Sachverhalt:
A.
A.a
Mit
Schreiben vom 3. Februar 2012 informierte tarifsuisse ag (nachfolgend: tarifsuisse) den Regierungsrat
des Kantons Basel-Stadt (nachfolgend: Regierungsrat oder Vorinstanz), die Verhandlungen mit dem Universitäts-Kinderspital
beider Basel (nachfolgend: UKBB) betreffend Tarife 2012 für stationäre Behandlungen seien gescheitert,
und ersuchte um hoheitliche Festsetzung der Tarife (vgl. Art. 47 Abs. 1 KVG [SR 832.10]) durch
den Regierungsrat (Akten der Vorinstanz Nr. [V-act.] 2). In ihrem begründeten Tarifantrag vom 30. März
2012 beantragte tarifsuisse im Namen von 47 Krankenversicherern insbesondere, es sei mit Wirkung ab 1. Januar
2012 eine Baserate (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss der Tarifstruktur
SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; im Folgenden: Basisfallwert
oder Baserate) von CHF 8'772.- festzusetzen (V-act. 3). Die Höhe des beantragten Tarifs
begründete tarifsuisse im Wesentlichen mit dem von ihr angewendeten Benchmarking-Verfahren.
A.b Das UKBB liess,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Andreas C. Albrecht, die hoheitliche Festsetzung des Basisfallwertes
des UKBB auf CHF 11'980.- beantragen (Eingabe vom 10. April 2012, V act. 4).
Die Höhe des beantragten Tarifs wurde im Wesentlichen mit betriebswirtschaftlichen Berechnungen
nach dem integrierten Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung (ITAR_K [Version 1.0]) zu den
Betriebskosten des UKBB begründet.
A.c Das Gesundheitsdepartement
des Kantons Basel-Stadt (nachfolgend GD) gab den Verfahrensbeteiligten Gelegenheit, zu den Tariffestsetzungsanträgen
der jeweiligen Gegenpartei Stellung zu nehmen (Schreiben vom 22. Mai 2012, V act. 5).
Sowohl das UKBB als auch tarifsuisse bestätigten ihre ursprünglich gestellten Anträge
(Eingabe des UKBB vom 8. Juni 2012, V act. 7; Eingabe der tarifsuisse vom 20. Juni 2012,
V act. 8).
A.d Die am 22. Mai 2012
(V act. 6) zur Stellungnahme eingeladene Preisüberwachung empfahl dem Regierungsrat in
ihrer Stellungnahme vom 3. Dezember 2012, für das Jahr 2012 einen Basisfallwert von maximal
CHF 9'674.- zu genehmigen oder festzusetzen (V-act. 9).
A.e Mit Schreiben
vom 26. März 2013 eröffnete das GD seine eigenen Berechnungen, teilte mit, es beabsichtige
den Basisfallwert des UKBB für stationäre Behandlungen im Jahr 2012 auf CHF 11'649.- festzusetzen,
und gab den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme (V act. 10).
A.f In ihren Stellungnahmen
vom 23. April 2013 beziehungsweise 24. April 2013 hielten die Tarifparteien (sinngemäss)
an ihren Anträgen fest (V-act. 11 und 12).
B.
Mit
Beschluss vom 4. Juni 2013 setzte der Regierungsrat den Basisfallwert für stationäre
Behandlungen des UKBB für die von tarifsuisse vertretenen Krankenversicherer mit Wirkung ab 1. Januar 2012
auf CHF 11'649.- fest (RRB P130830).
B.a In ihrer Begründung
ging die Vorinstanz davon aus, dass systematische Differenzen zwischen den Universitätsspitälern
und den übrigen Spitälern bestehen würden. Besonderheiten der Kindermedizin würden
im Verhältnis zur Versorgung von Erwachsenen zu erheblichen Kostenunterschieden führen. Diese
Kostenunterschiede seien in der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 noch nicht ausreichend abgebildet.
Aufgrund der besonderen Situation des UKBB sei ein Benchmarking mit nicht-pädiatrischen und nicht-universitären
Spitälern nicht sinnvoll. Aufgrund fehlender Vergleichsmöglichkeiten könne einzig auf
die kostenbasierten Daten des UKBB abgestellt werden. Vergleichbarkeit bestehe höchstens bezüglich
der selbständigen Kinderspitäler (Universitäts-Kinderspital Zürich [KISPI] und Ostschweizer
Kinderspital [OKS])
B.b Unter Berücksichtigung
der tarif-relevanten Betriebskosten des UKBB des Jahres 2010, der Teuerung zwischen 2010 und 2012, der
für das Jahr 2012 budgetierten Mehrkosten (spitalbezogene Projektionskosten), der Anlagenutzungskosten
(Normzuschlag in der Höhe von 10 %), des Zuschlags zur Finanzierung des Case Mix Office (CMO-Zuschlag)
und des Case Mix kalkulierte die Vorinstanz spitalindividuell kalkulierte Fallkosten (zur Terminologie
vgl. BVGE 2014/3 S. 90) des UKBB in der Höhe von CHF 11'575.- (von der Vorinstanz als «kostenbasierter
Tarif» oder «kostenbasierter Basiswert gemäss ITAR-K» bezeichnet).
B.c Die Vorinstanz
setzte den Basisfallwert des UKBB fest, indem sie auf einen gewichteten Durchschnitt zwischen dem «kostenbasierten
Tarif» des UKBB (CHF 11'575.-) und dem Tarif, der mit anderen Versicherungen vereinbart war (CHF
11'900.-), abstellte. Unter Berücksichtigung der entsprechenden Marktanteile der Versicherungen
errechnete sie so einen gewichteten Tarif in der Höhe von CHF 11'649.-.
B.d Die Vorinstanz
lehnte sowohl den von tarifsuisse beantragten als auch den von der Preisüberwachung empfohlenen
Tarif ab. Diese Tarife seien angesichts der Kosten des UKBB unzumutbar. Ausserdem sei die Berechnung
der Preisüberwachung weder überprüf- noch nachvollziehbar. Auch den vom UKBB beantragten
Tarif sowie die von diesem vorgeschlagene Berechnungsmethode (Mitberücksichtigung der Kosten der
Fälle, die von anderen Versicherungen getragen werden) lehnte die Vorinstanz ab.
C.
Mit
Eingabe vom 5. Juli 2013 liess das UKBB, vertreten durch Dr. iur. Andreas C. Albrecht, Beschwerde
erheben und - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - beantragen, Dispositiv-Ziffer 1 des
angefochtenen Regierungsratsbeschlusses betreffend die Festsetzung des Basisfallwertes sei aufzuheben
und der Basisfallwert sei auf CHF 11'980.- festzusetzen (Akten im Beschwerdeverfahren C 3846/2013
Nr. [BVGer C 3846/2013 act.] 1).
C.a Zur Begründung
seiner Beschwerde führte das UKBB im Wesentlichen aus, die Vorinstanz habe zur Herleitung des Tarifs
auf die falsche Datenbasis abgestellt, indem lediglich die beiden KVG Kostenträger berücksichtigt
worden seien. Grundlage zur Herleitung des Tarifs seien jedoch die Gesamtkosten aller stationär
behandelten Fälle. Bei Berücksichtigung dieser Datenbasis würden die schweregradbereinigten
Fallkosten des UKBB CHF 11'980.- betragen und einen entsprechenden Basisfallwert rechtfertigen.
D.
Im
Namen der 43 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. iur. Vincent Augustin, am 8. Juli 2013 Beschwerde erheben und - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
- beantragen, es sei der angefochtene Regierungsratsbeschluss (RRB P130830) aufzuheben und mit
Wirkung ab 1. Januar 2012 ein Basisfallwert von höchstens CHF 9'674.- festzusetzen. Eventualiter
sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Rechtssache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen
(Akten im Beschwerdeverfahren C 3892/2013 Nr. [BVGer C-3892/2013 act.] 1).
D.a Zur Begründung
machte tarifsuisse im Wesentlichen geltend, beim Erlass des angefochtenen Beschlusses habe Regierungsrat
Dr. Carlo Conti seine Ausstandspflicht verletzt, indem er als Mitglied des Verwaltungsrates des UKBB
auch bei der Beschlussfassung mitgewirkte habe. Der angefochtene Regierungsratsbeschluss sei bundesrechtswidrig,
da der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten decken dürfe. Der Einbezug von
zukünftigen Kosten in die Tarifberechnung sei rechtswidrig und die Teuerung sei falsch berechnet
worden. Der von der Vorinstanz angewendete Effizienzmassstab sei nicht ausreichend streng.
D.b Zur Kostenberechnung
des UKBB führte tarifsuisse aus, die vorgelegten Kosten- und Leistungsdaten und insbesondere das
Modell ITAR_K genügten den bundesrechtlichen Anforderungen nicht. Insbesondere seien die Kosten
gemeinwirtschaftlicher Leistungen (namentlich des Notfalls und der Forschung und universitären Lehre)
weder transparent ausgewiesen noch vollständig ausgeschieden worden. Die von der Vorinstanz berechneten
benchmarking-relevanten Betriebskosten seien um ca. 5 Mio. CHF zu hoch.
D.c Weiter zu beanstanden
sei die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vorinstanz. Mit Einführung der Tarifstruktur SwissDRG
sei ein Fallkostenvergleich über alle Spitäler möglich geworden, weshalb eine Beschränkung
auf eine bestimmte Spitalkategorie unzulässig sei. Die Benchmarkings der Preisüberwachung und
tarifsuisse habe die Vorinstanz zu Unrecht verworfen. Diskutabel sei gegebenenfalls ein Abstellen auf
den Zürcher Fallkostenvergleich für nichtuniversitäre Spitäler, wobei allerdings
der Benchmark beim 25. Perzentil gesetzt werden müsste.
