Sachverhalt:
A.
Aufgrund
der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10; neue Spitalfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für
stationäre Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss
der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; nachfolgend: Basisfallwert oder Baserate)
bestimmt werden. In den Tarifverhandlungen zwischen dem Kantonsspital St. Gallen (nachfolgend: KSSG)
und den durch die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft
tarifsuisse oder tarifsuisse) konnte keine Einigung erzielt werden.
A.a Am 22. November 2011
ersuchte das KSSG (vertreten durch Dr. iur. Andreas C. Albrecht, Rechtsanwalt) um Einleitung des Verfahrens
zur hoheitlichen Festsetzung der Tarife und um Erlass einer vorsorglichen Massnahme betreffend die Tariffestsetzung
für die Dauer des Verfahrens (vgl. Art. 47 Abs. 1 KVG [SR 832.10]; Akten der Vorinstanz
Nr. [V-act.] 1).
A.b Mit Verfügung
vom 21. Dezember 2011 legte das Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen (nachfolgend:
GD) für das KSSG (inklusive der Betriebsstätten Spitäler Rorschach und Flawil) und die
Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2012 bis zum Entscheid der Regierung
einen provisorischen Basisfallwert von CHF 10'350.- fest
(V-act. 5).
A.c Mit Eingabe
vom 20. Januar 2012 beantragte das KSSG die hoheitliche Festsetzung des Basisfallwertes für
das Jahr 2012 auf CHF 10'682.- (V-act. 6). Die Höhe des beantragten Tarifs begründete das KSSG
im Wesentlichen mit betriebswirtschaftlichen Berechnungen zu seinen eigenen spitalindividuell kalkulierten
Fallkosten (zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90) und einem Vergleich mit entsprechenden Fallkosten
des Kantonsspitals Aarau (KSA) und des Luzerner Kantonsspitals (LUKS). Die spitalindividuellen Fallkosten
des LUKS als zweitgünstigstes Spital (CHF 10'682.-) hätten als Referenzwert für diese
Spitäler zu gelten.
A.d In ihrer Eingabe
vom 1. März 2012 beantragte tarifsuisse im Namen von 48 Krankenversicherern unter anderem die
Abweisung des Tarifantrages des KSSG und die hoheitliche Festsetzung einer Baserate von CHF 8'967.-
mit Wirkung ab 1. Januar 2012 (V-act. 16). Die Höhe des beantragten Tarifs begründete
tarifsuisse im Wesentlichen mit dem von ihr angewendeten Benchmarking-Verfahren.
A.e Mit Eingabe
vom 19. April 2012 (V-act. 20) beantragte das KSSG die Abweisung der Anträge der tarifsuisse.
Seinen eigenen Tariffestsetzungsantrag revidierte das KSSG, indem es neu die hoheitliche Festsetzung
eines Basisfallwertes von CHF 10'645.- beantragte. Die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse bestätigte
mit Eingabe vom 21. Mai 2012 ihre ursprünglich gestellten Anträge (V-act. 22).
A.f In weiteren
Eingaben hielten die Tarifpartner an den von ihnen beantragten Tarifen fest (Eingabe des KSSG vom 5. Juli 2012
[V-act. 24]; Eingabe der tarifsuisse vom 2. August 2012 [V-act. 26]; Eingabe des KSSG vom 16. August 2012
[V-act. 28]).
A.g Auf Einladung
des GD vom 24. Oktober 2013 (V-act. 31) nahm am 8. November 2013 die Preisüberwachung
Stellung (V-act. 32). Sie empfahl, einen Basisfallwert von maximal CHF 8'974.- zu genehmigen oder
festzusetzen. Ihre Tarifempfehlung begründete die Preisüberwachung mit dem von ihr durchgeführten
Vergleich der Betriebskosten von fünf ausgewählten Spitälern.
A.h Im
weiteren Verlauf des Verwaltungsverfahrens erfolgten Eingaben, mit welchen die Parteien unter anderem
auch zur Tarifempfehlung der Preisüberwachung Stellung nahmen: Eingaben des KSSG vom 6. Januar 2014
(V-act. 38) und vom 10. Februar 2014 (V-act. 42.1); Eingaben der tarifsuisse vom 20. Januar 2014
(V-act. 40) und vom 13. Februar 2014
(V-act. 43.1). Das KSSG lehnte den von
der Preisüberwachung empfohlenen Tarif ab. Demgegenüber teilte tarifsuisse in ihrer Eingabe
vom 13. Februar 2014 mit, der Empfehlung der Preisüberwachung könne zugestimmt und
ein Basisfallwert von CHF 8'974.- beantragt werden.
B.
Mit
Beschluss vom 25. März 2014 setzte die Regierung des Kantons St. Gallen (nachfolgend:
Regierung oder Vorinstanz) den Basisfallwert für stationäre Behandlungen (Schweregrad 1.0,
einschliesslich Investitionskosten und CMO-Zuschlag) für tarifsuisse und das KSSG (inklusive der
Betriebsstätten Spitäler Rorschach und Flawil) für die Zeitdauer vom 1. Januar 2012
bis 31. Dezember 2012 rückwirkend auf CHF 10'132.- fest
(RRB 2014/167).
