Sachverhalt:
A.
Aufgrund
der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10; neue Spitalfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für
stationäre Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss
der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; nachfolgend: Basisfallwert oder Baserate)
bestimmt werden. In den Tarifverhandlungen zwischen der Stiftung Ostschweizer Kinderspital und den durch
die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse oder
tarifsuisse) konnte keine Einigung erzielt werden.
A.a Mit Verfügung
vom 30. März 2012 setzte das Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen (nachfolgend
GD) für das Ostschweizer Kinderspital (nachfolgend: OKS) und tarifsuisse für die Dauer des
Festsetzungsverfahrens einen provisorischen Basisfallwert von CHF 10'990.- fest.
A.b Am 22. Oktober 2012
beantragte das OKS für die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse die hoheitliche Festsetzung eines Basisfallwertes
(inklusive Investitionskosten) von CHF 10'990.- für das Jahr 2012 (Akten der Vorinstanz Nr. [V act.]
1). Das OKS berechnete seine eigenen spitalindividuell kalkulierten Fallkosten (zur Terminologie vgl.
BVGE 2014/3 S. 90) auf CHF 12'620.-. Das Spital führte aus, Besonderheiten der Kindermedizin würden
zu Kosten führen, die in der Tarifstruktur nicht abgebildet seien. Gegenüber Erwachsenenspitälern
sei für das OKS ein höherer Basisfallwert festzusetzen. Der beantragte Basisfallwert sei nicht
kostendeckend. Der Betrag von CHF 10'990.- entspreche demjenigen, welcher mit den Krankenversicherungen
Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG, KPT Krankenkasse AG und deren Tochtergesellschaften
(nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft HSK) vereinbart worden sei, und werde auch von der Medizinaltarifkommission
(nachfolgend: MTK) für die Invaliden-, Unfall- und Militärversicherung anerkannt.
A.c Mit Schreiben
vom 29. November 2012 beantragte die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. iur. Vincent Augustin, die Festsetzung des Basisfallwertes (inklusive Investitionskosten) auf CHF
8'974.- (V-act. 3). In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte tarifsuisse die Sistierung des Festsetzungsverfahrens
bis zu einem ersten Leitentscheid des Bundesverwaltungsgerichts. In verschiedener Hinsicht bemängelte
tarifsuisse die vom OKS gelieferten Kosten- und Leistungsdaten. Insbesondere seien die Kosten gemeinwirtschaftlicher
Leistungen nicht korrekt ausgeschieden worden. Die Höhe des beantragten Tarifs begründete tarifsuisse
mit der Tarifempfehlung der Preisüberwachung für nichtuniversitäre Spitäler.
A.d In seiner Eingabe
vom 2. April 2013 führte das OKS aus, als einziges nichtuniversitäres und selbständiges
Kinderspital sei es mit anderen Leistungserbringern, insbesondere auch mit Erwachsenenspitälern,
nicht vergleichbar (V-act. 9). Da die Besonderheiten der Kindermedizin in der SwissDRG-Tarifstruktur
Version 1.0 nicht berücksichtigt seien, müsse der Basisfallwert
angepasst werden. Der Trend von der stationären zur ambulanten Behandlung führe dazu, dass
die Fälle im stationären Bereich komplexer würden. Für das Jahr 2013 sei für
die Invaliden , Unfall- und Militärversicherung ein Basisfallwert von CHF 11'500.- und mit
der Einkaufsgemeinschaft HSK ein Basisfallwert von CHF 11'140.- vereinbart worden.
A.e Mit Eingabe
vom 2. Mai 2013 (V-act. 12) führte tarifsuisse aus, eine Tarifdifferenzierung nach Spitalkategorien
sei nicht sachgerecht. Eine separate Tarifbestimmung sei lediglich für die Universitätsspitäler
zuzugestehen. Das OKS sei nicht mit dem universitären Kinderspital Zürich (KISPI UZH)
vergleichbar. Der Basisfallwert des OKS sei in Analogie mit den nichtuniversitären Spitälern
zu bestimmen.
A.f
Auf Einladung des GD vom 17. Mai 2013 (V-act. 14) nahm am 21. Juni 2013 die
Preisüberwachung Stellung (V-act. 16). Sie empfahl, einen Basisfallwert von maximal CHF 8'974.-
festzusetzen beziehungsweise zu genehmigen. Die Preisüberwachung bestimmte für das OKS spitalindividuell
kalkulierte Fallkosten (zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90) von CHF 11'644.-. Das OKS sei ein akutsomatisches
Nicht-Universitätsspital, und dessen kalkulierte Fallkosten könnten nicht mit denjenigen der
Universitätsspitäler (KISPI UZH und Universitätskinderspital beider Basel [UKBB])
verglichen werden. Die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des OKS würden nicht einem wirtschaftlichen
Tarif entsprechen. Ihre Tarifempfehlung begründete die Preisüberwachung mit dem von ihr durchgeführten
Vergleich der Betriebskosten von fünf ausgewählten Spitälern.
A.g Im
weiteren Verlauf des Verwaltungsverfahrens erfolgten Eingaben, mit welchen die Parteien unter anderem
auch zur Tarifempfehlung der Preisüberwachung Stellung nahmen: Eingaben der tarifsuisse vom 30. Juli 2013
(V-act. 22) und vom 20. Januar 2014 (V-act. 28); Eingaben des OKS vom 30. August 2013
(V-act. 24) und vom 20. Dezember 2013 (V-act. 26). Das OKS lehnte den von der Preisüberwachung
empfohlenen Tarif ab. Die von der Preisüberwachung ausgewählten Vergleichsspitäler seien
mit dem OKS nicht vergleichbar. Vergleichbar seien lediglich die reinen Kinderspitäler, für
welche der Regierungsrat des Kantons Zürich einen Tarif von CHF 12'800.- ermittelt habe. Tarifsuisse
wies darauf hin, der von ihr beantragte Tarif entspreche der Empfehlung der Preisüberwachung.
B.
Mit
Beschluss vom 27. Mai 2014 setzte die Regierung des Kantons St. Gallen (nachfolgend: Regierung
oder Vorinstanz) den Basisfallwert für stationäre Behandlungen (Schweregrad 1.0, einschliesslich
Investitionskosten und CMO-Zuschlag) für tarifsuisse und das OKS rückwirkend für die Zeitdauer
vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2012 auf CHF 10'990.- fest (RRB 2014/334).
Zur Begründung hielt die Vorinstanz fest, die vom
OKS gelieferten Leistungs- und Kostendaten seien für die Tarifkalkulation geeignet. Ausgehend vom
Gesamtaufwand des OKS pro 2010 berechnete sie die Betriebskosten des stationären Spitalbereichs
und ermittelte pro 2012 für diesen Bereich spitalindividuell kalkulierte Fallkosten (Schweregrad
1.0 inklusive Investitionskosten) in der Höhe von CHF 12'274.-. Als Kinderspital habe das OKS strukturell
höhere Behandlungskosten, welche in der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 noch ungenügend
abgebildet seien. Ein Vergleich mit den Erwachsenenspitälern sei daher nicht sachgerecht. Das OKS
sei beim Benchmarking nur mit den selbständigen Kinderspitälern (KISPI UZH und UKBB) zu
vergleichen. Der Regierungsrat des Kantons Zürich habe für das KISPI UZH einen Basisfallwert
von CHF 12'800.- festgesetzt. Für das UKBB sei ein provisorischer Tarif von CHF 11'900.- festgesetzt
worden. Der vom OKS beantragte Basisfallwert liege deutlich unter den Tarifen dieser Vergleichsspitäler
und unter den von der Preisüberwachung kalkulierten Fallkosten. Es bestehe kein Grund, den beantragten
Basisfallwert nicht zu genehmigen (recte: festzusetzen).