E.
Die
mit Zwischenverfügungen vom 15. Juli 2013 (BVGer C 3846/2013 act. 2 und BVGer
C 3892/2013 act. 2) festgesetzten Kostenvorschüsse gingen am 16. Juli 2013 und 19. Juli 2013
bei der Gerichtskasse ein (BVGer C 3846/2013 act. 6 und BVGer C 3892/2013 act. 6).
F.
Das
UKBB liess in seiner Beschwerdeantwort vom 7. August 2013 (BVGer C 3892/2013 act. 7)
die Abweisung der Beschwerde der tarifsuisse beantragen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte
das UKBB die Vereinigung der beiden Beschwerdeverfahren und die Gelegenheit zur Vernehmlassung zu allfälligen
Stellungnahmen des Bundesamtes für Gesundheit oder der Preisüberwachung.
G.
Mit
Vernehmlassungen vom 15. August 2013 beantragte die Vorinstanz die Abweisung beider Beschwerden
(BVGer C 3846/2013 act. 7 und BVGer C 3892/2013 act. 8).
H.
In
ihrer Beschwerdeantwort vom 15. August 2013 (BVGer C 3846/2013 act. 8) liess tarifsuisse
die Abweisung der Beschwerde des UKBB beantragen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte sie die
Vereinigung der beiden Beschwerdeverfahren.
I.
Mit
Zwischenverfügung vom 29. August 2013 (BVGer C 3846/2013 act. 9 und BVGer C 3892/2013
act. 9) wurden die beiden Beschwerdeverfahren vereinigt.
J.
Mit
Verfügung vom 12. November 2013 teilte die Instruktionsrichterin den Parteien mit, dass
der im Verfahren C-1698/2013 (BVGE 2014/3) eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom 16. September
2013 zu den Akten genommen worden war, und stellte ihnen eine Kopie zu. Weiter wurde die Preisüberwachung
zur Stellungnahme eingeladen (Akten in den vereinigten Verfahren Nr. [BVGer-act] 10).
K.
Die
Preisüberwachung erläuterte in ihrer Stellungnahme vom 5. Dezember 2013 (BVGer-act. 12)
zunächst ihre Prüfmethodik bei SwissDRG-Baserates und nahm generell zu den gegenüber dem
Vorgehen der Preisüberwachung vorgebrachten Einwänden sowie zum Bericht der SwissDRG AG Stellung.
Die höhere durchschnittliche Fallschwere bei den Universitätsspitälern werde grundsätzlich
durch die Tarifstruktur kompensiert. Beim Benchmarking sei aber eine Differenzierung zwischen Universitäts-
und Nicht-Universitätsspitälern tolerierbar. Eine weitere Differenzierung zwischen universitären
Kinderspitälern und universitären Spitälern für Erwachsene sei nicht sachgerecht.
Die Bestimmung der Tarife der universitären Kinderspitäler habe gemeinsam mit den Universitätsspitälern
für Erwachsene zu erfolgen. Bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten des UKBB
hätten normative Abzüge für Forschung und universitäre Lehre sowie ein Intransparenzabzug
vorgenommen werden müssen. Der Preisvergleich mit dem KISPI und dem OKS sei nicht ausreichend. Die
kalkulierten Fallkosten des Inselspitals (CHF 9'674.-) würden den Benchmark aller Universitätsspitäler
vorgeben. Dieser Betrag werde auch als Basisfallwert für das UKBB empfohlen. An ihrer Tarifempfehlung
vom 3. Dezember 2012 hielt die Preisüberwachung vollumfänglich fest.
L.
Auf
Einladung des Gerichts (BVGer-act. 13) reichte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) mit Eingabe
vom 20. Januar 2014 (BVGer-act. 14) seine Stellungnahme ein. Das Amt äusserte sich
allgemein zu den Regeln der Tarifgestaltung, zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie zur Forschung
und universitären Lehre. Es bemängelte in verschiedener Hinsicht den angefochtenen Beschluss
und äusserte die Ansicht, die Beschwerden seien teilweise gutzuheissen.
M.
Mit
Verfügung vom 23. Januar 2014 setzte das Gericht den Beteiligten Frist für allfällige
Schlussbemerkungen an (BVGer-act. 15).
M.a Mit Eingabe
vom 4. Februar 2014 hielt die Vorinstanz an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerden fest
(BVGer-act. 19).
M.b Tarifsuisse
äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 20. Februar 2014 zu den Berichten der SwissDRG
AG, der Preisüberwachung sowie des BAG und bestätigte ihre Anträge (BVGer-act. 20).
M.c Das UKBB liess
am 24. Februar 2014 seine Schlussstellungnahme einreichen, hielt an seiner Argumentation fest
und äusserte sich ausserdem zu den Berichten der Preisüberwachung und des BAG
(BVGer-act. 21).
N.
Mit
Verfügung vom 27. April 2014 wurden die Schlussbemerkungen den Parteien zur Kenntnis zugestellt
und der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 22).
O.
Auf
die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Prozessvoraussetzungen und Kognition
1.1 Das Bundesverwaltungsgericht
prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf
eine Beschwerde einzutreten ist.
1.1.1 Den angefochtenen
RRB P130830 vom 4. Juni 2013 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1
KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht
ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a
Abs. 2 KVG).
1.1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2
Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige
Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.1.3 Anfechtungs-
und Streitgegenstand ist der RRB P130830 vom 4. Juni, mit welchem der Regierungsrat den Basisfallwert
gemäss SwissDRG Version 1.0 inklusive Investitionskostenzuschlag und Anteil des Wohnkantons zwischen
dem UKBB und tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2012 hoheitlich festsetzte.
1.1.4 Sowohl das
UKBB als auch tarifsuisse sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses und zur Beschwerde
legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG).
1.1.5 In beiden
Verfahren wurden die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet (BVGer C 3846/2013 act. 6,
BVGer C 3892/2013 act. 6).
1.1.6 Auf die frist-
und formgerecht erhobenen Beschwerden ist einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1
und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.2 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
Im Kontext von Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender Kognition,
welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4
und BVGE 2014/36 E. 1.5).
2.
Anwendbares Recht
2.1 Am 1. Januar
2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049)
in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.2 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen
gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.3 Gemäss Art. 43
KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1).
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag)
vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt.
Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten
(Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ
hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung
und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für
die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
2.4 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern
kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
2.5
Art. 49 KVG trägt den Titel "Tarifverträge
mit Spitälern". Obwohl sich diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien
richtet, sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festsetzung im Sinne
von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach
Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen. In der Regel
sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für
die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassungen
sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die ab 1. Januar 2012
im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat genehmigt
die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.5.3 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.5.5 Gemäss
Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c
KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die
Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich
folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
(Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
3.
Grundsatzurteile zum neuen Spitalfinanzierungsrecht
3.1 Streitig ist die
vorinstanzliche Festsetzung eines Basisfallwerts für die leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur
beruhenden Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurteilen hat
das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden Verfahren umstrittene Fragen beurteilt
(BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
3.2 Im System der
neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking
beziehungsweise für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schweregradbereinigten
Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen,
da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1
KVG entwickelte - Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5).
Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform
bestimmten Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Art. 59c
Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der
Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen
Kosten der Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist,
handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die
Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.3 Die Tarifbestimmung
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern,
welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich ein
Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7).
3.4 Die Bestimmung,
wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49
Abs. 7 KVG) ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und
breite Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzesrevision. Das
System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen
über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.5 In BVGE 2014/36
wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein
müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden
müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen,
gehören insbesondere die schweizweit durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49
Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen Preisbildung ist es unabdingbar,
dass die Verpflichtung zur Erstellung der Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten
Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden
verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten
abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu "überbrücken".
Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht - zumindest in der Phase der Einführung
der leistungsbezogenen Fallpauschalen - den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings
einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen,
die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3
E. 10.1.4).
3.6 Weiter prüfte
das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sein
können (BVGE 2014/36 E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise von der Grundgesamtheit
aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen
(z.B. nach Spitalkategorie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs (E. 6.6.1).
Es stellte fest, dass für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung
wenig zielführend sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle
Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen,
geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass - ausgehend von einem Referenzwert
- aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden
müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a. E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
3.7 Obwohl das Benchmarking
idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund der verhandelten Preise zu erfolgen hat, sind Ausnahmen
vom Grundsatz des Fallkostenvergleichs möglich. Solange für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten
fehlen, ist für eine Übergangsphase allenfalls auch die Orientierung an festgesetzten oder
genehmigten Tarifen anderer Spitäler zu tolerieren. Im Rahmen eines solchen Preisbenchmarkings müsste
jedoch geprüft werden, wie weit bei der Gestaltung der Vergleichstarife Verhandlungsspielräume
beansprucht wurden, ob spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigt wurden, und ob diese auch
für das zu beurteilende Spital gleichermassen zutreffen. Bei Preisvergleichen besteht die Gefahr,
dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaftliche Verhandlungsergebnisse bezieht.
