum Bericht der SwissDRG AG Stellung (act. 22).
P.b Die Vorinstanz
hielt mit Eingabe vom 19. März 2014 an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerden fest und
verwies zur Begründung auf ihre Vernehmlassung (act. 23).
P.c Auch tarifsuisse
hielt in ihrer Schlussstellungnahme vom 24. März 2014 an ihren Rechtsbegehren fest und äusserte
sich zu den Stellungnahmen der Preisüberwachung, des BAG und zum Bericht der SwissDRG AG (act. 24).
Q. Auf
die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Den angefochtenen
RRB 2013-691 vom 19. Juni 2013 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG
erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht
ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a
Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2
Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige
Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Die Beschwerdeführerinnen
sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses und ohne Zweifel zur Beschwerde legitimiert
(vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem
auch die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet wurden, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1,
Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.4 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG;
zur Überprüfungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestsetzungsbeschlüssen
siehe BVGE 2014/3 E. 1.4).
1.5 In ihrer Beschwerdeantwort
vom 30. September 2013 führt die Klinik aus, es sei ihr unbenommen, über die Abweisung
der Beschwerde hinaus eigene Anträge zu stellen, da im kontradiktorischen Beschwerdeverfahren kein
Verbot der reformatio in peius existiere (act. 11 S. 5). Dieser Schluss ist nicht zutreffend,
denn der Einbezug der Gegenpartei darf nicht dazu führen, dass diese nach Ablauf der Rechtsmittelfrist
weitere eigene Rechte geltend machen kann (vgl. Seethaler/Plüss, in:
Waldmann/Weissenberger [Hrsg.], Praxiskommentar VwVG, 2009, Art. 57
N 12; Urteil des BVGer C 4961/2010 vom 18. September
2013 E. 2.2). Der Beschwerdeantwort kann nicht die Funktion einer Anschlussbeschwerde zukommen (Moser
et al., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013, Rz. 3.42; BGE
138 V 106 E. 2.1). Nach der Rechtsprechung ist daher ein Antrag der Beschwerdegegnerin zulasten
der Beschwerdeführerin lediglich als prozessuale Anregung an die Beschwerdeinstanz entgegenzunehmen
(BVGE 2010/24 E. 3.3, C 4961/2010 E. 2.2). Zudem ist auf Art. 53 Abs. 2 Bst. b
KVG hinzuweisen, wonach Art. 53 VwVG betreffend Ergänzung der Beschwerdeschrift nicht anwendbar
ist. Haben beide Tarifparteien gegen den Beschluss der Kantonsregierung Beschwerde erhoben, kann die
Beschwerdeantwort daher auch nicht dazu dienen, die in der eigenen Beschwerde gestellten Anträge
weiter zu begründen.
2. Am
1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember
2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung
vollzogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.1 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen
gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss Art. 43
KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1).
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag)
vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt.
Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten
(Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ
hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung
und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für
die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
2.3 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern
kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
2.4
Art. 49 KVG trägt den Titel "Tarifverträge
mit Spitälern". Obwohl sich diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien
richtet, sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festsetzung im Sinne
von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.4.1 Nach
Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen. In der Regel
sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.4.2 Die gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für
die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassungen
sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die ab 1. Januar 2012
im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011: Bundesrat genehmigt die neue Tarifstruktur
SwissDRG).
2.4.3 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.4.4 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.4.5 Gemäss
Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.5 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c
KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die
Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich
folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
(Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
3. Umstritten
ist grundsätzlich das Vorgehen der Vorinstanz bei der Tariffestsetzung. Sowohl die Klinik als auch
tarifsuisse beanstanden, dass kein Benchmarking vorgenommen und der Tarif aufgrund der vorinstanzlichen
Kostenermittlung (die ebenfalls umstritten ist) festgesetzt worden sei.
3.1 Nach Ansicht der
Vorinstanz hat der Bundesrat in Art. 59c KVV das Gebot der
Wirtschaftlichkeit konkretisiert. Der Regierungsrat habe deshalb insbesondere zu prüfen, ob der
Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decke. Zwar wäre gemäss
Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Benchmarking vorzunehmen.