C.
Im
Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. iur. Vincent Augustin, am 3. Juli 2014 Beschwerde erheben (Akten im Beschwerdeverfahren
Nr. [BVGer-act.] 1) und - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - beantragen, es sei
der angefochtene Beschluss (RRB 2014/334) aufzuheben. Die Rechtssache sei der Vorinstanz zu neuem
Entscheid im Sinne der Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts zurückzuweisen (Beschwerdeantrag
1). Eventualiter sei mit Wirkung ab 1. Januar 2012 (zeitlich nicht terminiert) ein «DRG-Basispreis»
nach richterlichem Ermessen festzusetzen (Beschwerdeantrag 2).
Zur Begründung machten die Beschwerdeführerinnen
geltend, der angefochtene Beschluss sei bundesrechtswidrig und verstosse gegen Grund-sätze der Rechtspraxis.
Die Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten sei in verschiedener Hinsicht rechtswidrig
und mangelhaft. Die Ausscheidung der Anlagenutzungskosten und die Aufteilung des Gesamtaufwandes des
OKS auf die Bereiche «stationär», «ambulant» und «Nebenbetriebe» seien
weder transparent noch nachvollziehbar. Die Zuweisung der Kosten zu den Kostenträgern KVG bzw. ZMT
(Zentralstelle für Medizinaltarife betreffend Fälle der Invaliden-, Unfall- und Militärversicherung)
entspreche nicht den erbrachten Leistungen. Die Kosten der Forschung und der universitären Lehre
sowie weiterer gemeinwirtschaftlicher Leistungen seien nicht entsprechend den Vorgaben der Rechtsprechung
erhoben und ausgeschieden worden. Die Berücksichtigung von prognostizierten Personal-Mehrkosten
für das Jahr 2012 aufgrund der Lohngleichheitsklage im Bereich Pflege widerspreche der Rechtsprechung.
Die mangelhafte Bestimmung und Ausscheidung von Kostenelementen habe dazu geführt, dass die «basispreisrelevanten
Nettobetriebskosten» und die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des OKS zu hoch ausgewiesen
worden seien. Das durchgeführte Benchmarking entspreche nicht den Vorgaben des Bundesrechts und
der Rechtsprechung. Dabei würden die unterschiedlichen Leistungen des OKS einerseits und der universitären
Kinderspitäler andererseits nicht berücksichtigt. Die im Benchmarking verwendeten Zahlen der
Vergleichsspitäler seien umstritten. Die Vorinstanz habe nicht begründet, weshalb sie das OKS
nur mit den selbständigen Kinderspitälern, und nicht auch mit den Kinderkliniken der Spitäler
in Bern, Lausanne und Genf verglichen habe. Die Befristung der Tariffestsetzung auf die Dauer des Kalenderjahres
2012 sei bundesrechtswidrig. Die Sache sei zur erneuten Abklärung des Sachverhalts an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Eventualiter sei der festgesetzte Basisfallwert um einen normativen Intransparenzabzug
zu reduzieren.
D.
Der
mit Zwischenverfügung vom 11. Juli 2014 (BVGer-act. 2) auf CHF 8'000.- festgesetzte
Kostenvorschuss ging am 22. Juli 2014 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4).
E.
In
ihrer Vernehmlassung vom 4. September 2015 (BVGer-act. 6) beantragte die Vorinstanz die Abweisung
der Beschwerde, unter Kostenfolge. Die Kostendaten des OKS seien im Rahmen der Revision geprüft
worden, und das OKS halte als Netzwerkspital der SwissDRG im betrieblichen Rechnungswesen den Standard
gemäss Handbuch REKOLE® ein. Die
Ausscheidung OKP-fremder Kosten und von Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen sei plausibel. Das OKS
habe nicht zu hohe «basispreisrelevante Nettobetriebskosten» ausgewiesen. Der hoheitlich festgesetzte
Basisfallwert liege deutlich unter den spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des OKS. Das OKS könne
nicht mit den Spitälern mit integrierten Kinderkliniken in Lausanne, Genf, Bern, Aarau und Luzern
verglichen werden, da bei diesen Spitälern die Kosten der Behandlung Erwachsener im Vordergrund
stünden.
F.
Mit
Beschwerdeantwort vom 5. September 2014 (BVGer-act. 7) liess die Stiftung OKS, vertreten
durch Rechtsanwalt lic. iur. Michael Bührer, beantragen, die Beschwerde sei abzuweisen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolge.
Da sich der Tarif eines Spitals nicht an den eigenen Kosten,
sondern an den Kosten des Benchmark-Spitals orientieren würden, müssten die Kosten des zu beurteilenden
Spitals auch nicht näher abgeklärt werden. Die Kosten des OKS seien nicht ins Benchmarking
der Preisüberwachung eingeflossen und daher zur Begründung des von der Preisüberwachung
empfohlenen und von tarifsuisse beantragten Tarifs nicht relevant. Dieser Logik folgend seien die von
tarifsuisse geforderten weiteren Abklärungen zu den Kosten des OKS nicht begründet. Das OKS
lasse sich in einem Benchmarking nur mit dem KISPI UZH und dem UKBB vergleichen. Der Vergleich zeige,
dass sowohl die von der Vorinstanz als auch die von der Preisüberwachung spitalindividuell kalkulierten
Fallkosten des OKS unter den Werten dieser Kinderspitäler lägen. Der von der Vorinstanz festgelegte
Basisfallwert von CHF 10'990.- liege weit unter den von ihr auf CHF 12'274.- und von der Preisüberwachung
auf CHF 11'644.- bestimmten Fallkosten. Die tarifrelevanten Kosten des OKS seien sachgerecht und vorschriftsgemäss
ermittelt worden.
G.
Die
mit Verfügung vom 12. September 2014 (BVGer-act. 8) eingeladene Preisüberwachung
nahm mit Eingabe vom 15. Oktober 2014 (BVGer-act. 9) Stellung. Da die für das OKS
spitalindividuell kalkulierten Fallkosten über dem von der Preisüberwachung ermittelten Benchmark
von CHF 8'974.- lägen, habe sie empfohlen, den Tarif maximal bei diesem Wert festzusetzen.
An dieser Empfehlung halte sie fest.
Die Preisüberwachung erläuterte zunächst
ihre Prüfmethodik bei SwissDRG-Baserates und nahm generell zu den gegenüber dem Vorgehen der
Preisüberwachung vorgebrachten Einwänden Stellung. Die höhere durchschnittliche Fallschwere
werde grundsätzlich durch die Tarifstruktur kompensiert. Im DRG-System seien grundsätzlich
alle Akutspitäler miteinander vergleichbar, weshalb die Bildung von Benchmarking-Gruppen systemfremd
sei. Das Argument, Kinderspitäler seien aufgrund von anderen Kostenstrukturen nicht mit anderen
Spitälern vergleichbar, stehe im Widerspruch zum DRG-System. Lediglich in der Anfangsphase sei eine
Differenzierung zwischen Universitäts- und Nicht-Universitätsspitälern tolerierbar. Der
Vergleich des nichtuniversitären OKS mit zwei Universitätsspitälern sei nicht sachgerecht.
Der Wirtschaftlichkeitsvergleich der Vorinstanz sei nicht aussagekräftig, da Tarife und nicht Fallkosten
verglichen worden seien.
H.
Auf
Einladung vom 23. Oktober 2014 (BVGer-act. 10) nahm das Bundesamt für Gesundheit
(BAG) mit Eingabe vom 24. November 2014 (BVGer-act. 11) Stellung. Das Amt äusserte sich
allgemein zu den Regeln der Tarifgestaltung, zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zur Ermittlung der
benchmarking-relevanten Betriebskosten. Es bemängelte in verschiedener Hinsicht den angefochtenen
Beschluss und äusserte die Ansicht, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen.