Andererseits könnte ein Spital bereit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein
Trägerkanton bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die Orientierung
an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht. Ein Preisbenchmarking kann nur in Ausnahmefällen
und unter besonderen Voraussetzungen sachgerecht sein. Die Verlässlichkeit der verwendeten Vergleichsdaten
ist abhängig davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben anlässlich der Genehmigung beachtet
wurden. Die Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten
oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife
voraus (BVGE 2014/36 E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2).
4.
Ausstandspflicht
4.1 Regierungsrat
Dr. Carlo Conti gehörte im Jahr 2013 der Regierung des Kantons Basel-Stadt an. Gleichzeitig war
er Mitglied des Verwaltungsrates des als öffentlich-rechtliche Anstalt organisierten UKBB. Tarifsuisse
rügt, Regierungsrat Conti sei einerseits als Organ des UKBB in der Parteirolle ins Verfahren involviert
und habe andererseits - trotz Ausstandspflicht - bei der Beschlussfassung massgebend mitgewirkt. In ihrer
Vernehmlassung führt die Vorinstanz dazu aus, Regierungsrat Conti habe dem Kinderspitalrat von Amtes
wegen angehört und dort öffentliche und nicht persönliche Interessen vertreten. Eine Ausstandpflicht
habe nicht bestanden. Das UKBB macht geltend, der Gesetzgeber habe die Doppelfunktion des Regierungsrates
als Behörde in Kauf genommen, und das persönliche Mandat eines einzelnen Regierungsmitgliedes
stelle keinen zusätzlichen Ausstandsgrund dar. Es verstosse gegen Treu und Glauben, Ausstandsgründe
erst im Rechtsmittelverfahren geltend zu machen.
4.2 Gemäss bundesgerichtlicher
Praxis haben Behördenmitglieder, die bei objektiver Betrachtung den Anschein der Befangenheit erwecken
können, von Amtes wegen oder auf ein Ablehnungsgesuch hin in den Ausstand zu treten, auch wenn sie
tatsächlich nicht befangen sind. Das Bundesgericht hat aber wiederholt entschieden, dass Behördenmitglieder
gestützt auf Art. 4 aBV nur dann in den Ausstand zu treten haben, wenn sie an der Sache ein persönliches
Interesse haben oder sonst voreingenommen erscheinen (BGE 117 Ia 410 E. 2a, BGE 114 Ia 276 E. 2, BGE
112 Ia 147 E. d und dort zitierten Entscheidungen). Nimmt ein Regierungsratsmitglied ein öffentliches
Interesse wahr, so besteht grundsätzlich keine Ausstandspflicht, selbst wenn es bei seinem Entscheid
gegensätzliche Interessen wahrnimmt (BGE 107 Ia 135 E. 2 b, bestätigt in einem Entscheid vom
11. Juni 1996, in Schweizerisches Zentralblatt für Staats- und Verwaltungsrecht [ZBl] 1997, S. 567
ff.). Nach dieser Rechtsprechung kann ein Behördenmitglied, welches das Gemeinwesen in einem öffentlichen
oder gemischtwirtschaftlichen Unternehmen vertritt, an Entscheiden mitwirken, welche die Interessen dieses
Unternehmens berühren könnten (BGE 103 Ib 134 ff., Entscheid des Bundesrates vom 6. November 2002).
4.3 Ausstandsbegehren
sind so früh wie möglich, d.h. nach Kenntnis des tatsächlichen oder vermeintlichen Mangels
bei erster Gelegenheit, geltend zu machen. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verstösst
es gegen Treu und Glauben und den Grundsatz des Rechtsmissbrauchsverbot (Art. 5 Abs. 3 BV), Einwände
dieser Art erst im Rechtsmittelverfahren vorzubringen, wenn der Mangel schon vorher hätte festgestellt
und gerügt werden können (BGE 132 II 485 E. 4.3 mit weiteren Hinweisen). Selbst wenn die Rüge
nicht verwirkt gewesen wäre, ist eine relevante Verletzung der Ausstandspflicht vorliegend nicht
festzustellen. Regierungsrat Conti war von Amtes wegen in den Verwaltungsrat des UKBB abgeordnet (Geschäftsbericht
2013 des UKBB; < http://www.ukbb.ch/de/publikationenbroschueren.html >;
abgerufen am 27. Mai 2015). Es wird nicht geltend gemacht, und es bestehen keine Hinweise darauf,
dass er ein persönliches Interesse in der Sache hatte.
5.
Festsetzung eines «gewichteten Tarifs»
5.1 Mit verschiedenen
Krankenversicherungen waren für das UKBB Basisfallwerte in der Höhe von CHF 11'900.- vereinbart
und vom Regierungsrat genehmigt worden. Zur Bestimmung des festzusetzenden Tarifs ermittelte die Vorinstanz
zunächst die «tarifrelevanten Betriebskosten» des UKBB und leitete davon einen «kostenbasierten
Tarif» in der Höhe von CHF 11'575.- ab (in der Terminologie des Bundesverwaltungsgerichtes:
spitalindividuell kalkulierte Fallkosten [Schweregrad 1.0]; vgl. BVGE 2014/3 S. 90 [Schematische Darstellung
der verwendeten Begriffe]). In der Folge bestimmte die Vorinstanz einen «gewichteten Tarif».
Dazu wurden einerseits der vereinbarte Tarif (CHF 11'900.-) entsprechend dem Marktanteil dieser Versicherungen
in Basel-Stadt (22.7%) und andererseits der «kostenbasierte Tarif» (CHF 11'575.-) entsprechend
dem Marktanteil derjenigen Versicherungen, für die der Tarif hoheitlich festzusetzen war (77.3%),
berücksichtigt. Den so ermittelten Betrag von CHF 11'649.- setzte die Vorinstanz hoheitlich als
Basisfallwert fest. Es ist zu prüfen, ob dieses Vorgehen rechtskonform ist.
5.2 Von der Vorinstanz
wird ausgeführt, das gewählte Vorgehen entspreche der Empfehlung der Schweizerischen Konferenz
der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK; Tarifgenehmigungsverfahren: Verhältnis
zwischen kostenbasiertem Tarif und verhandeltem Tarif [Beilage 2 zur Vernehmlassung der Vorinstanz vom
15. August 2013; BVGer C-3892 act. 8]). Indem auch die Verhandlungsergebnisse einbezogen
würden, werde mit diesem Vorgehen dem Verhandlungsprimat Rechnung getragen. Tarifsuisse bemängelt,
dass die Vorinstanz einen Basisfallwert über den «akzeptierten anrechenbaren Kosten» festgesetzt
habe. Sie habe Bundesrecht verletzt, indem sie Tarifgestaltungsvorgaben gemäss Art. 59c
KVV nicht angewendet habe. Der Tarif dürfe höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der
Leistung decken. Die Preisüberwachung führt aus, dass sich der Basisfallwert an den anrechenbaren
Kosten zu orientieren habe und nicht an den verhandelten Preisen.
5.3 Das Bundesverwaltungsgericht
hat sich in seinem Grundsatzurteil BVGE 2014/3 mit der Auslegung der in Art. 59c
Abs. 1 KVV verankerten Tarifgestaltungsregel befasst (BVGE 2014/3 E. 2). Im Sinne der Auslegung nach
revidiertem Recht handelt es sich bei den «ausgewiesenen Kosten der Leistung» gemäss Art.
59c Abs. 1 Bst. a KVV nicht
um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist, sondern um die Kosten des Spitals,
dessen Kosten den Benchmark bilden (BVGE 2014/3 E. 2.10.1). Auch bei den «für eine effiziente
Leistungserbringung erforderlichen Kosten» gemäss Art. 59c
Abs. 1 Bst. b KVV handelt es sich im Sinne dieser Auslegung um die Kosten des Spitals, welches
den Benchmark bildet. Nach dieser Auslegung soll grundsätzlich kein Basisfallwert über dem
Referenzwert genehmigt oder festgesetzt werden (vorbehalten bleiben Tarifdifferenzierungen bei spitalspezifischen
Besonderheiten [vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8]). Auch nach der revidierten Spitalfinanzierung sind lediglich
Effizienzgewinne zulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4).
5.4 Mit dem gewählten
Vorgehen hat die Vorinstanz zunächst die schweregradbereinigten Fallkosten des UKBB bestimmt und
diesen Wert durch Berücksichtigung der Verhandlungsergebnisse erhöht. Indem die Vorinstanz
den Tarif des UKBB über dessen über deren spitalindividuell kalkulierten Fallkosten festsetzte,
billigte sie dem Spital einen Gewinn zu, dies jedoch ohne Prüfung, ob es sich dabei um einen Effizienzgewinn
handelt. Selbst wenn - entsprechend der vorinstanzlichen Begründung - die Fallkosten
des UKBB als Referenzwert zugelassen sein sollten, hätte kein Basisfallwert über diesem Wert
festgesetzt werden dürfen. Zumindest soweit ein Tarif über den kostenbasiert ermittelten Fallkosten
des UKBB festgesetzt wurde, widerspricht das Vorgehen der Vorinstanz dem Wirtschaftlichkeitsgebot und
dessen Konkretisierung in Art. 59c Abs. 1 KVV.
6.
Benchmarking
6.1 Aufgrund der besonderen
Situation des UKBB schloss die Vorinstanz einen Vergleich des UKBB mit anderen nicht-pädiatrischen
Spitälern aus. Zur Tarifbestimmung könne einzig auf die eigenen kostenbasierten Daten des UKBB
abgestellt werden. Am ehesten wäre das UKBB mit dem KISPI oder dem OKS vergleichbar; die Basisfallwerte
dieser Spitäler würden CHF 12'800 (KISPI), respektive CHF 10'990.- (OKS) betragen.