Da dies mangels zuverlässiger Daten noch nicht möglich sei (vgl. auch Sachverhalt B), setze
er den vom Kanton kalkulierten Tarif (entsprechend den spitalindividuell kalkulierten Fallkosten [inkl.
Zuschläge] bei Schweregrad 1.0) fest, sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragsgemeinschaft
der Krankenversicherer einen tieferen Tarif vereinbart habe. Der Regierungsrat habe auch den kantonalen
Tarifgestaltungsgrundsatz gemäss § 8 Abs. 2 des Spitalgesetzes des Kantons Aargau
vom 25. Februar 2003 (SpiG, SAR 331.200) zu beachten, wonach er bis Ende des Jahres 2014 pro Leistungserbringer
nur eine Baserate genehmigen (oder festsetzen) dürfe.
3.2 Im Grundsatzurteil
C-1698/2013 vom 7. April 2014 betreffend Festsetzung eines Basisfallwerts für leistungsbezogene
und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhende Fallpauschalen hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt,
dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich durch den Vergleich der schweregradbereinigten
Fallkosten (bzw. der benchmarking-relevanten Basiswerte) der Spitäler zu erfolgen hat (BVGE
2014/3 E. 2.8.4.4). Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines
Spitals die Grundlage für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und des benchmarking-relevanten
Basiswerts. Für die Durchführung der Betriebsvergleiche und die Bestimmung des Referenzwerts
ist auf die möglichst genau ermittelten Leistungs- und Kostendaten der Vergleichsspitäler abzustellen.
Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt.
Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwickelte - Praxis zu
den anrechenbaren Kosten ist somit nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Effizienzgewinne
von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten
Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Art. 59c
Abs. 1 Bst. a KVG, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der
Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen
Kosten der Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist,
handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die
Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben [BVGE 2014/3 E. 2.10.1]).
3.3 Der Argumentation
der Vorinstanz, weshalb auf ein Benchmarking zu verzichten sei, kann nicht gefolgt werden. Hierzu ist
insbesondere auf das zweite Grundsatzurteil betreffend Festlegung eines Basisfallwerts für leistungsbezogene
und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhende Fallpauschalen hinzuweisen, in welchem sich das Bundesverwaltungsgericht
eingehend mit dem Benchmarking befasst hat (Urteil BVGer C-2283/2013 vom 11. September 2014 [zur
Publikation vorgesehen] insbes. E. 4-6, vgl. auch E. 8 ff.).
3.3.1 In diesem Urteil
wurde erneut festgehalten, dass die Preisbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität
effizient und günstig erbringen, erfolgt. Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden
Spitäler ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (E. 3.6). Weiter wurde dargelegt,
welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4)
und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen (E. 5).
Dazu gehören namentlich die gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG vorgesehenen Betriebsvergleiche,
deren Ergebnisse für das hier massgebende Jahr noch nicht vorlagen. Dennoch ist auch in der Einführungsphase
eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern,
Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst
aussagekräftige vorhandene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen
zu "überbrücken" (E. 5.4).
3.3.2 Weiter prüfte
das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sein
können (C-2283/2013 E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise von der Grundgesamtheit
aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen
(z.B. nach Spitalkategorie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs (E. 6.6.1).
Es stellte fest, dass für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung
wenig zielführend sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle
Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen,
geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass - ausgehend von einem Referenzwert
- aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden
müssen (vgl. dazu E. 6.8, s.a. E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
3.3.3 Obwohl das Benchmarking
idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund der verhandelten Preise zu erfolgen hat, sind Ausnahmen
vom Grundsatz des Fallkostenvergleichs möglich. Solange für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten
fehlen, ist für eine Übergangsphase allenfalls auch die Orientierung an festgesetzten oder
genehmigten Tarifen anderer Spitäler zu tolerieren. Im Rahmen eines solchen Preisbenchmarkings müsste
jedoch geprüft werden, wie weit bei der Gestaltung der Vergleichstarife Verhandlungsspielräume
beansprucht wurden, ob spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigt wurden, und ob diese auch
für das zu beurteilende Spital gleichermassen zutreffen. Bei Preisvergleichen besteht die Gefahr,
dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaftliche Verhandlungsergebnisse bezieht.