I.
Mit
Verfügung vom 1. Dezember 2012 setzte das Gericht den Verfahrensbeteiligten Frist für
allfällige Schlussbemerkungen an (BVGer-act. 12).
I.a Tarifsuisse
äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 19. Dezember 2014 zu den Berichten der Preisüberwachung
und des BAG sowie zu den Eingaben der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin. Die Beschwerdeführerinnen
bestätigten ihre Anträge (BVGer-act. 16).
I.b Die Vorinstanz
und das OKS haben keine Schlussbemerkungen eingereicht.
J.
Mit
Verfügung vom 20. Januar 2015 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 17).
K.
Mit
Brief vom 12. Februar 2015 liess das OKS mitteilen, dass es sich neu durch die Rechtsanwälte
lic. iur. Michael Waldner und Dr. iur. Philipp Egli vertreten lasse.
L.
Auf
die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das Bundesverwaltungsgericht
prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf
eine Beschwerde einzutreten ist.
1.1.1 Den angefochtenen
RRB 2014/334 vom 27. Mai 2014 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG
erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht
ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a
Abs. 2 KVG).
1.1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2
Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige
Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.1.3 Anfechtungs-
und Streitgegenstand ist der RRB 2014/334 vom 27. Mai 2014, mit welchem die Regierung den Basisfallwert
(gemäss der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0, inklusive Investitionskosten und CMO-Zuschlag) zwischen
dem OKS und tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2012 hoheitlich
festsetzte.
1.1.4 Die Beschwerdeführerinnen
sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48
Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss
rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und
Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.2 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
Im Kontext von Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender Kognition,
welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4
und BVGE 2014/36 E. 1.5).
2.
2.1 Am 1. Januar
2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049)
in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.2 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen
gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.3 Gemäss
Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen
(Abs. 1). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern
(Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde
festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der
Tarife zu achten (Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf,
dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst
günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche
Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt
für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
2.4 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern
kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
2.5
Art. 49 KVG trägt den Titel «Tarifverträge
mit Spitälern». Obwohl sich diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien
richtet, sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festsetzung im Sinne
von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach
Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen. In der Regel
sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für
die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassungen
sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die ab 1. Januar 2012
im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat genehmigt
die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.5.3 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.5.5 Gemäss
Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c
KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die
Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich
folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
(Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
3.
3.1 Streitig ist
die vorinstanzliche Festsetzung eines Basisfallwerts für die leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur
beruhenden Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurteilen hat
das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden Verfahren umstrittene Fragen beurteilt
(BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
3.2 Im System der
neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking
beziehungsweise für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schweregradbereinigten
Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen,
da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1
KVG entwickelte - Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5).
Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform
bestimmten Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Art. 59c
Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der
Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen
Kosten der Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist,
handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die
Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.3 Die Tarifbestimmung
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern,
welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich ein
Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7).
3.4 Die Bestimmung,
wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49
Abs. 7 KVG), ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz
und breite Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzesrevision.
Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von
Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.5 In BVGE 2014/36
wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein
müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden
müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen,
gehören insbesondere die schweizweit durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49
Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen Preisbildung ist es unabdingbar,
dass die Verpflichtung zur Erstellung der Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten
Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden
verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten
abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu "überbrücken".
Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht - zumindest in der Phase der Einführung
der leistungsbezogenen Fallpauschalen - den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings
einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen,
die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3
E. 10.1.4).
3.6 Weiter prüfte
das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sein
können (BVGE 2014/36 E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise von der Grundgesamtheit
aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen
(z.B. nach Spitalkategorie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs (E. 6.6.1).
Es stellte fest, dass für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung
wenig zielführend sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle
Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen,
geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass - ausgehend von einem Referenzwert
- aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden
müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a. E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
4.
Die
Vorinstanz bestimmte vorerst die im Jahr 2012 zu erwartenden spitalindividuell kalkulierten Fallkosten
des OKS. In der Folge erstellte sie einen Vergleich mit Kostendaten und Tarifen des KISPI UZH und
des UKBB. Sie stellte fest, dass der vom OKS beantragte Basisfallwert von CHF 10'990.- deutlich
unter den für das KISPI UZH und das UKBB festgesetzten Tarifen liege. Da der beantragte Tarif
auch unter den von ihr selbst sowie von der Preisüberwachung kalkulierten Fallkosten dieser Spitäler
liege, könne er genehmigt (recte: festgesetzt) werden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob diese
Methode bundesrechtskonform ist.
4.1 Bei der hoheitlichen
Tariffestsetzung sind das Gebot der Wirtschaftlichkeit und die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1
Satz 5 KVG zu beachten (BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7). Zur Ermittlung des Referenzwertes,
an dem sich die Festsetzungsbehörde orientieren soll, ist eine möglichst breit abgestützte
und repräsentative Datenerhebung anzustreben (BVGE 2014/36 E. 4.3 und 6.1). Dabei sind Vergleiche
über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus grundsätzlich möglich (E. 3.3
und BVGE 2014/36 E. 3.8). Die Vorinstanz hat sich bei der Tariffestsetzung nicht an einem breit abgestützten,
die Schweizer Spitäler repräsentierenden Referenzwert, sondern am Antrag des OKS orientiert.
Eine Tariffestsetzung entsprechend der Preisbildungsregel von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG ist damit nicht
erfolgt.
4.2 Da eine Gegenüberstellung
des vom OKS beantragten Tarifs mit Fallkosten und Tarifen des KISPI UZH und des UKBB erfolgte, ist
im Folgenden zu prüfen, ob das Vorgehen der Vorinstanz die Tarifbestimmung entsprechend der Preisbildungsregel
ersetzen konnte und dennoch den bundesrechtlichen Anforderungen an das Benchmarking genügt.
4.2.1 Ausgangsbasis
der vorinstanzlichen Tarifbestimmung bildeten die vom OKS beantragten CHF 10'990.-. Die Herleitung dieses
Betrages wurde nicht aufgezeigt. In seinem Antrag führte das OKS lediglich aus, der Betrag entspreche
demjenigen, welcher mit der Einkaufsgemeinschaft HSK vereinbart worden sei, und werde auch von der MTK
anerkannt. Einen Informationsgehalt bezüglich anderer Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch
versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen (vgl. Art.
49 Abs. 1 Satz 5), enthält diese Zahl nicht. Sie eignet sich demnach nicht als Orientierungsbasis
bei der Tarifbestimmung.
4.2.2 Für ihren
Plausibilitätsvergleich verwendete die Vorinstanz die von den Vergleichsspitälern (KISPI UZH
und UKBB) kalkulierten Fallkosten. Dem Vergleich einer kleinen Gruppen ist grundsätzlich mit Zurückhaltung
zu begegnen. Wenn das Benchmarking einer kleinen Vergleichsmenge von Spitälern in der Einführungsphase
dennoch ausnahmsweise zuzulassen ist, muss es erhöhten Anforderungen genügen (Urteile C 2255/2013
E. 12.2 und C 6392/2014 E. 7). Das Bundesverwaltungsgericht hat festgestellt, dass die Ermittlung
der Fallkosten sowohl des KISPI UZH (Urteil C 6392/2014 E. 9, 10 und 12) wie auch des UKBB
(Urteil des BVGer C 3846/2013 vom 25. August 2015 E. 7 und 8) den erhöhten
Anforderungen für ein Benchmarking in einer kleinen Gruppe nicht genügen. Auf diese Zahlen
konnte die Vorinstanz demnach weder ein Benchmarking noch einen Plausibilitätsvergleich abstützen.