Sowohl tarifsuisse als auch die Preisüberwachung bemängeln dieses Vorgehen der Vorinstanz.
Zu prüfen ist, ob die Tarifbestimmungsmethode der Vorinstanz dem Bundesrecht entspricht.
6.2 Nach dem revidierten
Spitalfinanzierungsrecht gilt das Kostenabgeltungsprinzip nicht mehr (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Sowohl
bei der Tarifgenehmigung als auch bei der hoheitlichen Tariffestsetzung sind das Gebot der Wirtschaftlichkeit
und die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zwingend zu beachten (BVGE 2014/36 E. 3.6
und E. 6.7). Die Tariffestsetzung einzig anhand der Kosten des betreffenden Spitals ist nicht ausreichend
und nach neuem Recht nicht KVG-konform (Teilurteil des BVGer C 6391/2014 vom 26. Februar 2015
E. 4.8). Der Entscheid, ob die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG angewendet
werden soll, liegt nicht im Ermessen der Festsetzungsbehörde (Urteil des BVGer C 4264/2013
vom 20. April 2015).
6.3 Die Tarifbestimmung
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt grundsätzlich aufgrund eines Vergleichs der schweregradbereinigten
Fallkosten (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7). Die Vorinstanz hat ihre Tariffestsetzung
massgeblich auf die eigenen Fallkosten des UKBB gestützt. Ein Vergleich der schweregradbereinigten
Fallkosten mit den entsprechenden Werten anderer Spitäler wurde nicht durchgeführt, und ein
kostenbasiertes Benchmarking im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgte nicht. Da eine kursorische
Gegenüberstellung des für das UKBB bestimmten Tarifs mit Tarifen des KISPI und des OKS erfolgte,
ist zu prüfen ist, ob das Vorgehen der Vorinstanz dennoch den bundesrechtlichen Anforderungen an
das Benchmarking genügt.
6.3.1 Da mit dem
Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden soll, hat das Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert
zu erfolgen. In ihrem Vergleich hat sich die Vorinstanz jedoch nicht mit den (kostenbasierten) benchmarking-relevanten
Basiswerten der Vergleichsspitäler auseinandergesetzt. Der «Plausibilitätsvergleich»
erfolgte lediglich auf der Basis von Tarifen. Wenn für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten
fehlen, kann in einer Übergangsphase ausnahmsweise und unter besonderen Voraussetzungen eine Orientierung
an genehmigten oder festgesetzten Tarifen anderer Spitäler (Preisbenchmarking) zulässig sein
(BVGE 2014/36 E. 6.7). Zu prüfen ist ob die besonderen Voraussetzungen vorliegend gegeben waren.
6.3.2 Im System
der neuen Spitalfinanzierung sind Betriebsvergleiche über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien
hinaus grundsätzlich möglich (E. 3.3 und BVGE 2014/36 E. 3.8). Spitalindividuelle Besonderheiten
schliessen die die Notwendigkeit eines Vergleichs mit den übrigen Leistungserbringern nicht aus,
und eine vergleichende Betrachtung auch unterschiedlicher Leistungserbringer ist geboten, wobei geprüft
werden kann, ob spitalindividuelle Besonderheiten zu einer differenzierten Tariffestsetzung Anlass geben
(Teilurteil C 6391/2014 E. 5.1, vgl. auch BVGE 2014/36 E. 6.8). Spitalindividuelle Besonderheiten
alleine vermögen somit ein Preisbenchmarking nicht zu rechtfertigen.
6.3.3 Die Praxis,
Spitäler mit vergleichbarer Situation in separaten Benchmarking-Kategorien zu vergleichen, steht
im Widerspruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs.
Lediglich im Sinne einer Korrekturmassnahme in der Einführungsphase des neuen Rechts hat das Bundesverwaltungsgericht
die Bestimmung der Tarife des Universitätsspitals Zürich (USZ) und des KISPI in je einer eigenen
Benchmarking-Kategorie toleriert (BVGE 2014/36 E. 6.6, Urteile des BVGer C 2255/2013 vom 24. April 2015
E. 4.6 und C 6392/2014 vom 27. April 2015 E. 5.5). Das Benchmarking in einer eigenen
Kategorie ist nicht unerlässlich zur Bestimmung differenzierter Basisfallwerte der Spitäler
aufgrund deren speziellen Situation (Urteile C 2255/2013 E. 4.6 und C 6392/2014 E. 5.5).
Da das Benchmarking in Kategorien nicht zwingend ist, kann das Preisbenchmarking auch nicht mit dem Fehlen
von entsprechenden Kostendaten in dieser Vergleichsgruppe gerechtfertigt werden.
6.3.4 Der Kanton
Basel-Stadt hat die Betriebskosten der akutsomatischen Spitäler erhoben. Zudem waren im Zeitpunkt
des angefochtenen Regierungsratsbeschlusses Kostendaten ausserkantonaler Spitäler, insbesondere
auch von Kinderspitälern und kliniken, verfügbar. Verwertbare Kostendaten haben nicht
gänzlich gefehlt. Ein Vergleich mit den verfügbaren schweregradbereinigten Fallkosten akutsomatischer
Spitäler mit sachgerechter Tarifdifferenzierung oder ausnahmsweise ein sachgerechtes
Benchmarking unter Kinderspitälern respektive kliniken wäre vorliegend nicht ausgeschlossen
gewesen.
6.3.5 Da ein kostenbasiertes
Benchmarking möglich war, rechtfertigte sich ein Preisbenchmarking vorliegend nicht (vgl. auch BVGE
2014/36 E. 12 und Urteil C 2273/2013 und C 3615/2013 vom 8. Juni 2015 E. 5).
Zu den von der Vorinstanz beigezogenen Vergleichswerten ist anzumerken, dass der vom Regierungsrat des
Kantons Zürich für das KISPI festgesetzte Tarif vom Bundesverwaltungsgericht aufgehoben wurde
(vgl. Urteil des BVGer C 6392/2014), und dass es sich beim Tarif des OKS um einen provisorischen
Tarif handelt. Beide Vergleichswerte genügen damit den notwendigen Anforderungen nicht (vgl. BVGE
2014/36 E. 6.7).
6.4 Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass ein bundesrechtskonformes Benchmarking im Sinne von Art. 49 Abs. 1 Satz
5 KVG nicht erfolgt ist.
7.
Benchmarking-relevante Kosten
7.1 Da mit dem neuen
Spitalfinanzierungsrecht Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt werden sollen, kann zur
Tarifbestimmung eines Spitals nicht auf dessen spitalindividuelle Kosten abgestellt werden (vgl. BVGE
2014/36 E. 3.1). Unter diesem Aspekt ist die Ermittlung der "anrechenbaren Kosten"
durch die Vorinstanz nicht relevant. Die individuellen Kosten des Spitals bilden aber die Grundlage für
das Benchmarking. Im Folgenden werden daher verschiedene Positionen im Zusammenhang mit der Ermittlung
der (benchmarking-) relevanten Betriebskosten des UKBB geprüft.
7.2 Massgebender Kostenträger
7.2.1 Die Vorinstanz
hat zur Berechnung des Benchmarking-relevanten Basiswertes auf die Betriebskosten der Kostenträger
«reine stationäre KVG Fälle» (Patientinnen und Patienten, welche ausschliesslich
obligatorisch krankenversichert sind; nachfolgend: KVG-Fälle) und «stationärer Tarif KVG
ZV» (Patientinnen und Patienten, welche nebst der OKP auch privat zusatzversichert sind; nachfolgend:
KVG ZV-Fälle) abgestellt. Das UKBB rügt, zur Bestimmung des kostenbasierten Tarifs seien nicht
nur die KVG und KVG ZV Fälle zu berücksichtigen, sondern auch die Betriebskosten
auf dem Kostenträger «stationärer Tarif ZMT» (Fälle, die von anderen Sozialversicherungen
getragen werden). Diese Fälle seien mit den KVG Fällen vergleichbar, und durch das Vorgehen
der Vorinstanz sei die Datenbasis eingeschränkt worden. Gemäss der Stellungnahme der tarifsuisse
darf die Kostenermittlung für die OKP-Tarife nur auf OKP-Fällen beruhen. Eine Quersubventionierung
der Invalidenversicherung durch die soziale Krankenversicherung sei unzulässig. Das BAG führt
in seiner Stellungnahme aus, es müsse sichergestellt werden, dass keine Nicht-OKP Kosten in die
Tarifberechnung einfliessen würden.
7.2.2 Nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bilden die ausgewiesenen Betriebskosten für OKP-relevante
stationäre Leistungen (nur grundversicherte sowie zusatzversicherte Patientinnen und Patienten)
Ausgangspunkt zur Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (BVGE 2014/3 E. 3.1.1; BVGE 2014/36
E. 4.9.1 f.; vgl. auch Art. 2 Abs. 1 Bst. b und Art. 2 Abs. 2 Bst. c der Verordnung vom 3. Juli 2002
über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und
Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]). Ob die Fälle, welche im UKBB von anderen
Versicherungen getragen werden, mit den OKP-Fällen des UKBB vergleichbar sind, ist nicht erstellt.