Andererseits könnte ein Spital bereit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein
Trägerkanton bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die Orientierung
an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht. Ein Preisbenchmarking kann nur in Ausnahmefällen
und unter besonderen Voraussetzungen sachgerecht sein. Die Verlässlichkeit der verwendeten Vergleichsdaten
ist abhängig davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben anlässlich der Genehmigung beachtet
wurden. Die Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten
oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife
voraus (C-2283/2013 E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2).
3.4 Da die Vorinstanz,
ohne ein Benchmarking vorzunehmen, den Basisfallwert aufgrund der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten
festgesetzt hat, verletzt der angefochtene Beschluss Bundesrecht und ist daher aufzuheben. Eine Festsetzung
des Basisfallwerts durch das Gericht, wie von der Klinik und tarifsuisse beantragt, wäre aus verschiedenen
Gründen nicht sachgerecht. Insbesondere sind bei der Tariffestsetzung verschiedene Ermessensfragen
zu entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung und nicht das Gericht zuständig ist
(BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4). Weiter sind ergänzende Sachverhaltsabklärungen
im Beschwerdeverfahren nur in besonderen Fällen angezeigt (BVGE 2014/3 E. 1.5.4, C-2283/2013
E. 1.5.3). Gegen ein reformatorisches Urteil spricht zudem, dass das Bundesverwaltungsgericht als
einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl. Art. 83 Bst. r BGG) und die Parteien daher gegen den
Festsetzungsbeschluss kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die Art. 29a
BV verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene.
4. Bei
der erneuten Tariffestsetzung wird die Vorinstanz auch berücksichtigen, dass § 8 Abs. 2
SpiG (nur ein Basisfallwert pro Spital) mit den Grundsätzen des KVG nicht vereinbar ist (vgl. Urteil
des BVGer C-4460/2013 vom 29. Oktober 2014 [zur Publikation vorgesehen] E. 3.4-3.5.3). Für
die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten als Grundlage des Benchmarkings kann auf die
beiden Grundsatzurteile des Bundesverwaltungsgerichts (BVGE 2014/3 E. 3 ff.; C-2283/2013 E. 6.2
und 13 ff.) verwiesen werden.
5. Vom
Bundesverwaltungsgericht bisher nicht zu beurteilen war die Frage, wie der Case Mix zu bestimmen ist.
Darauf ist im Folgenden noch einzugehen.
5.1 Die Parteien und
weiteren Verfahrensbeteiligten bringen dazu Folgendes vor:
5.1.1 Die Klinik rügt
in ihrer Beschwerde, dass die Vorinstanz für alle KVG-Fälle den Case Mix nach SwissDRG Version
1.0 errechnet habe. Damit habe sie die von der Klinik bereits im Festsetzungsverfahren vorgebrachten
Einwände (vgl. V-act. 82 und 136 f.) gegen eine Umgruppierung ohne hinreichende Begründung
verworfen. Massgebend für die Tariffestlegung seien die Daten des Jahres 2010. Damals habe die Falldokumentation
und die Kodierung aufgrund APDRG Version 6.0 erfolgen müssen. Die Kodierung nach SwissDRG unterscheide
sich nicht nur hinsichtlich Diagnosen, sondern auch der Anzahl Fälle, weil im System des SwissDRG
(neu) bei Wiederaufnahmen innerhalb von 18 Tagen unter bestimmten Umständen eine Fallzusammenführung
erfolge. Soweit ersichtlich habe die Vorinstanz aber bei der Groupierung die Fallzusammenführung
ausser Acht gelassen. Wäre sie berücksichtigt worden, würde der Case Mix nicht 8'362,
sondern 8'062 betragen.