4.2.3 Die Vorinstanz
zog für ihren Vergleich auch die von den Kantonsregierungen der Standortkantone Zürich und
Basel-Stadt für das KISPI UZH und das UKBB festgesetzten Basisfallwerte bei (KISPI UZH:
CHF 12'800. , UKBB: CHF 11'900.-). Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden
soll, hat das Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert und nicht aufgrund genehmigter oder festgesetzter
Tarife zu erfolgen. Solange für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten fehlen, kann jedoch in
einer Übergangsphase ausnahmsweise und unter besonderen Voraussetzungen eine Orientierung an genehmigten
oder festgesetzten Tarifen anderer Spitäler (Preisbenchmarking) zulässig sein (BVGE 2014/36
E. 6.7). Die Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten
oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife
voraus (BVGE 2014/36 E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2). Der Regierungsrat des Kantons
Zürich setzte den Basisfallwert des KISPI UZH auf CHF 12'800.- fest (RRB 278/2013 vom
13. März 2013). Das Bundesverwaltungsgericht hat diesen Beschluss jedoch aufgehoben (Urteil
C 6392/2014). Auch der vom Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt für das UKBB und die tarifsuisse
auf CHF 11'649.- festgesetzte Tarif (RRB P130830 vom 4. Juni 2013) ist vom Bundesverwaltungsgericht
mit Urteil C-3846/2013 aufgehoben worden. Die von der Vorinstanz verwendeten Werte waren demnach nicht
geeignet für ein Preisbenchmarking.
4.3 Zusammenfassend
muss festgehalten werden, dass eine Tariffestsetzung entsprechend der Preisbildungsregel des Art. 49
Abs. 1 Satz 5 nicht erfolgt ist. Die von der Vorinstanz zum Vergleich verwendeten Kosten- und Tarifdaten
des KISPI UZH und des UKBB genügen weder den bundesrechtlichen Anforderungen an einen Fallkostenvergleich
noch den Anforderungen an einen Preisvergleich.
5.
Die
Vorinstanz erwog, das OKS sei aufgrund von Besonderheiten der Kindermedizin und der besonderen Situation
als selbständiges Kinderspital tariflich nicht mit den übrigen akutsomatischen Spitälern
vergleichbar, und setzte für das OKS einen spezifischen Tarif fest. Es ist zu prüfen, ob und
inwiefern diese Differenzierung des Tarifs des OKS gegenüber den Tarifen der Allgemeinspitäler
(vgl. E. 3.6) gerechtfertigt ist.
5.1 Die Notwendigkeit,
für das OKS im Vergleich zu anderen Spitälern einen differenzierten Tarif festzusetzen, wird
unter anderem mit Besonderheiten der Kindermedizin begründet. Die Leistungen der Kindermedizin,
namentlich besondere Pflege- und Betreuungsmassnahmen für Kinder, seien in der Tarifstruktur SwissDRG
V. 1.0 nicht ausreichend abgebildet. Dies erfordere die Festsetzung eines gegenüber den übrigen
Akutspitälern differenzierten Tarifs.
Das Bundesverwaltungsgericht hat sich im Urteil C 6392/2014
vom 27. April 2015 mit der besonderen Situation der Kindermedizin befasst und festgehalten,
es erscheine plausibel, dass in der universitären Kindermedizin systematisch höhere Kosten
anfallen würden als in der universitären Erwachsenenmedizin (E. 4.2). Die personalintensivere
kindergerechte Betreuung und Pflege sei keine Zusatzdienstleistung, sondern Teil einer fachgerechten
medizinischen Versorgung von Kindern, deren Mehrkosten von der OKP zu tragen seien (E. 4.3). Es bedeute
keinen systemfremden Eingriff in die Tarifstruktur, wenn kinderspezifische Mehrleistungen spezialisierter
Spitäler oder spezialisierter Kliniken in der Einführungsphase der Fallpauschalen über
differenzierte Basisfallwerte abgegolten würden (E. 4.6). Solche Überlegungen sind auch
bei der Beurteilung des Tarifs des OKS beachtlich. Zumindest in der Einführungsphase des neuen Rechts
ist daher eine Differenzierung des Basisfallwertes des OKS gegenüber den übrigen Akutspitälern
im Rahmen der Vertragsautonomie der Tarifpartner und des Ermessens der Festsetzungsbehörde (BVGE
2014/36 E. 5.4, BVGE 2014/3 E. 10.1.4) vertretbar.
5.2 Die Vorinstanz
führte aus, das OKS sei in einem separaten Benchmarking ausschliesslich mit den selbständigen
Kinderspitälern (KISPI UZH und UKBB) zu vergleichen, und differenzierte damit auch zwischen
Tarifen selbständiger Kinderspitäler einerseits und den Tarifen von Kinderkliniken (pädiatrische
Abteilungen von Allgemeinspitälern) andererseits. Tarifsuisse lehnt die separate Tarifierung der
selbständigen Kinderspitäler ab. Die Führung separater Kinderspitäler sei nicht effizient.
Die an allgemeine Akutspitäler angegliederten Kinderkliniken von Bern, Lausanne und Genf seien insgesamt
kostengünstiger. Den Kantonen stehe es frei, selbständige Kinderspitäler zu führen.
Die OKP habe aber nicht die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. Der vorinstanzliche Beschluss
erörtere nicht, warum die grossen Kinderkliniken in Bern, Lausanne und Genf nicht in den Vergleich
einbezogen worden seien.
Im Zusammenhang mit der Tariffestsetzung des UKBB hat sich
das Bundesverwaltungsgericht mit den Tarifen der selbständigen Kinderspitäler und der Kinderkliniken
auseinandergesetzt und festgehalten, systematische Leistungsunterschiede zwischen selbständigen
Kinderspitälern einerseits und Kinderkliniken vergleichbarer Grösse andererseits seien nicht
ersichtlich (vgl. Urteil C 3846/2013 E. 10.3). Soweit bei der Versorgung von Kindern in Kinderkliniken
Synergieeffekte bestehen, sind diese bei der Effizienzprüfung relevant (Urteil C 3846/2013
E. 10.4). Da sich die Tarife an den Kosten jener Spitäler orientieren, welche die Versorgung von
Kindern in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, ist eine Tarifdifferenzierung
zwischen selbständigen Kinderspitälern und Kinderkliniken sachlich nicht gerechtfertigt (vgl.
Urteile C-3846/2013 E. 10 und C 6392/2013 E. 5.4 f.).
5.3 Bei ihrem Vergleich
mit dem KISPI UZH und dem UKBB mass die Vorinstanz das OKS an zwei Spitälern mit universitärem
Leistungsauftrag. Die Beschwerdeführerinnen rügen, beim Vergleich mit den universitären
Kinderspitälern (KISPI UZH und UKBB) würden die unterschiedlichen Leistungen des OKS einerseits
und der universitären Kinderspitäler andererseits nicht berücksichtigt. Der Case Mix Index
(CMI) der KVG-Fälle zeige, dass das OKS in diesem Bereich sehr leichte Fälle behandle.
5.3.1 Die besondere
Leistung von Spitälern, die am Ende der medizinischen Versorgungskette gehäuft komplexe Fälle
behandeln und ihre Tätigkeit nicht auf profitable Fälle ausrichten können, kann einen
erhöhten Basisfallwert rechtfertigen (BVGE 2014/36 E. 22.7, Teilurteil C 6391/2014 E. 6.3,
Urteil C-3846/2013 E. 9.3.2). Obwohl Universitätsspitäler oft eine Stellung als Maximalversorger
am Ende der medizinischen Versorgungskette einnehmen, erfüllen sie die Voraussetzungen für
eine spitalindividuelle Tarifdifferenzierung nicht zwingend (Urteil C-3846/2013 E. 9.3.2). Umgekehrt
ist nicht auszuschliessen, dass der Endversorgereffekt auch ein nichtuniversitäres Spital betrifft
und bei diesem tarifrelevant sein kann. Zur Beurteilung, ob wegen einer Endversorgerstellung eine Tarifdifferenzierung
gerechtfertigt ist, muss abgeklärt werden, welche Fälle behandelt und welche aufgrund der Tarifstruktur
nicht sachgerecht vergütet worden sind, wobei nebst den defizitären auch die profitablen Fälle
ausgewiesen werden müssten (BVGE 2014/36 E. 22.7 f.).