Im Gutachten von Prof. Robert Leu wird ausgeführt, die IV-Fälle würden einen erheblichen
Mehraufwand erfordern (Robert Leu, Finanzierung der Kindermedizin, Gutachten
zuhanden des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt und der Volkswirtschafts- und Gesundheitsdirektion Basel-Landschaft,
2013, S. 7, [im Folgenden: Gutachten Leu], Beilage 3 zu BVGer C-3892/2013 act. 8). Zur Bestimmung der
Tarife der Krankenversicherung sollte grundsätzlich auch auf die Kosten der entsprechenden Fälle
abgestellt werden. Ansonsten bestünde das Risiko von Querfinanzierungen unter den Sozialversicherungen,
was dem Bundesrecht widersprechen würde (vgl. Art. 25 Abs. 1 KVG). Eine Abweichung von dieser Praxis
rechtfertigt sich vorliegend nicht. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass zur Berechnung der schweregradbereinigten
Fallkosten nicht auf den Case Mix des gesamten Spitals, sondern auf den Case Mix der KVG und KVG
ZV Fälle abzustellen ist.
7.3 Mehrkosten für
Zusatzversicherte
Das UKBB hat bei der Ermittlung der tarifrelevanten Kosten
einen Norm-
abzug für Hotellerie-Mehrkosten vorgenommen. Die schweregradbereinigten
Fallkosten der zusatzversicherten Patientinnen und Patienten des UKBB sind - auch nach Abzug der Hotellerie-Mehrkosten
- deutlich höher als die entsprechenden Kosten der ausschliesslich OKP versicherten Patientinnen
und Patienten (vgl. ITAR-K des UKBB, Beilage 2 zu BVGer C 3846/2013 act. 8). Fraglich ist
daher, ob die von der Vorinstanz angewendete Berechnungsmethode im vorliegenden Fall sachgerecht ist.
Mehrkosten, welche im Zusammenhang mit Mehrleistungen für Zusatzversicherte anfallen, dürfen
nicht in den Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten einfliessen und sind daher auszuscheiden
(BVGE 2014/36 E. 4.9.2). Anzumerken ist, dass die Ausscheidung der Hotellerie-Mehrkosten von tarifsuisse
nicht bestritten wurde.
7.4 Kosten der Forschung
und universitären Lehre
7.4.1 Das UKBB
hat im ITAR-K unter dem Kostenträger «Lehre und Forschung» für das Jahr 2010 Kosten
der Forschung und universitären Lehre (ohne Weiterbildungskosten) in der Höhe von CHF 8.9 Mio.
ausgewiesen (ITAR-K Spalte P). Daneben sind Weiterbildungskosten in der Höhe von 1.5 Mio. CHF (Pauschalbetrag
von CHF 30'000.- pro Assistenzärztin respektive arzt) ausgeschieden worden (ITAR K Zeile
33). Die Vorinstanz überprüfte die vom UKBB vorgenommene Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre und stellte fest, dass die Ausscheidung vollständig und transparent
erfolgt sei. Tarifsuisse macht geltend, bei der Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre habe die Vorinstanz auf die subventionsrechtlich bemessenen Beträge der vom Kanton und der
Universität Basel empfangenen Vergütungen abgestellt. Die tatsächlichen Kosten seien nicht
erfasst worden und nicht transparent ausgewiesen.
7.4.2 Zur Ausscheidung
der gemeinwirtschaftlichen Leistungen nach Art. 49 Abs. 3 KVG sind die Spitäler verpflichtet,
die tatsächlichen Kosten der Forschung und universitären Lehre möglichst realitätsnahe
zu ermitteln und transparent auszuweisen. Den Spitälern steht es nicht frei, ob sie die Kosten für
Forschung und universitäre Lehre ausscheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen. Nicht
relevant für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die Höhe Leistungsvergütung, welche
die Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten (BVGE 2014/3 E. 6.4. und 2014/36 16.1.6).
7.4.3 Das UKBB
hat bei der Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre auf die von der Universität
empfangene Leistungsvergütung abgestellt. Diese sei aufgrund der tatsächlichen Kosten ermittelt
worden (V-act. 4 RZ 76 ff.). Im Rahmen der Tarifbestimmung erfolgt die Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre gemäss den spezifischen Bestimmungen des Krankenversicherungsrechts
(vgl. Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG und Art. 7 VKL). Die Bemessung der Leistungsvergütung
der Universität erfolgt nicht zwingend nach denselben Kriterien. Die Vorgaben des KVG, der VKL und
der Rechtsprechung sind daher auch dann nicht zwingend erfüllt, wenn kostenbasiert
ermittelte Finanzierungsbeiträge ausgeschieden werden. Bei der Bestimmung ihrer benchmarking-relevanten
Betriebskosten hat das UKBB die tatsächlichen Kosten der Forschung und universitären Lehre
zu ermitteln, wobei die in BVGE 2014/3 E. 6.4 und BVGE 2014/36 E. 16 festgehaltenen Grundsätze beachtlich
sind.
7.5 Weitere gemeinwirtschaftliche
Leistungen
7.5.1 Nebst den
Kosten der Forschung und universitären Lehre hat das UKBB weitere Kosten gemeinwirtschaftlicher
Leistungen ausgeschieden, und die Vorinstanz hat bei der Herleitung des «kostenbasierten Tarifs»
auf diese Daten abgestellt. Tarifsuisse rügt, der Aufwand für gemeinwirtschaftliche Leistungen
und deren Kosten (wie z.B. für den Sozialdienst und die Schulangebote) seien nicht ermittelt worden.
Die Bemessung der Beiträge für diese Leistungen sei in Abhängigkeit der Höhe der
angestrebten Baserate erfolgt.
7.5.2 Auch hinsichtlich
der nicht-OKP-pflichtigen Leistungen ist das UKBB verpflichtet, deren Kosten möglichst realitätsnahe
zu ermitteln und transparent auszuscheiden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Die Bestimmung der gemeinwirtschaftlichen
Leistungen, die Erhebung der entsprechenden Kosten und deren Zuordnung zu den Kostenträgern des
OKP-Bereichs sind aus den Vorakten und dem angefochtenen Beschluss nicht transparent nachvollziehbar.
Auszuscheiden sind die tatsächlichen Kosten dieser Leistungen, und es wäre bundesrechtwidrig,
auf empfangene oder bewilligte Leistungsvergütungen abzustellen.
7.6 Kosten der Notfallstation
7.6.1 Die Vorinstanz
führt aus, die Kosten der Notfallstation seien primär dem Kostenträger «spitalambulant»
zuzuweisen. Soweit die Kosten der Notfallstation den Kostenträgern für stationäre Leistungen
im Bereich der OKP zuzuweisen seien, wären es tarifrelevante Kosten von OKP-Pflichtleistungen. Dies
gelte auch für Bereitschaftsdienste im Zusammenhang mit Notfallleistungen im stationären Bereich.
Tarifsuisse rügt, die Kosten der Bereitschaft für Notfälle seien einerseits nicht Kosten
von Behandlungsleistungen (Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV) oder aber Kosten von gemeinwirtschaftlichen Leistungen
im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG KVV, daher nicht von der OKP zu tragen und nicht tarifrelevant.
7.6.2 Das Bundesverwaltungsgericht
hat festgehalten, auch stationäre Behandlungen bei einem medizinischen Notfall seien als OKP-Pflichtleistungen
und damit durch die Fallpauschalen abzugelten. Entsprechend seien Mehrkosten, welche durch den Betrieb
einer Notfallstation bestünden, grundsätzlich nicht als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden
(BVGE 2014/36 E. 21.3). Die Vorinstanz hat zu Recht festgehalten, dass die Kosten ambulanter Behandlungen
bei medizinischen Notfällen - inklusive der entsprechenden Vorhalteleistungen - auszuscheiden
seien.
7.7 Spitalbezogene
Projektionskosten
Für die Zukunft prognostizierte Kosten eines Spitals
sind nicht Gegenstand des Benchmarkings und gehören nicht zu den benchmarking-relevanten Betriebskosten
(vgl. dazu E. 8.3.6).
7.8 Intransparenzabzug
7.8.1 Die Vorinstanz
hat zur Bemessung des Tarifs auf die Kostendaten des UKBB abgestellt und keinen Intransparenzabzug vorgenommen.
Tarifsuisse rügt, die Kostenrechnung des UKBB sei nicht vollständig und nicht ausreichend transparent.
Um sicherzustellen, dass der Tarif nicht mehr als das vorgesehene Maximum decke, müsse ein Intransparenzabzug
vorgenommen werden.
7.8.2 Da
die in das Benchmarking einfliessenden Kostendaten eines einzelnen Spitals Auswirkungen auf die
Vergütungen der übrigen Spitäler haben, muss gewährleistet sein, dass der Benchmark
soweit möglich auf den effektiven und transparent ausgewiesenen Kosten der in das Benchmarking einbezogenen
Spitäler ermittelt wird. Da bereits das Benchmarking ein entsprechendes Korrektiv bildet, sind Intransparenzabzüge
im System der neuen Spitalfinanzierung nicht sachgerecht. Bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten (also vor dem Benchmarking) ist kein Intransparenzabzug vorzunehmen (vgl. BVGE 2014/3
E. 9.2.2; BVGE 2014/36 E. 6.4 und E. 14).
8.
Referenzwert und allgemeine Zuschläge
8.1
Ausgehend
vom Benchmark wird der Referenzwert bestimmt, indem Anpassungen vorgenommen werden bezüglich tarifrelevanter
Positionen, die alle Spitäler gleichmässig betreffen, und welche nicht in die benchmarking-relevanten
Basiswerte eingeflossen sind (BVGE 2014/36 E. 4.10, vgl. die Grafik im Anhang zu BVGE 2014/3, «allgemeine
Zuschläge»). In diesem Rahmen sind die von der Vorinstanz vorgenommene Aufrechnung der Teuerung,
die Berücksichtigung von prognostizierten Mehrkosten und der «CMO-Betrag» zu beurteilen.