Zur Begründung der Tariffestsetzung berechnete die
Vorinstanz ausgehend vom Gesamtaufwand des KSSG pro 2010 die Betriebskosten des stationären Spitalbereichs
und ermittelte für das Jahr 2012 und für den stationären Bereich des KSSG spitalindividuell
kalkulierte Fallkosten (Schweregrad 1.0 inklusive Investitionskosten und CMO-Zuschlag) in der Höhe
von CHF 10'132.-. Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung führte die Vorinstanz aus, auf der Grundlage
der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 könnten die Leistungen unterschiedlicher Spitaltypen nicht
untereinander verglichen werden. Das KSSG habe als Zentrumsspital eine besondere Funktion und könne
nur mit ausgewählten Spitälern verglichen werden. Die von tarifsuisse und von der Preisüberwachung
durchgeführten Benchmarkings seien daher ungenügend und nicht beachtlich. Die Vorinstanz bestimmte
eine Auswahl von zehn Spitälern, welche mit dem KSSG vergleichbar seien. Aufgrund eines Vergleichs
von Tarifen dieser Spitäler (provisorische Tarife, vereinbarte Tarife oder festgesetzte Tarife)
ermittelte die Vorinstanz einen Referenzwert von CHF 10'400.- beim 40. Perzentil. Da der Referenzwert
höher sei als die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des KSSG, könne der Basisfallwert
- diesen entsprechend - auf CHF 10'132.- festgesetzt werden.
C.
Im
Namen der 45 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. iur. Vincent Augustin, am 1. Mai 2014 Beschwerde erheben (Akten im Beschwerdeverfahren
Nr. [BVGer-act.] 1) und - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - beantragen, der angefochtene
Beschluss (RRB 2014/167) sei aufzuheben. Die Rechtssache sei der Vorinstanz zu neuem Entscheid im
Sinne der Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts zurückzuweisen (Beschwerdeantrag 1). Eventualiter
sei mit Wirkung ab 1. Januar 2012 ein «DRG-Basistarif (Baserate)» nach richterlichem Ermessen
festzusetzen (Beschwerdeantrag 2).
Zur Begründung machten die Beschwerdeführerinnen
geltend, der angefochtene Beschluss sei bundesrechtswidrig und verstosse gegen Grund-
sätze
der Rechtspraxis. Die Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten sei in verschiedener Hinsicht
rechtswidrig und mangelhaft. Die Ausscheidung der Anlagenutzungskosten, die Aufteilung des Gesamtaufwandes
des KSSG auf die Bereiche «stationär», «ambulant» und «Nebenbetriebe»
sowie die Ausscheidung der DRG-Zusatzentgelte seien weder transparent noch nachvollziehbar. Die Addition
der Debitorenverluste zu den Betriebskosten widerspreche der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.
Die Kosten der Forschung und der universitären Lehre sowie weiterer gemeinwirtschaftlicher Leistungen
seien nicht entsprechend den Vorgaben der Rechtsprechung erhoben und ausgeschieden worden. Die Berücksichtigung
der Besoldungsanpassung pro 2011 und der für das Jahr 2012 aufgrund neuer Kaderarztverträge
und der Lohngleichheitsklage im Bereich Pflege prognostizierten Mehrkosten widerspreche der Rechtsprechung.
Die mangelhafte Bestimmung und Ausscheidung von Kostenelementen habe dazu geführt, dass die «basispreisrelevanten
Nettobetriebskosten» und die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des KSSG zu hoch ausgewiesen
worden seien. Das durchgeführte Benchmarking entspreche nicht den Vorgaben des Bundesrechts und
der Rechtsprechung. Die Vorinstanz habe eine positive Selektion von Vergleichsspitälern vorgenommen,
und die für den Vergleich beigezogenen Zahlen der Vergleichsspitäler seien für ein Benchmarking
nicht geeignet. Obwohl das KSSG drei Standorte habe, seien die Kosten- und Leistungsdaten nicht separat
ermittelt worden. Die Befristung des festgesetzten Tarifs auf das Jahr 2012 sei rechtswidrig.
D.
Der
mit Zwischenverfügung vom 8. Mai 2014 (BVGer-act. 5) auf CHF 8'000.- festgesetzte
Kostenvorschuss ging am 15. Mai 2014 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 7).
E.
Mit
Vernehmlassung vom 6. Juni 2014 (BVGer-act. 8) stellte die Vorinstanz die folgenden Anträge:
«1.
Die Tarifberechnung der
Regierung sei nach Massgabe des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil C-1698/2013 vom 7. April
2014) insoweit zu korrigieren, als auf eine Aufrechnung der Debitorenverluste zu verzichten ist (...).
2.
Im Übrigen sei die
Beschwerde abzuweisen, unter Kostenfolge.»