5.3.2 Die Festsetzungsbehörden
der Kantone Zürich und Basel Stadt setzten für die Universitätsspitäler höhere
Basisfallwerte fest als für nicht-universitäre Spitäler. Der Regierungsrat des Kantons
Zürich verglich die Kennzahlen «Sockeldefizit aus hochdefizitären Fällen» der
Spitäler und stellte für das KISPI UZH signifikante Abweichungen vom entsprechenden Durchschnittswert
aller Zürcher Spitäler fest (C 6392/2013 E. 4.7), was zu einer Tarifdifferenzierung Anlass
gab. Im Beschwerdeverfahren war die Notwendigkeit, für das KISPI UZH aus diesem Grund einen
höheren Tarif zu bestimmen, nicht umstritten (Urteil C 6392/2013 E. 3). Bei der Festsetzung
des Tarifs des UKBB ging der Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt alleine aufgrund des universitären
Status von der Notwendigkeit einer Tarifdifferenzierung aus. Das Bundesverwaltungsgericht befand, die
Abklärung des Sachverhalts sei nicht ausreichend zur Beurteilung, ob die vom UKBB unter anderem
wahrgenommene Endversorgerfunktion zu einer systematisch mangelhaften Vergütung führt, und
ob unter diesem Aspekt eine Tarifdifferenzierung erfolgen kann (Urteil C-3846/2013 E. 9.3.3).
5.3.3 Das OKS bezeichnet
sich als regionales Zentrumsspital, welches für Kinder und Jugendliche aus den Kantonen Appenzell
Ausserrhoden, Appenzell Innerrhoden, St. Gallen und Thurgau sowie dem Fürstentum Liechtenstein die
erweiterte Grundversorgung sicherstellt, soweit diese nicht durch eine ausgebaute Kinderabteilung in
einem Spital abgedeckt ist (vgl. Leitbild und Stiftungsurkunde der Stiftung Ostschweizer Kinderspital
vom 6. November 2013; < http://www.kispisg.ch/ueber-uns >, abgerufen am 11. Februar 2016).
Im Jahr 2010 betrug der durchschnittliche Schweregrad (CMI) der akutstationären KVG Fälle des
OKS 0.6438 (RRB 2014/334 S. 22). Im Verwaltungsverfahren wurde das OKS vom GD aufgefordert, für
das Jahr 2012 eine nach DRG gegliederte Übersicht über die defizitären beziehungsweise
hochdefizitären Fälle (nach SwissDRG 1.0) nachzuliefern (V act. 19). Das OKS erstellte
eine Aufstellung, in welcher für die Hauptdiagnosekategorien (Major Desease Categories; MDC) die
Fallzahlen und die jeweiligen Gesamtkosten wiedergegeben wurden (Beilagen 1 und 2 zu V-act. 26). Die
Aufstellung zeigt, dass für verschiedene MDC Defizite resultieren. Sie enthält aber keine Aussagekraft
dazu, welche Gründe zu diesen Defiziten führen. Der Aufstellung lässt sich nicht entnehmen,
ob und wie weit auch eine Endversorgerstellung diese Defizite mitverursachen. Aufgrund der Einwände
der tarifsuisse wurde die Aufstellung bei der Entscheidfindung nicht berücksichtigt. Ob und wie
weit das OKS im OKP-Bereich eine Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette einnimmt, in welchem
Ausmass in diesem Spital komplexe und defizitäre Fälle behandelt werden, und ob diese Fälle
nicht durch profitable Fälle im Rahmen der Grundversorgung kompensiert werden, wurde im angefochtenen
Beschluss nicht erörtert. Es ist nicht ersichtlich, ob die Vorinstanz diesbezüglich Sachverhaltsabklärungen
vorgenommen hat.
5.4 Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass der Leistungsauftrag des OKS als spezialisiertes Kinderspital eine Tarifdifferenzierung
gegenüber Erwachsenenspitälern rechtfertigen kann. Bezüglich der Frage, ob das OKS eine
tarifrelevante Endversorgerfunktion wahrnimmt, wurde der Sachverhalt nicht ausreichend abgeklärt.
6.
Aufgrund
der besonderen Situation des OKS beschränkte die Vorinstanz den Wirtschaftlichkeitsvergleich auf
das KISPI UZH und das UKBB. Lediglich die drei selbständigen Kinderspitäler seien untereinander
vergleichbar. Damit bildete sie unter den drei selbständigen Kinderspitälern eine eigene Benchmarking-Gruppe.
Zu prüfen ist, ob diese Methode geeignet ist zur Ermittlung der Höhe eines spitalspezifischen
Tarifs des OKS.
6.1 Das Bundesverwaltungsgericht
hat sich in seinem Grundsatzurteil mit dem Benchmarking in Gruppen auseinandergesetzt (BVGE 2014/36 E. 3.8).
Für die Tarifdifferenzierung aufgrund spitalindividueller Besonderheiten ist ein separates Benchmarking
grundsätzlich nicht notwendig (Urteil BVGE 2014/36 E. 6.8; vgl. für die Kindermedizin
C 6392/2014 E. 5.3). Es ist lediglich eine in der Einführungsphase und unter besonderen Voraussetzungen
tolerable Methode. Wenn das separate Benchmarking einer Gruppe von spezialisierten Spitälern -
in der Einführungsphase - zuzulassen ist, muss es erhöhten Anforderungen genügen (Urteile
C 2255/2013 E. 12.2 und C 6392/2014 E. 7). Dem Benchmarking in kleinen Gruppen von spezialisierten
Spitälern ist mit besonderer Zurückhaltung zu begegnen. Es ist nur beschränkt tauglich,
um zwischen Ineffizienzen und strukturbedingten Mehrkosten differenzieren zu können (Urteil C 6392/2013
E. 5.4). Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Praxis nach erneuter Prüfung in der Folge von Studien,
welche im Auftrag des Universitätsspitals Zürich erstellt wurden, bestätigt (Urteil des
BVGer C 2350/2015 vom 29. Januar 2016 E. 5.2.7; vgl. Widmer/Spika/Telser,
Leistungsorientierte Vergütung mit dem Fallpauschalensystem SwissDRG, 2015 und Widmer/Trottmann/Telser,
Das Fallpauschalenmodell: Leistungsbezogene Basispreise unter SwissDRG, 2015, http://www.usz.ch/news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzirung.aspx,
abgerufen am 11. Februar 2016).
6.2 Wenn in einer
Ausnahmesituation zur Bestimmung eines differenzierten Tarifs ein Benchmarking in einer kleinen Gruppe
zuzulassen wäre, müssten die Vergleichsspitäler bezüglich der tarifrelevanten Besonderheiten
vergleichbar sein. Vorliegend wurden zwar nur solche Spitäler verglichen, welche ausschliesslich
Kinder behandeln. Ob weitere besondere Eigenschaften, welche bei den Vergleichsspitälern unter Umständen
höhere Tarife rechtfertigen, auch beim OKS vorhanden sind, ist aber nicht bekannt. Untersuchungen
dazu, ob das OKS wegen einer besonderen Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette von einem
entsprechenden Kosteneffekt betroffen ist, wurden nicht gemacht (vgl. E. 5.3). Es ist nicht erstellt,
ob sich das KISPI UZH und das UKBB als Vergleichsspitäler eignen.