8.2 Teuerung
8.2.1 Zur Bestimmung
des Tarifs für das Jahr 2012 rechnete die Vorinstanz ausgehend von den pro 2010 ermittelten benchmarking-relevanten
Betriebskosten des UKBB die Teuerung auf. Dabei berücksichtigte sie die Teuerung während zwei
Jahren (2010 und 2011) mit einem Prozentsatz von 1.2 % respektive CHF 110.-. Tarifsuisse bemängelt
die zweijährige Aufrechnung der Teuerung. Es hätte nur die Teuerung des Jahres 2011 von 0.733 %
respektive CHF 67.- berücksichtigt werden dürfen. Auch die Preisüberwachung und das BAG
machen geltend, die Teuerung hätte nur für das Jahr 2011 berücksichtigt werden dürfen.
8.2.2 Da die Bestimmung
der Tarife für das Jahr 2012 auf den Zahlen des Jahres 2010 beruht, ist die Teuerung für das
Jahr 2010 nicht nochmals aufzurechnen. Rechtsprechungsgemäss ist auch die Teuerung für das
Jahr 2012 nicht aufzurechnen (BVGE 2014/36 E. 8.1; Urteile des BVGer C 4961/2010 vom 18. September
2013 E. 8.1.4; Urteil des BVGer C 536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 6.3; vgl. zum
Ganzen auch RKUV 6/1997 KV 16, E. 8). Massgebend ist somit die gewichtete Teuerung des Jahres 2011,
wobei für den Personalaufwand auf den Nominallohnindex (NLI) 2011 und für den Sachaufwand auf
den Landesindex der Konsumentenpreise (LIK) 2011 abzustellen ist (BVGE 2014/36 E. 8.1).
8.3 Zuschlag für
Projektionskosten
8.3.1 Zur Bestimmung
des Tarifs machte das UKBB einen Zuschlag für spitalbezogene Projektionskosten in der Höhe
von CHF 1'182.- pro Fall geltend. Dabei handle es sich um Kosten, die im Bemessungsjahr 2010 noch nicht
angefallen seien. Aufgrund von Veränderungen der Struktur und der Abläufe würden diese
Mehrkosten in der Folge des Bezuges des neuen Spitalgebäudes ab Januar 2011 anfallen. Die Vorinstanz
berücksichtigte in ihrer Berechnung des «kostenbasierten Tarifs» des UKBB einen entsprechenden
Zuschlag in der Höhe von CHF 1'141.- (vor Aufrechnung der Anlagenutzungskosten).
8.3.2 Tarifsuisse
macht geltend, zur Berechnung der Tarife des Jahres 2012 dürften nur die Betriebskosten des Jahres
2010 berücksichtigt werden. Bei den Projektionskosten handle es sich nicht um solche im Bemessungsjahr
2010 angefallene Kosten. Die Zusammensetzung dieser für die Zukunft prognostizierten Kosten sei
nicht nachvollziehbar. Es sei nicht belegt, weshalb es nach dem Bezug eines Neubaus, zu diesen (wiederkehrenden)
Kosten kommen soll. Der Zuschlag von total CHF 1'245.- pro Fall (CHF 1'141.- + 10 % Anlagenutzungskosten)
sei nicht zulässig.
8.3.3 Das UKBB
macht geltend, es habe im Januar 2011 seinen Neubau mit modernster Infrastruktur in unmittelbarer Nähe
des Universitätsspitals bezogen. Die erheblich erhöhte Qualität führe zu Mehrkosten,
welche budgetiert worden seien. Die budgetierten Mehrkosten seien im Festsetzungsantrag vom 10. April 2012
N. 27 (V-act. 4) detailliert begründet worden. Die prognostizierte Kostensteigerung sei inzwischen
im budgetierten Umfang eingetreten. Rechtsprechungsgemäss sei die Anrechnung von budgetierten und
berechneten Kosten zulässig.
8.3.4 Gemäss
der Preisüberwachung und dem BAG ist der Zuschlag für Projektionskosten nicht rechtskonform,
da sich die Baserate auf der Basis der effektiv angefallenen Kosten des letzten vollständigen Rechnungsjahres
berechne.
8.3.5 Im neuen
Spitalfinanzierungsrecht haben sich die Spitaltarife am Referenzwert und nicht an den Betriebskosten
des zu beurteilenden Spitals zu orientieren (vgl. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). Daher sind auch zukünftig
zu erwartende Kostensteigerungen eines Spitals nicht direkt
massgebend für dessen
Tarifbestimmung. Zu erwartende Kostensteigerungen können eine Tariferhöhung zumindest
nicht direkt - rechtfertigen.
8.3.6 Beim Benchmarking
ist auf die neusten bereits bekannten und gesicherten Daten abzustellen. Für das Tarifjahr X ist
grundsätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3 E 3.5 und BVGE 2014/36 E.4.2,
vgl. auch Urteile des BVGer C-4264/2013 vom 20. April 2015 E. 4.4 und C-4190/2013 vom
25. November 2014 E. 5.3.1 und 5.3.2). Es widerspräche dem Sinn der im KVG verankerten
Tariffindungsregel (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG), vom Spital selbst geplante Kostensteigerungen bei der
Ermittlung des Benchmarks zu berücksichtigen (zum Unterschied
zwischen den Begriffen «Benchmark» und «Referenzwert» vgl. Grafik im Anhang zu BVGE
2014/3 und BVGE 2014/36 E. 4.10). Für das Benchmarking ist auch beim UKBB von denjenigen tatsächlichen
Kosten auszugehen, zu denen es die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung im Basisjahr 2010 in
der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen konnte (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG).
8.3.7 Gemäss
der Praxis zum alten Recht konnten budgetierte Mehrkosten (insbesondere im Personalbereich), welche vor
dem Geltungsbeginn des Tarifs rechnerisch genau ausgewiesen waren und im Tarifjahr tatsächlich anfielen,
bei der Tarifbestimmung ausnahmsweise berücksichtigt werden (RKUV 4/2002 S. 309, E. II/1.6.2; BRE
vom 30. Juni 2004, im RKUV 3/2005 S. 159 nicht veröffentlichte E. 9; BVGE 2012/18 E. 6.2.2
m.w.H.; Urteil des BVGer C-4961/2010 vom 18. September 2013 E. 8.1.3 und 8.3.1). In ihrer Praxis
berücksichtigten sowohl der Bundesrat als auch das Bundesverwaltungsgericht solche budgetierte Mehrkosten,
wie z.B. Mehrkosten auf Grund der reduzierten Wochenarbeitszeit der Assistenzärztinnen und
ärzte, Mehrkosten wegen Änderung der Medizinalprodukte-Verordnung, Mehrkosten aus Lohnanpassungen
für das Pflegepersonal und das medizinisch-technische Personal, (RKUV 4/2002 S. 309 E. II/1.6.2],
RKUV 2/2004 S. 99 E. 2.2, BRE vom 30. Juni 2004 E. 9.3.1). Diese Praxis kann grundsätzlich
auch unter neuem Recht weitergeführt werden (BVGE 2014/3 E. 3.5.2). In BVGE 2014/36 E. 18.2.2 wurde
festgehalten, es sei sachgerecht, prospektive Mehrkosten in der Folge der Mitte 2010 im Kanton Zürich
in Kraft getretenen strukturellen Besoldungsrevision zur Bestimmung des Referenzwertes
aufzurechnen. Diese prospektiven Mehrkosten, welche im Tarifjahr 2012 bei allen
Zürcher Spitälern zu erwarten waren, wurden bei der Überführung des Benchmarks zum
Referenzwert mit einem allgemeinen Zuschlag berücksichtigt.
In diesem Sinne ist die Berücksichtigung prospektiver Kosten, welche im Tarifjahr mit Sicherheit
anfallen, bei der Bestimmung des Referenzwertes auch nach neuem Recht sachgerecht. Es widerspräche
aber dem Sinn der im KVG verankerten Tariffindungsregel, die Kostensteigerung eines einzelnen Spitals
bei der Bestimmung des allgemein gültigen Referenzwertes
zu berücksichtigen. Die für das Jahr 2012 prognostizierten spitalspezifischen
Mehrkosten des UKBB sind für die Bestimmung des Referenzwertes für das Jahr 2012 nicht relevant.
8.3.8 Ob die vom
UKBB angeführte Veränderung des Angebotes nach dem Neubau im Rahmen von spitalindividuellen
Besonderheiten die Bestimmung eines vom Referenzwert abweichenden differenzierten Basisfallwertes rechtfertigt
(vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8 und 22.7), bleibt vorbehalten und ist in diesem Zusammenhang nicht zu beurteilen
(vgl. dazu E. 9).
8.4 CMO-Betrag
8.4.1 Unter dem
Titel «CMO Betrag» (Beitrag zur Finanzierung der Tätigkeiten der SwissDRG AG [Case Mix
Office]) rechnete die Vorinstanz einen Zuschlag in der Höhe von CHF 4.- in den Basisfallwert
ein. Die Preisüberwachung und das BAG bemängeln dies. Der CMO-Zuschlag sei unabhängig
von der Fallschwere.