5.1.2 Die Vorinstanz
führt in ihrem Beschluss aus, der von der Klinik nach APDRG Version 6.0 ausgewiesene Case Mix (7'949
Punkte) sei durch das Departement plausibilisiert worden, indem die Daten der Medizinischen Statistik
der Krankenhäuser des BFS nach SwissDRG gruppiert und ausgewertet worden seien. In der Vernehmlassung
macht sie geltend, die Klinik habe das Vorgehen im Festsetzungsverfahren zwar ausführlich kritisiert,
aber nur in allgemeiner Weise begründet, weshalb eine Umgruppierung von APDRG auf SwissDRG nicht
korrekt sei. Konkrete Beweise und Berechnungen, die einen anderen Case Mix belegen würden, habe
die Klinik nicht eingebracht.
5.1.3 Tarifsuisse
hatte - wie auch die Preisüberwachung (vgl. V-act. 108) - bereits im Festsetzungsverfahren
beanstandet, dass die Klinik ihre Leistungen nach APDRG und nicht nach SwissDRG ausweise, und (auch)
aus diesem Grund einen Intransparenzabzug gefordert (vgl. V-act. 62 und 88). Auch in der Beschwerde
wird die Forderung nach einem Intransparenzabzug unter anderem mit den auf APDRG basierenden Daten begründet.
5.1.4 In ihrer Stellungnahme
an das Gericht führt die Preisüberwachung aus, der Qualität und Vollständigkeit der
Kosten- und Leistungsdaten müsse eine grosse Bedeutung beigemessen werden. Die Klinik habe nur den
Case Mix gemäss APDRG vorgelegt. Von der SwissDRG sei der Preisüberwachung bestätigt worden,
dass es bereits ab Mai 2011 möglich gewesen sei, mit relativ wenig Aufwand eine SwissDRG-Groupierung
der Falldaten 2010 vorzunehmen. Es sollte nicht Aufgabe der Genehmigungs- oder Festsetzungsbehörde
sein, die für die Kalkulation notwendigen Grunddaten (wie den Case Mix) zu berechnen (act. 15 S.
16).
5.1.5 Das BAG teilt
grundsätzlich die Ansicht der Preisüberwachung. Obwohl es sich bei den zur Berechnung der Baserate
relevanten Daten um Leistungsdaten nach APDRG handle, müsse für die Tarifberechnung eine Neugruppierung
in dem für die Abrechnungsperiode relevanten Format SwissDRG 1.0 berücksichtigt werden (act. 17
S. 9).
5.2 Die Empfehlungen
zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen
und -direktoren GDK (verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 5. Juli 2012) und die Anleitung
für das Ausfüllen des ITAR_K von H+ (betreffend Version 1.0) äussern sich nicht zur Frage,
wie der Case Mix zu ermitteln beziehungsweise auszuweisen ist. Aufgenommen wird die Frage soweit ersichtlich
nur in den "Präzisierungen zu ITAR_K CH V1.0" vom 25. Mai 2011 (Frage/Problematik
Nr. 5). Es wird zunächst festgehalten, dass für das Benchmarking alle Spitäler denselben
Grouper und dieselbe Version verwenden müssten. H+ empfehle, dem Verein Spitalbenchmark den Case
Mix nach drei Methoden zu liefern, nämlich: 1. nach APDRG 6.0, 2. nach SwissDRG 1.0 ohne Berücksichtigung
der erforderlichen Fallzusammenlegung und 3. nach SwissDRG 1.0 mit Fallzusammenlegung. Der dafür
notwendige Batch-Grouper SwissDRG 1.0 sei auf der Webseite der SwissDRG AG verfügbar. Weiter wird
auf Schwierigkeiten bei der Umgruppierung und mögliche Lösungsansätze hingewiesen.
5.3 Der Case Mix beschreibt
den gesamten Schweregrad der abgerechneten Behandlungsfälle eines Spitals. Er ergibt sich aus der
Summe der Kostengewichte der Fälle eines Spitals (<www.swissdrg.org> Informationen zu SwissDRG
> Wichtige Begriffe, abgerufen am 14.08.2014).