6.3 Die Vorinstanz
erwog, ein Vergleich sei nur unter den selbständigen Kinderspitälern möglich, weshalb
sie lediglich die Tarife des KISPI UZH und des UKBB zum Vergleich herbeizog. Ein Vergleich mit Fallkosten
an integrierten Kinderkliniken ist nicht erfolgt. Unter der Voraussetzung einer sachgerechten und rechtskonformen
Kostenermittlung (vgl. Art. 49 Abs. 7 KVG und Art. 9 der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung
und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung
[VKL, SR 832.104]) ist es möglich, die Fallkosten der Behandlungen in den Kinderabteilungen separat
zu bestimmen (vgl. Urteil C-6392/2013 E. 5.4). Die Organisationsform als selbständiges Kinderspital
kann eine Tarifdifferenzierung gegenüber separat berechneten Tarifen von Kinderkliniken nicht rechtfertigen
(vgl. E. 5.2). Die nicht erfolgte Berücksichtigung der Kosten- und Leistungsdaten der Kinderkliniken
lässt sich unter diesen Aspekten nicht begründen und verstösst gegen das Gebot, den Betriebsvergleich
möglichst breit abzustützen (BVGE 2014/36 E. 4.3, vgl. auch E. 6.1).
7.
Zusammenfassend
kann Folgendes festgehalten werden: Eine Tarifbestimmung entsprechend der gesetzlich vorgesehenen Preisbildungsregel
ist nicht erfolgt. Der von der Vorinstanz erstellte Vergleich mit lediglich zwei Spitälern, deren
Vergleichbarkeit nicht erstellt ist und deren Kosten- und Leistungsdaten bzw. Tarife nicht ausreichend
geprüft wurden, genügt den bundesrechtlichen Anforderungen nicht. Ein aussagekräftiger
Wirtschaftlichkeitsvergleich, der die gesetzlich vorgesehene Preisbildung ersetzen konnte, ist nicht
erfolgt. Der angefochtene Regierungsbeschluss ist daher aufzuheben.
8.
Zur
Bestimmung des Tarifs des OKS ist namentlich ein Benchmarking durchzuführen, der Referenzwert zu
bestimmen und allenfalls zu beurteilen, ob und inwieweit spitalindividuelle Tarifzuschläge oder
-abschläge geboten sind. Dazu sind weitere Sachverhaltsabklärungen erforderlich. Ausserdem
sind Ermessensfragen (bspw. zum Effizienzmassstab) zu entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung
und nicht das Gericht zuständig ist (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4;
Urteil des BVGer C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.8.4). Die Voraussetzungen für
ein reformatorisches Urteil sind aus diesen Gründen nicht gegeben, zumal das Bundesverwaltungsgericht
als einzige Gerichtsinstanz urteilt und die Parteien gegen den Festsetzungsbeschluss kein Rechtsmittel
ergreifen könnten, was mit Blick auf die Art. 29a BV
verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen,
damit sie im Sinne der Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze.
9.
Zu
den übrigen Rügen der Beschwerdeführerinnen ist das Folgende anzumerken:
9.1 In verschiedener
Hinsicht bemängelt tarifsuisse die vorinstanzliche Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten
Fallkosten des OKS. Der Basisfallwert wird im neuen Spitalfinanzierungsrecht zwar nicht mehr direkt von
den spitalindividuellen Kosten abgeleitet (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.1). Im Rahmen der Ermittlung
des Referenzwertes wird die rechtskonforme Ermittlung der Fallkosten des OKS dennoch erforderlich sein
(benchmarking-relevanten Betriebskosten [zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90]. Mit Bezug auf den
angefochtenen RRB und die Rügen der Beschwerdeführerinnen ist diesbezüglich Folgendes
anzumerken.
9.1.1 Die Beschwerdeführerinnen
rügen, die Ausscheidung der Anlagenutzungskosten und die Aufteilung des Gesamtaufwandes des OKS
auf die Bereiche «stationär», «ambulant» und «Nebenbetriebe» seien
weder transparent noch nachvollziehbar und die Vorinstanz habe dies nicht ausreichend geprüft. Auch
das BAG hält fest, die Prüfung der Abgrenzung der Anlagenutzungskosten von den übrigen
Betriebskosten sei aufgrund der Akten nicht möglich.
Für ein sachgerechtes Benchmarking muss gewährleistet
sein, dass keine Anlagenutzungskosten in die benchmarking-relevanten Betriebskosten eingeflossen sind
(BVGE 2014/3 E. 3.8). Da nur die Betriebskosten der OKP-relevanten stationären Leistungen Grundlage
für die Berechnungen der benchmarking-relevanten Betriebskosten bilden, sind die Kosten der Leistungen,
die nicht von der OKP getragen werden, und die Kosten des ambulanten Bereichs auszuscheiden (BVGE 2014/3
E. 3.6.3, BVGE 2014/36 E. 4.9.1). Die Spitäler sind verpflichtet, Kostenrechnungen zu führen,
die eine Abgrenzung der benchmarking-relevanten Betriebskosten erlauben (Art. 49 Abs. 7 KVG, Art. 2 Abs.
1 Bst. a und b und Art. 9 VKL). Bei der Bestimmung des Referenzwertes wird die Vorinstanz anhand VKL-konformer
Kostenrechnungen und Anlagebuchhaltungen des OKS und der Vergleichsspitäler prüfen müssen,
ob die Kostenausscheidungen sachgerecht und transparent erfolgt sind.
9.1.2 Zur Ermittlung
der tarifrelevanten Kosten bestimmte das OKS - ausgehend von den Gesamtkosten des Spitals - die Betriebskosten
derjenigen Fälle, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) getragen werden
(OKP-Fälle). Diese Kosten wurden von den Kosten derjenigen Fälle, die von den übrigen
Sozialversicherungen getragenen werden (ZMT-Fälle), und den von den Patientinnen und Patienten selbst
getragen Behandlungen (Selbstzahler) abgegrenzt. Die Vorinstanz stellte auf die Berechnung des Spitals
ab und führte aus, ihre Prüfung habe gezeigt, dass die Kostenaufteilung plausibel sei. Die
Beschwerdeführerinnen rügen, die Kostenaufteilung sei nicht transparent, und die Zuweisung
der Kosten zu den entsprechenden Kostenträgern entspreche nicht den Leistungen. Obwohl der durchschnittliche
Schweregrad (CMI) der ZMT-Fälle weit höher sei als derjenige der OKP-Fälle, seien den
beiden Bereichen ungefähr gleich hohe Kosten zugewiesen worden. Das OKS führt in seiner Beschwerdeantwort
aus, die Zuweisung der Personalkosten sei aufgrund der detaillierten Leistungserfassung der Mitarbeiter,
diejenige des Sachaufwandes nach dem Standard gemäss Handbuch REKOLE®
(Handbuch zum betrieblichen Rechnungswesen im Spital von H+) im Umlageverfahren erfolgt. Die korrekte
Kostenausscheidung sei damit gewährleistet. In Anbetracht des Case-Mix der beiden Bereiche sei die
Höhe der Kostenzuweisung plausibel.