8.4.2 Nach der
in Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG vorgesehenen Regelung, kann zur Finanzierung der Tätigkeit der SwissDRG
AG ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Die Höhe des Fallbeitrages
im Sinne von Art. 49 Abs. 2 KVG muss vom Bundesrat genehmigt werden (Art. 59e
Abs. 1 KVV). Der Bundesrat hat mit Beschluss vom 22. Dezember 2010 für das Jahr 2012 einen
CMO-Zuschlag von CHF 3.97 pro abgerechneten stationären akutsomatischen Fall als Höchstbetrag
genehmigt (vgl. < www.swissdrg.org > Tarifdokumente >Fallbeitrag [letztmals besucht am 22. Juni 2015]).
8.4.3 Der Fallbeitrag
ist nach dem klaren Wortlaut von Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG pro abgerechnetem
Fall (und nicht für einen Fall mit Schweregrad 1.0) geschuldet. Weiter gehört der Fallbeitrag
nicht zum Spitaltarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG beziehungsweise ist er nicht eine Vergütung
für stationäre Behandlung an das Spital, sondern eine Vergütung für die Tarifstrukturentwicklung
und -pflege an die SwissDRG AG, die vom Spital lediglich weitergeleitet wird. Es erscheint fraglich,
ob die Abwicklung bei Einbezug des Fallbeitrages in die Baserate wesentlich vereinfacht würde.
9.
Spitalindividuelle Tarifdifferenzierung
9.1
Die
Vorinstanz führte aus, es würden systematische Differenzen zwischen den Universitätsspitälern,
insbesondere den universitären Kinderspitälern, und den übrigen Spitälern bestehen.
Es sei daher notwendig, für das UKBB einen höheren Basisfallwert festzusetzen. Zu beurteilen
ist, ob die spezifische Situation des UKBB die Festsetzung eines spitalindividuell differenzierten Basisfallwertes
rechtfertigt (vgl. dazu E. 3.5; BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a. E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
9.2 Besonderheiten
der Kindermedizin
9.2.1 Die Vorinstanz
hielt fest, Besonderheiten der Kindermedizin würden im Verhältnis zur Versorgung von Erwachsenen
zu erheblichen Kostenunterschieden führen, welche einen erhöhten Basisfallwert rechtfertigen
würden. Tarifsuisse macht geltend, die Korrektur von angeblichen oder tatsächlichen Mängeln
der Tarifstruktur durch höhere Basisfallwerte sei bundesrechtswidrig. Begleiterscheinungen der Behandlung
von Kindern würden zwar höhere Kosten verursachen, wobei diese nicht-medizinischen Leistungen
gemeinwirtschaftlich seien, und bei der Tarifbestimmung nicht berücksichtigt werden dürften.
Diese Meinung wird auch von der Preisüberwachung vertreten.
9.2.2 Das Bundesverwaltungsgericht
hat sich im Urteil C 6392/2014 vom 27. April 2015 mit der besonderen Situation der Kindermedizin
befasst und festgehalten, es erscheine plausibel, dass in der universitären Kindermedizin systematisch
höhere Kosten anfallen würden als in der universitären Erwachsenenmedizin (E. 4.2).
Die personalintensivere kindergerechte Betreuung und Pflege sei keine Zusatzdienstleistung, sondern Teil
einer fachgerechten medizinischen Versorgung von Kindern, deren Mehrkosten von der OKP zu tragen seien
(E. 4.3). Es bedeute keinen systemfremden Eingriff in die Tarifstruktur, wenn kinderspezifische Mehrleistungen
spezialisierter Spitäler oder spezialisierter Kliniken in der Einführungsphase der Fallpauschalen
über differenzierte Basisfallwerte abgegolten würden (E. 4.6). Diese Überlegungen sind
auch bei der Beurteilung des Tarifs des UKBB beachtlich (vgl. Gutachten Leu, a.a.O.). Zumindest in der
Einführungsphase des neuen Rechts ist daher eine Differenzierung des Basisfallwertes des UKBB gegenüber
den übrigen Akutspitälern im Rahmen der Vertragsautonomie der Tarifpartner und des Ermessens
der Festsetzungsbehörde (vgl. E. 3.4; BVGE 2014/36 E. 5.4, BVGE 2014/3 E. 10.1.4) vertretbar.
9.3 Besonderheiten
der universitären Medizin
9.3.1 Die Vorinstanz
führte aus, die Tarifstruktur SwissDRG V. 1.0 sei nicht geeignet, Kostenunterschiede zwischen Spitälern,
die hochkomplexe Leistungen erbringen, und solchen, die in der Grundversorgung tätig seien, abzubilden.
Universitätsspitäler wiesen rund 20% höhere Fallkosten auf als die übrigen Akutspitäler.
Für die universitären Betriebe seien höhere Basisfallwerte als für die nicht-universitären
Spitäler festzulegen. Tarifsuisse führt an, die Kompensation von Abbildungsmängeln der
Tarifstruktur über die Basisfallwerte sei zwar systemwidrig, könne aber in der Einführungsphase
- beschränkt auf Universitätsspitäler - toleriert werden. Es sei aber von der Vorinstanz
nicht abgeklärt worden, inwieweit das UKBB eine Grundversorgerfunktion und inwieweit es eine Endversorgerstellung
ausübe.
9.3.2 Die GDK stellte
in ihren Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung fest, insbesondere zwischen Universitätsspitälern
und den übrigen Spitälern bestünden aufgrund der noch nicht genügend differenzierten
Tarifstruktur systematische Differenzen der Kostensituation. Entsprechend seien abweichende Tarife möglich,
jedoch explizit zu begründen (Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch
den Vorstand der GDK am 12. Juli 2012, S 8). Hohe Fallkosten alleine rechtfertigen eine spitalindividuelle
Tariferhöhung nicht (BVGE 2014/36 E. 22.7.2). Da die Kosten der Forschung und universitären
Lehre nicht in die Tarife einfliessen dürfen (Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG), kann auch der universitäre
Lehr- und Forschungsauftrag eine Tarifdifferenzierung für Universitätsspitäler nicht rechtfertigen.
Mit der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 wurde eine sachgerechte Abbildung insbesondere hochaufwändiger
Behandlungsfälle noch nicht erreicht (BVGE 2014/36 E. 22.4; Urteil C_2255/2013 E. 3.3). Die unterschiedliche
Verteilung aufwändiger und einfacherer Fälle derselben DRG auf die Leistungserbringer kann
zu einer Fehlallokation der Erlöse auf die Spitäler führen. Die Festlegung differenzierter
Basisfallwerte als Korrektiv dieses Effekts bildet keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur
(BVGE 2014/36 E. 22.7). Die Argumentation, ein Spital behandle aufgrund seiner Stellung am Ende
der medizinischen Versorgungskette gehäuft komplexe Fälle oder könne seine Tätigkeit
nicht auf profitable Fälle ausrichten, kann demnach geeignet sein, einen erhöhten Basisfallwert
zu rechtfertigen (Teilurteil C 6391/2014 E. 6.3). Obwohl Universitätsspitäler oft eine
Stellung als Maximalversorger am Ende der medizinischen Versorgungskette einnehmen, erfüllen sie
die Voraussetzungen für eine spitalindividuelle Tarifdifferenzierung nicht zwingend. Es gilt nachzuweisen,
welche Fälle behandelt und welche aufgrund der Tarifstruktur nicht sachgerecht vergütet worden
sind, wobei nebst den defizitären auch die profitablen Fälle ausgewiesen werden müssten
(BVGE 2014/36 E. 22.7 f.).
9.3.3 Gemäss
dem Leistungsbeschrieb deckt das UKBB das gesamte Leistungsspektrum von der Grundversorgung über
die Zentrumsversorgung bis hin zur spitzenmedizinischen Versorgung ab. Im Gebiet der Kantone Basel-Stadt
und Basel-Landschaft ist es Grundversorger im Bereich der Kindermedizin (Leistungsbeschrieb des UKBB,
Stand September 2009, S. 3, Beilage 9 zu BVGer C 3892/2013 act. 1). Die Case Mix Indices (CMI)
des UKBB betrugen netto im Jahr 2010 0.892 und im Jahr 2012 1.072 und lagen unter den CMI der übrigen
Universitätsspitäler in Zürich, Bern, Lausanne, Genf und Basel (BAG, Kennzahlen der Schweizer
Spitäler, 2010 und 2012 http://www.bag.admin.ch/hospi-
tal/index.html?webgrab_path=aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoL2t1di9zcGl0YWxzdGF0aXN0aWsvcG9ydGFsX2RlLnBocD9sYW5nPWRlJmFtcDtuYXZpZD1renNz&lang=de >,
letztmals abgerufen am 24. Juni 2015). Es ist davon auszugehen, dass die durchschnittliche
Fallschwere im stationären OKP-Bereich unter derjenigen des gesamten Spitals liegt (vgl. dazu Gutachten
Leu, a.a.O., S.7; Berechnung der tarifsuisse BVGer C-3846/2013 act. 8, Rz 8 und Beilage 1). Nebst der
Funktion als Endversorgerspital erbringt das UKBB auch in einem erheblichen Ausmass Grundversorgungsleistungen.
Bei der Festsetzung des Tarifs des UKBB hat die Vorinstanz auf dessen universitären Status hingewiesen.