5.3.1 Die Spitaltarife
orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte
Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (Art. 49 Abs. 1
Satz 5 KVG). Um diesen Referenzwert zu ermitteln, sind die benchmarking-relevanten Betriebskosten
der einzelnen Spitäler des Basisjahres (Grundsatz: Tarifjahr X minus 2 [BVGE 2014/3 E. 3.5])
durch den Case Mix des betreffenden Spitals zu teilen; daraus resultieren die schweregradbereinigten
Fallkosten (oder der benchmarking-relevante Basiswert). Mit den schweregradbereinigten Fallkosten der
einzelnen Spitäler ist das Benchmarking durchzuführen. Zum so ermittelten Benchmark sind die
allgemeinen Zuschläge hinzuzurechnen; dazu gehören insbesondere die Anlagenutzungskosten und
die Teuerung bis zum Tarifjahr (d.h. bis Ende des Jahres X-1). Bei der Festlegung des spitalindividuellen
Basisfallwertes ist von diesem Referenzwert auszugehen, wobei unter Umständen spitalindividuelle
Zuschläge vorzunehmen sind (vgl. C-2283/2013 E. 4.10). Die Vergütung im Einzelfall (Fallpauschale)
ergibt sich aus der Multiplikation des Basisfallwertes mit dem relativen Kostengewicht (vgl. zum Ganzen
BVGE 2014/3 E. 3 ff., insbes. schematische Darstellung im Anhang).
5.3.2 Auf die Kostendaten
des Jahres X-2 (vorliegend 2010) wird abgestellt, weil ein Tarif auf den neusten verfügbaren gesicherten
Daten beruhen muss, Vertragsverhandlungen und Abschlüsse von Tarifverträgen grundsätzlich
vor Beginn des Tarifjahres X zu erfolgen haben und in diesem Zeitpunkt erst die Ergebnisse der Rechnungsperiode
X-2 vorliegen (vgl. BVGE 2014/3 E. 3.5, C-2283/2013 E. 4.2).
5.3.3 Die Argumentation
der Klinik, dass für die Tariffestlegung die Daten des Jahres 2010 massgebend seien, weshalb auch
der Case Mix nach den damals geltenden Regeln zu bestimmen sei, würde dann zutreffen, wenn das Benchmarking
allein zum Ziel hätte, die Wirtschaftlichkeit der im Jahr 2010 erbrachten Leistungen der Spitäler
zu beurteilen. Das Benchmarking dient jedoch dazu, den im Tarifjahr massgebenden Referenzwert zu ermitteln,
auf dessen Grundlage die Basisfallwerte festzulegen sind. Entscheidend ist vorliegend, dass bei der Berechnung
der Fallpauschalen die SwissDRG-Kostengewichte als Multiplikatoren dienen. Daher muss bei der Berechnung
zur Herleitung der Basisfallwerte der Case Mix desselben Systems als Divisor dienen. Daraus folgt, dass
für die Tarifermittlung 2012 der Case Mix nach SwissDRG 1.0 massgebend ist.
6. Zusammenfassend
ist festzuhalten, dass die Beschwerden der Klinik und der tarifsuisse im Eventualantrag gutzuheissen
sind. Der angefochtene Beschluss ist aufzuheben und die Sache ist zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen
an die Vorinstanz zurückzuweisen.
7. Zu
befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Parteientschädigungen.
7.1 Das Bundesverwaltungsgericht
auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden
keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich
nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der
Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser/Beusch/Kneubühler, a.a.O., Rz. 4.43).
7.1.1 Im Verfahren
C-4190/2013 obsiegt die Klinik mit ihrem Eventualantrag auf Rückweisung an die Vorinstanz zur Neubeurteilung;
mit dem Hauptantrag, es sei eine Baserate von CHF 10'190.- festzusetzen, dringt sie jedoch nicht durch.
Die Krankenversicherer als Beschwerdegegner unterliegen insoweit, als sie die vollumfängliche Abweisung
der Beschwerde beantragen. Die Rückweisung an die Vorinstanz ist vorliegend als teilweises Obsiegen
sowohl der Klinik als Beschwerdeführerin wie auch der Krankenversicherer als Beschwerdegegner zu
betrachten.
7.1.2 Analoges gilt
im Verfahren C-4275/2013, in welchem Krankenversicherer als Beschwerdeführer und die Klinik als
Beschwerdegegnerin je teilweise obsiegen.