Da nur die Betriebskosten der OKP-relevanten stationären
Leistungen Grundlage für die Berechnungen der benchmarking-relevanten Betriebskosten bilden, sind
die Kosten der Leistungen, die nicht von der OKP getragen werden, auszuscheiden (BVGE 2014/3 E. 3.6.3,
BVGE 2014/36 E. 4.9.1). In seiner Berechnung nach dem integrierten Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung
(ITAR_K [Version 1.0]) wies das OKS die Kosten der OKP-Fälle den Kostenträgern «reine
stat. KVG-Fälle» (Fälle der OKP-Patientinnen und -patienten ohne Zusatzversicherung) und
«stat. Tarif KVG ZV» (Fälle der OKP-Patientinnen und -patienten mit Zusatzversicherung)
zu (ITAR_K 2010 des OKS; Beilage 3.1 zu V-act. 1). Die Kosten der ZMT-Fälle und der von Patientinnen
und Patienten selbst getragen Behandlungen wurden den Kostenträgern «stationärer Tarif
ZMT», «stationärer Tarif ZMT-ZV» oder «übr. Selbstzahler» zugewiesen.
Im Jahr 2010 wurden im OKS 2'911 OKP-Fälle, 870 ZMT-Fälle und 44 selbst bezahlte Fälle
abgeschlossen (Beilage 3.4 zu V-act.1; vgl. auch RRB 214/334 S. 24). Der Case Mix (Summe der Kostengewichte
der behandelten Fälle) der OKP-Fälle ist etwa gleich hoch wie derjenige der ZMT-Fälle
(ITAR-K Zeile 42; Beilage 3.1 zu V-act. 1), da die ZMT-Fälle im Durchschnitt erheblich komplexer
sind (CMI > 2 [vgl. BVGer-act. 6 S. 3 und BVGer-act. 7 S. 6]). Die Zuweisung ungefähr gleich
hoher Kosten je zu den Kostenträgern der OKP-Fälle einerseits und den Kostenträgern der
übrigen Fälle andererseits (vgl. ITAR-K Zeile 19) erscheint angesichts des vergleichbaren Case
Mix plausibel.
9.1.3 In seinem ITAR_K
wies das OKS Kosten der Forschung und universitären Lehre in der Höhe von total CHF 703'880.-
auf einem eigenen Kostenträger «Lehre und Forschung» aus (Beilage 3.1 zu V-act. 1 Spalte
P). Die Vorinstanz stellte im angefochtenen Beschluss fest, die Kosten der Forschung und universitären
Lehre seien separat ausgewiesen und daher nicht in den Betriebskosten des stationären Bereichs enthalten.
Tarifsuisse bemängelt die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre. Die
Kosten der Forschung einerseits und der universitären Lehre andererseits seien nicht separat erfasst
und nicht verifizierbar. Es sei nicht ersichtlich, ob und wie die für die Forschung und universitäre
Lehre erhaltenen Beiträge (z.B. Staatsbeiträge und Forschungsmittel von Dritten) berücksichtigt
worden seien. Eine genügende Transparenz sei nicht gegeben, und es sei nicht sichergestellt, dass
die gleichen Leistungen nicht doppelt bezahlt würden. Das OKS macht geltend, es habe die tatsächlichen
Kosten der Forschung und universitären Lehre ordnungsgemäss dargelegt. Der effektiv vorgenommene
Abzug übersteige den normativen Abzug gemäss der Gerichtspraxis zum alten Recht (Urteil des
BVGer C 3940/2009 vom 20. Juli 2010 E. 5.2). Da das OKS nicht REKOLE® zertifiziert
sei, könne es die für die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre
notwendigen Daten nicht ohne Weiteres zur Verfügung stellen. Die Forschungsaufwendungen von Dritten
würden nicht in die Tarifkalkulation einfliessen.
Aus dem ITAR_K des OKS ist zwar ersichtlich, dass das OKS
Kosten der Forschung und universitären Lehre ausgeschieden hat. Nicht ersichtlich ist jedoch, wie
die Kosten der Forschung und universitären Lehre ermittelt und berechnet wurden. Zur Ausscheidung
der gemeinwirtschaftlichen Leistungen nach Art. 49 Abs. 3 KVG sind die Spitäler verpflichtet,
die tatsächlichen Kosten der Forschung und universitären Lehre möglichst realitätsnahe
zu ermitteln und transparent auszuweisen (zur Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre vgl. Urteil C-2255/2013 E. 10). Den Spitälern steht es nicht frei, ob sie die Kosten
für Forschung und universitäre Lehre ausscheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen.
Nicht relevant für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die Höhe der Leistungsvergütung,
welche die Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten (BVGE 2014/3 E. 6.4. und 2014/36 16.1.6).
9.1.4 Die Beschwerdeführerinnen
rügen, das KVG verlange die Ausscheidung weiterer in Art. 49 Abs. 3 Bst. a und b KVG nicht ausdrücklich
aufgeführter Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen. Solche gemeinwirtschaftliche Leistungen im
weiteren Sinne seien weder transparent noch nachvollziehbar ausgeschieden worden. Namentlich der Betrieb
einer eigenen Notfallstation für ein kleines Spital führe zu erheblichen Vorhalteleistungen,
welche als gemeinwirtschaftliche Leistungen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
finanzieren seien. Die Vorinstanz habe nicht geprüft, welche gemeinwirtschaftlichen Leistungen das
OKS nebst der Forschung und universitären Lehre erbringe und welche Kosten dafür auszuscheiden
seien. Mit den Einwänden der tarifsuisse habe sie sich nicht auseinandergesetzt. Das OKS führt
dazu aus, die Notfallstation und die damit verbundenen Aufwendungen würden zum Spitalbetrieb gehören.
In der Notfallstation des OKS würden die meisten Patientinnen und Patienten ambulant behandelt.
Die Kostenrechnungen der Spitäler müssen die Grundlage
zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen und deren Kosten schaffen (Art. 2 Abs. 1 Bst.
g. VKL). Auch in diesem Zusammenhang sind zur Bestimmung des Referenzwertes VKL-konforme Kostenrechnungen
und Anlagebuchhaltungen einfordern, und es ist zu prüfen, ob die Kostenausscheidungen sachgerecht
und transparent erfolgt sind. Stationäre Behandlungen bei einem medizinischen Notfall sind OKP-Pflichtleistungen,
und deren Kosten sind durch die Fallpauschalen abzugelten (BVGE 2014/36 E. 21.3.1). Durch die Fallpauschalen
abzugelten sind auch Mehrkosten, die dadurch anfallen, dass Spitäler mit entsprechendem Leistungsauftrag
ihre Organisation darauf ausrichten müssen, auch medizinische Notfälle versorgen zu können
(BVGE 2014/36 E. 21.3.3). Mehrkosten der Notfallspitäler sind daher grundsätzlich auch
bei der Kostenermittlung nicht als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden (BVGE 2014/36 E. 21.3.4).
Als Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen sind hingegen auszuscheiden die Kosten der Aufrechterhaltung
von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen (Art. 49 Abs. 3 Bst. a KVG). Auch die
Kosten ambulanter Behandlungen bei medizinischen Notfällen, inklusive der entsprechenden Vorhalteleistungen,
dürfen nicht in die Kalkulation der benchmarking-relevanten Betriebskosten einfliessen (Urteil C-3846/2013
vom 25. August 2015, E. 7.6.2).
Das OKS hat im ITAR_K dem Kostenträger «übrige
Aufträge an Dritte, inkl. GWL» (Spalte Q) keine Kosten zugewiesen. Die Vorinstanz hat dies
bei ihrer Prüfung nicht bemängelt. Im Rahmen des angefochtenen Beschlusses hat die Vorinstanz
nicht erörtert, ob die Notfallstation am OKS ausgelastet ist oder ob eine nicht ausgelastete Notfallstation
aufrechterhalten wird. Nicht erörtert wurde auch die Ausscheidung der Kosten der ambulanten Notfallversorgung.