Ob und wie weit das UKBB im OKP-Bereich eine Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette einnimmt,
in welchem Ausmass in diesem Bereich komplexe und defizitäre Fälle behandelt werden, und ob
diese Fälle nicht durch profitable Fälle im Rahmen der Grundversorgung kompensiert werden,
wurde im angefochtenen Beschluss nicht erörtert. Der Regierungsrat des Kantons Zürich verglich
die Kennzahlen «Sockeldefizit aus hochdefizitären Fällen» der Spitäler und stellte
für das USZ und das KISPI signifikante Abweichungen vom entsprechenden Durchschnittswert aller Zürcher
Spitäler fest (C-6392/2013 E. 4.7), was zu einer Tarifdifferenzierung für beide Spitäler
Anlass gab. Ob auch die Vorinstanz entsprechende Abklärungen vorgenommen hat, ist nicht ersichtlich.
Im Unterschied zur Region Basel sind im Raum Zürich nebst dem KISPI verschiedene andere Spitäler
in der pädiatrischen Grundversorgung tätig. Es ist nicht erstellt, dass die vom UKBB unter
anderem wahrgenommene Endversorgerfunktion zu einer systematisch mangelhaften Vergütung führt.
Der angefochtene Beschluss enthält unter diesem Aspekt keine ausreichende Begründung für
eine Tarifdifferenzierung.
10.
Gesondertes Benchmarking der selbständigen Kinderspitäler
10.1 Um seinen spitalindividuellen
Besonderheiten gerecht zu werden, propagiert das UKBB ein Benchmarking in einer Gruppe vergleichbarer
Spitäler. Als selbständiges Kinderspital könne es nur mit anderen selbständigen Kinderspitälern
verglichen werden. Selbst der Vergleich mit Fallkosten von pädiatrischen Abteilungen an Universitätsspitälern
(Kinderkliniken) sei nicht sachgerecht. Jene Spitäler würden die Kosten der Kindermedizin nicht
vollständig erfassen. Die Zulässigkeit eines separaten Benchmarkings der selbständigen
Kinderspitäler wird insbesondere durch die Preisüberwachung bestritten. Diese vertritt die
Meinung, der Betrieb separater Kinderspitäler (universitärer und nicht-universitärer Ausrichtung)
sei infolge zu kleiner Fallzahlen und mangelnder Synergien keine effiziente Form. Es wäre viel effizienter
die Kindermedizin einem bestehenden Akutspital anzugliedern.
10.2 Das Bundesverwaltungsgericht
hat sich in seinem Grundsatzurteil mit dem Benchmarking in Kategorien auseinandergesetzt (BVGE 2014/36
E. 3.8). Für die Tarifdifferenzierung aufgrund spitalindividueller Besonderheiten ist ein separates
Benchmarking nicht zwingend notwendig (Urteil BVGE 2014/36 E. 6.8; vgl. für die Kindermedizin
C 6392/2014 E. 5.3). Es ist lediglich eine in der Einführungsphase und unter besonderen Voraussetzungen
tolerable Methode. Wenn das separate Benchmarking einer Gruppe von spezialisierten Spitälern -
in der Einführungsphase - zuzulassen ist, muss es erhöhten Anforderungen genügen (Urteile
C 2255/2013 E. 12.2 und C 6392/2014 E. 7). Dem Benchmarking in kleinen Gruppen von spezialisierten
Spitälern ist grundsätzlich mit Zurückhaltung zu begegnen. Es ist nur beschränkt
tauglich, um zwischen Ineffizienzen und strukturbedingten Mehrkosten differenzieren zu können (Urteil
C 6392/2013 E. 5.4).
10.3 Ein gesondertes
Benchmarking kann nicht ausschliesslich mit höheren Kosten begründet werden. Dies stünde
im Widerspruch zur Zielsetzung des Preisfindungsmechanismus nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG. Systematische
Leistungsunterschiede zwischen universitären Kinderspitälern einerseits und universitären
Kinderkliniken andererseits, welche eine weitere Tarifdifferenzierung und eine weitere Unterteilung der
Benchmarking-Kategorie rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich. Da sich die Tarife an den Kosten
jener Spitäler orientieren, welche die Versorgung von Kindern in der notwendigen Qualität effizient
und günstig erbringen, ist es für das Benchmarking geradezu zwingend, dass Kinderspitäler
mit Kinderkliniken verglichen werden.
10.4 Keine Gründe
für ein separiertes Benchmarking können die gemeinsame Nutzung von Infrastruktur für die
Erwachsenen- und Kindermedizin oder die unvollständige Ausscheidung der Kosten der Kinderkliniken
sein. Soweit bei der Versorgung von Kindern in Kinderkliniken Synergieeffekte bestehen, sind diese bei
der Effizienzprüfung relevant. Die VKL-konforme und sachgerechte Kostenermittlung muss beim Benchmarking
vorausgesetzt sein.
10.5 Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass sich eine Beschränkung des Benchmarking auf selbständige Kinderspitäler
sachlich nicht rechtfertigen liesse.
11.
Der angefochtene RRB widerspricht in verschiedener Hinsicht den Grundsätzen
des KVG und ist daher aufzuheben. Sowohl tarifsuisse als auch das UKBB beantragen die hoheitliche Festsetzung
eines Basisfallwertes durch das Gericht. Zur Tarifbestimmung ist vorliegend insbesondere ein Benchmarking
durchzuführen, der Referenzwert zu bestimmen und allenfalls zu beurteilen, ob und inwieweit eine
spitalindividuelle Tarifdifferenzierung geboten ist. Dazu sind weitere Sachverhaltsabklärungen erforderlich.
Ausserdem sind Ermessensfragen (bspw. zum Effizienzmassstab) zu entscheiden, wofür ebenfalls primär
die Kantonsregierung und nicht das Gericht zuständig ist (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7
und 10.1.4; Urteil des BVGer C 3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.8.4). Die Voraussetzungen
für ein reformatorisches Urteil sind daher nicht gegeben, zumal das Bundesverwaltungsgericht als
einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl. nachfolgend E. 13) und die Parteien daher gegen den Festsetzungsbeschluss
kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die Art. 29a
BV verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene. Die Sache ist somit an die Vorinstanz zurückzuweisen,
damit sie im Sinne der Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze. In diesem Sinne sind die Beschwerden
wie folgt teilweise gutzuheissen.
11.1 Beschwerdeverfahren
C 3846/2013 (Beschwerde des UKBB)
Die Beschwerdeführerin obsiegt insoweit, als sie die
Aufhebung des angefochtenen Beschlusses beantragt (Beschwerdeantrag 1); sie unterliegt mit ihrem Antrag,
es sei ein Basisfallwert von CHF 11'980.- festzusetzen (Beschwerdeantrag 2). Die Beschwerdegegnerinnen
unterliegen teilweise, soweit sie die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde beantragen. Die Rückweisung
an die Vorinstanz ist als je hälftiges Obsiegen beziehungsweise Unterliegen zu betrachten.
11.2 Beschwerdeverfahren
C 3892/2013 (Beschwerde der tarifsuisse)
Die Beschwerdeführerinnen obsiegen insoweit, als
sie die Aufhebung des angefochtenen Beschlusses und Rückweisung an die Vorinstanz beantragen (Beschwerdeantrag
2, Eventualbegehren); sie unterliegen mit ihrem Antrag, es sei ein Basisfallwert von höchstens CHF
9'674.- festzusetzen (Beschwerdeantrag 1, Hauptbegehren). Die Beschwerdegegnerin unterliegt, soweit sie
die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde beantragt. Die Rückweisung an die Vorinstanz ist
als je hälftiges Obsiegen beziehungsweise Unterliegen zu betrachten.
12.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige
Parteientschädigungen.
12.1 Verfahrenskosten
Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten
in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden die Verfahrenskosten
ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt
(Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der
Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser et al., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht,
2. Aufl. 2013, Rz. 4.43).
12.1.1 Verfahren C 3846/2013
Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- festgelegt.
Der von der Beschwerdeführerin (UKBB) zu leistende Anteil von CHF 3'000.- wird dem Kostenvorschuss
(CHF 6'000.-) entnommen. Den Beschwerdegegnerinnen (tarifsuisse) werden Verfahrenskosten von CHF 3'000.-
auferlegt.
12.1.2 Verfahren C 3892/2013
Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- festgelegt.
Der von den Beschwerdeführerinnen (tarifsuisse) zu leistende Anteil von CHF 3'000.- wird dem
Kostenvorschuss (CHF 8'000.-) entnommen. Der Beschwerdegegnerin (UKBB) werden Verfahrenskosten von
CHF 3'000.- auferlegt.
12.1.3 Verrechnung
Der im Verfahren C 3846/2013 nicht verwendete Anteil
des vom UKBB geleisteten Kostenvorschusses (CHF 3'000.-) wird zur Begleichung der Verfahrenskosten als
Beschwerdegegnerin im Verfahren C 3892/2013 verwendet. Der im Verfahren C 3892/2013 nicht
verwendete Anteil des von tarifsuisse geleisteten Kostenvorschusses wird zur Begleichung der Verfahrenskosten
als Beschwerdegegnerinnen im Verfahren C 3846/2013 verwendet. Der darüber hinausgehende Betrag
von CHF 2'000.- wird tarifsuisse zurückerstattet.
12.2 Parteientschädigung
12.2.1 Gemäss
Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für
die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des
Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist
die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung
wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt
hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
12.2.2 Nach Massgabe
des Unterliegens und Obsiegens sind die Parteikosten wettzuschlagen, so dass in keinem der Verfahren
Parteientschädigungen zuzusprechen sind.
13.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht
gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt
auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss
Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig.
Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.