7.1.3 Für die
beiden Verfahren sind den Parteien demnach reduzierte Verfahrenskosten aufzuerlegen. Die von der Klinik
zu tragenden Kosten werden auf CHF 3'000.- festgesetzt, diejenigen der Krankenversicherer auf CHF 4'000.-.
Die Beträge sind den geleisteten Kostenvorschüssen von CHF 6'000.- (Klinik) bzw. CHF 8'000.-
(Krankenversicherer) zu entnehmen. Demnach ist der Klinik der Restbetrag von CHF 3'000.- und tarifsuisse
(bzw. den Krankenversicherern) der Restbetrag von CHF 4'000.- zurückzuerstatten.
7.2 Gemäss Art. 64
Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr
erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements
vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht
[VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend
zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder
autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden
Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Vorliegend sind die Klinik und die Krankenversicherer als im gleichen Umfang
obsiegend bzw. unterliegend zu betrachten, weshalb die Parteientschädigungen wettgeschlagen werden
können.
8. Die
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide
auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33
Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83
Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig.
Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1. Die
Beschwerden der Hirslanden Klinik Aarau AG und der von tarifsuisse AG vertretenen Krankenversicherer
werden teilweise gutgeheissen. Der angefochtene Beschluss wird aufgehoben und die Sache wird an die Vorinstanz
zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen den Tarif neu festsetze.
2. Der
Hirslanden Klinik Aarau AG werden Verfahrenskosten von CHF 3'000.- auferlegt. Der Betrag wird dem Kostenvorschuss
entnommen. Der Restbetrag von Fr. 3'000.- wird zurückerstattet.
3. Den
von tarifsuisse AG vertretenen Krankenversicherern werden Verfahrenskosten von CHF 4'000.- auferlegt.
Der Betrag wird dem Kostenvorschuss entnommen. Der Restbetrag von Fr. 4'000.- wird zurückerstattet.
4. Es
werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
5. Dieses
Urteil geht an:
-
die Hirslanden Klinik Aarau AG (Gerichtsurkunde)
-
die tarifsuisse AG (Gerichtsurkunde)
-
die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 2013-691; Gerichtsurkunde)
-
das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
-
die Preisüberwachung (Kopie zur Kenntnis)
Der
vorsitzende Richter:
|
Die
Gerichtsschreiberin:
|
|
|
Michael
Peterli
|
Susanne
Fankhauser
|
Versand:
|
Wichtiger Hinweis: Die Liste der vorgeschlagenen Entscheide wird automatisch, ohne jegliche intellektuelle Bearbeitung, generiert. |
spital
betriebsvergleich
aargau
vorinstanz
regierungsrat
berechnung
krankenversicherer
tarif(allgemein)
bundesverwaltungsgericht
entscheid
postfach
verfahrenskosten
kosten(allgemein)
verfahren
bundesrat
vertragspartei
kanton
rechtsmittel
beschwerde in öffentlich-rechtlichen angelegenheiten
anschlussbeschwerde
sportschiedsgericht
leistungserbringer
abstimmungsbotschaft
personendaten
vernehmlassungsverfahren(allgemein)
vernehmlassungsverfahren(rechtssetzung)
preisüberwachung
parteientschädigung
erlass(gesetz)
abweisung
tarifvertrag
tariffestsetzung
begründung des entscheids
meinung
fallpauschalen
bundesrecht
verordnung
departement
personalbeurteilung
beschwerdeantwort
richterliche behörde
frage
bundesamt für gesundheit
bedürfnis
zuständigkeit
versicherer
revision(entscheid)
beschwerdeführer
bewilligung oder genehmigung(allgemein)
qualität
richtlinie(allgemein)
beschwerdeschrift
weisung
verwaltungsverordnung
schriftstück
luzern(kanton)
gutheissung
wirtschaft
vergleich
klageantwort
information(allgemein)
beschwerdegegner
pauschale
änderung(allgemein)
ergänzung
frist
betriebskosten
aarau
gesetz
sachverhalt
mitwirkungspflicht
auskunftspflicht
erbschaft
kranken- und unfallversicherung
gesetzessammlung
verfahrensbeteiligter
revision(raumplan)
zwischenentscheid
beendigung
stelle |
|
|
|
|
|