9.1.5 Zu den pro 2010
ermittelten Betriebskosten hat die Vorinstanz Mehrkosten, die aufgrund einer vom Bundesgericht gutgeheissenen
Lohngleichheitsklage für das Tarifjahr prognostiziert wurden (CHF 446'425.-), addiert. Tarifsuisse
bemängelt dieses Vorgehen. Weder der Betrag noch dessen Zuweisung zu den Kosten der OKP-Fälle
seien überprüfbar. Basis für die Tarifberechnung seien vorliegend die Kostendaten des
Jahrs 2010. Die von der Rechtspraxis geforderten Voraussetzungen, unter welchen ausnahmsweise Kostendaten
späterer Jahre berücksichtigt werden könnten, seien nicht erfüllt. Das OKS führt
aus, der Zuschlag entspreche der Rechtspraxis, und die Mehrkosten seien sachgerecht ermittelt und den
Kostenträgern zugewiesen worden. Das BAG führt aus, Grundlage der Tarifbestimmung seien die
Kosten des Jahres 2010. Es sei den Spitälern zumutbar, allfällige Mehrkosten zu kompensieren,
bis sie in den Folgejahren effektiv in die Tarifierung einfliessen würden.
Nach der Rechtsprechung ist beim Benchmarking für das
Tarifjahr X grundsätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3 E 3.5
und BVGE 2014/36 E.4.2). Für das Benchmarking ist vorliegend somit auf die benchmarking
relevanten Betriebskosten des Jahres 2010 abzustellen. Daher können zur Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten weder die allgemeine Teuerung noch sonstige prospektive Mehrkosten berücksichtigt
werden (BVGE 2014/3 E. 8.2, Urteil C 3846/2013 E. 8.3.6.). Bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten des OKS dürfen auch die Mehrkosten aufgrund der Lohngleichheitsklage Pflege nicht
berücksichtigt werden (vgl. Urteil C 2350/2014 E. 10.1.5). Budgetierte Mehrkosten (insbesondere
im Personalbereich), welche vor dem Geltungsbeginn des Tarifs rechnerisch genau ausgewiesen waren und
im Tarifjahr bei allen Spitälern der Vergleichsbasis anfallen, können bei der Überführung
des Benchmarks zum Referenzwert mit einem allgemeinen Zuschlag
berücksichtigt werden. Es widerspräche aber dem Sinn der im KVG verankerten Tariffindungsregel,
die Kostensteigerung eines einzelnen Spitals bei der Bestimmung des allgemein gültigen Referenzwertes
zu berücksichtigen (Urteil C-3846/2013 E. 8.3.7).
9.2 Die Vorinstanz
hat die Geltung des mit dem angefochtenen Beschluss festgesetzten Basisfallwertes auf das Kalenderjahr
2012 befristet. Zur Begründung führte sie aus, dass die Festsetzung des DRG-Basispreises ab
1. Januar 2013 Gegenstand eines separaten Festsetzungsverfahrens bilde. Die Beschwerdeführerinnen
rügen die Befristung als bundesrechtswidrig und beantragen deren Aufhebung.
Grundsätzlich gilt ein nach Art. 47 Absatz 1 KVG im
vertragslosen Zustand festgesetzter Tarif solange, als nicht eine Übereinkunft zwischen den Parteien
den vertragslosen Zustand beendet, oder bis die zuständige Behörde auf Grund veränderter
Umstände einen neuen Tarif festsetzt (RKUV 2/1999 S. 169 ff E. II.6). Die hoheitliche Festsetzung
kann höchstens solange gelten, bis die Tarifpartner einen Tarifvertrag abschliessen und vom Regierungsrat
genehmigen lassen (RKUV 3/2002 S. 210 ff. E. II.2). Die Festsetzung einer Mindestgeltungsdauer oder einer
festen Dauer verstösst gegen die Vertragsautonomie der Parteien und ist nicht zulässig (RKUV
2/1999 S.169 ff E. II.6). Die Festsetzungsbehörde ist nicht verpflichtet, die Geltungsdauer festgesetzter
Tarife im Sinne einer Höchstgeltungsdauer zu befristen (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3, RKUV 4/2003
S. 159 ff. E. I. 6.8.2). Die Rechtsprechung geht jedoch davon aus, dass die Festlegung einer Höchstgeltungsdauer
zulässig ist (Urteil des BVGer C-4310/2013 vom 20. April 2015 E. 4.4.4 mit Hinweis auf
BVGE 2012/18 E. 7.3 und 7.5, RKUV 2/1999 1 S. 169 ff. E. II.6, RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Die selbst
auferlegte Festsetzung einer Höchstgeltungsdauer zwingt die Behörde dazu, den Tarif nach deren
Ablauf erneut in einem KVG-konformen Verfahren festzusetzen, falls die Tarifpartner bis dahin keine Verhandlungslösung
erzielt haben (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Da vorliegend auch für den Tarif ab dem 1. Januar
2013 ein Festsetzungsverfahren eingeleitet wurde und diesbezüglich die auf den 1. Januar 2013 in
Kraft gesetzte Tarifstruktur SwissDRG 2.0 massgeblich ist, ist die Befristung der Tariffestsetzung auf
das Jahr 2012 nicht zu beanstanden (vgl. Urteil C-2350/2014 E. 10.3). Der Antrag der Beschwerdeführerinnen
auf deren Aufhebung ist daher abzuweisen.
10.
Der
von der Vorinstanz festgesetzte Basisfallwert in der Höhe von CHF 10'990.- beinhaltet gemäss
der Formulierung im Dispositiv den «CMO-Zuschlag» (Beitrag zur Finanzierung der Tätigkeiten
der SwissDRG AG [Case Mix Office]). Die Berechnung der Höhe des CMO-Beitrages wird im angefochtenen
Beschluss nicht erörtert. Die Beschwerdeführerinnen haben dieses Vorgehen zwar nicht bemängelt,
hinsichtlich der erneuten Festsetzung des Basisfallwertes ist jedoch Folgendes anzumerken:
Nach der in Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG vorgesehenen Regelung
kann zur Finanzierung der Tätigkeit der SwissDRG AG ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem
Fall erhoben werden. Der Fallbeitrag gehört nicht zum Spitaltarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1
KVG. Es handelt sich nicht um eine Vergütung für stationäre Behandlung an das Spital,
sondern um eine Vergütung für die Tarifstrukturentwicklung und pflege an die SwissDRG
AG, die vom Spital lediglich weitergeleitet wird (Urteil C-3846/2013 E. 8.4).
11.
Zusammenfassend
ist festzuhalten, dass eine bundesrechtskonforme Tarifbestimmung nicht erfolgt ist. Der angefochtene
Beschluss ist aufzuheben. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie im Sinne der
Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze. Der Hauptantrag der Beschwerdeführerinnen ist vollumfänglich
gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin unterliegt mit ihren Anträgen vollumfänglich.
12.
Zu
befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Parteientschädigungen.
12.1 Das Bundesverwaltungsgericht
auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden
keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich
nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der
Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser et al., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht,
2. Aufl. 2013, Rz. 4.43). Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- bestimmt und der
Beschwerdegegnerin auferlegt. Der von den Beschwerdeführerinnen geleistete Kostenvorschuss von CHF
8'000.- wird zurückerstattet.
12.2 Gemäss
Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für
die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des
Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist
die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung
wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt
hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Die Beschwerdeführerinnen obsiegen mit ihrem Antrag auf Aufhebung des Beschlusses und haben Anspruch
auf eine Parteientschädigung. Der Rechtsvertreter hat keine Kostennote eingereicht. Eine Parteientschädigung
in der Höhe von CHF 6'000.- (inkl. MWST und Auslagen) erscheint angemessen. Die Beschwerdegegnerin
unterliegt vollumfänglich, so dass ihr die Parteientschädigung aufzuerlegen ist (Art. 64 Abs.
2 VwVG).
13.
Die
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide
auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33
Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83
Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig.
Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.