Zur Begründung verwies die Vorinstanz im Wesentlichen
auf den angefochtenen Entscheid. Die Vorinstanz räumte ein, dass Debitorenverluste gemäss der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)
überwälzt werden dürften. Ihre Tarifberechnung sei im Sinne dieser Rechtsprechung zu korrigieren.
Bei Verzicht auf die Aufrechnung der Debitorenverluste würden spitalindividuell kalkulierte Fallkosten
von CHF 10'097.- resultieren.
F.
Die
Beschwerdegegnerin stellte in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2014 (BVGer-act. 9) die folgenden
Anträge:
«1.
Die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist;
2.
eventualiter sei die Sache
zu Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei die Vorinstanz anzuweisen sei, den Basispreis
für die Beschwerdegegnerin auf der Höhe des in einem gesetzeskonformen Benchmarking ermittelten
wirtschaftlichen Basispreises festzusetzen, das heisst, den Basispreis nicht auf das Niveau der unter
dem wirtschaftlichen Basispreis liegenden kostenbasierten Baserate der Beschwerdegegnerin abzusenken;
dabei sei die Vorinstanz anzuweisen eine reformatio in peius vorzunehmen;
3.
unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdeführerinnen.»
und
den Verfahrensantrag:
«
Das Bundesverwaltungsgericht habe den Beschwerdeführerinnen vor einer allfälligen Rückweisung
an die Vorinstanz zur Kenntnis zu bringen, dass es die Vorinstanz im Rahmen des Rückweisungsentscheids
zur Vornahme einer reformatio in peius im Sinne von Rechtsbegehren 2 der Beschwerdegegnerin anzuweisen
beabsichtigt.»
Zur Begründung führte die Beschwerdegegnerin
sinngemäss aus, der Wirtschaftlichkeitsvergleich der Vorinstanz habe gezeigt, dass der festgesetzte
Basisfallwert tiefer sei als der Referenzwert. Die Festsetzungsbehörde dürfe den Basisfallwert
nicht unter dem Referenzwert festsetzen. Da die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 Abbildungsmängel
aufweise und nicht alle Kostenunterschiede abzubilden vermöge, sei für das Benchmarking eine
Selektion von vergleichbaren Spitälern notwendig. Der Wirtschaftlichkeitsvergleich der Vorinstanz
beruhe auf einer ausreichenden Menge von geeigneten Vergleichsspitälern. Das Vorgehen der Vorinstanz,
Tarife zu vergleichen, sei nicht rechtskonform. Zu vergleichen seien die effektiven Fallkosten der verglichenen
Spitäler. Bei einem rechtskonformen Vergleich hätte ein höherer Tarif festgesetzt werden
müssen. Der festgesetzte Tarif sei zu schützen, eventuell sei er durch das Gericht zu erhöhen,
oder die Vorinstanz anzuweisen den Tarif zu erhöhen (reformatio in peius).
G.
Die
mit Verfügung vom 13. Juni 2014 (BVGer-act. 10) eingeladene Preisüberwachung
nahm mit Eingabe vom 7. Juli 2014 (BVGer-act. 12) Stellung. Da die für das KSSG spitalindividuell
kalkulierten Fallkosten über dem von der Preisüberwachung ermittelten Benchmark von CHF 8'974.-
lägen, habe sie empfohlen, den Tarif maximal bei diesem Wert festzusetzen. An dieser Empfehlung
halte sie fest.
Die Preisüberwachung erläuterte zunächst
ihre Prüfmethodik bei SwissDRG-Baserates und nahm generell zu den gegenüber dem Vorgehen der
Preisüberwachung vorgebrachten Einwänden sowie zum im Verfahren C-1698/2013 eingeholten Bericht
der SwissDRG AG Stellung. Die höhere durchschnittliche Fallschwere werde grundsätzlich durch
die Tarifstruktur kompensiert. Im DRG-System seien grundsätzlich alle Akutspitäler miteinander
vergleichbar, weshalb die Bildung von Benchmarking-Gruppen systemfremd sei. Lediglich in der Anfangsphase
sei eine Differenzierung zwischen Universitäts- und Nicht-Universitätsspitälern tolerierbar.
Die Bildung weiterer Gruppen sei nicht angezeigt. Der Wirtschaftlichkeitsvergleich der Vorinstanz sei
nicht aussagekräftig, da Tarife und nicht Fallkosten verglichen worden seien. Die Kostenkalkulation
des KSSG wurde in verschiedener Hinsicht bemängelt.
H.
Auf
Einladung vom 10. Juli 2014 (BVGer-act. 13) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG)
mit Eingabe vom 11. August 2014 (BVGer-act. 14) Stellung. Das Amt äusserte sich allgemein
zu den Regeln der Tarifgestaltung, zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zur Ermittlung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten. Es bemängelte in verschiedener Hinsicht den angefochtenen Beschluss und äusserte
die Ansicht, die Beschwerde sei teilweise gutzuheissen.
I.
Mit
Verfügung vom 18. August 2014 setzte das Gericht den Verfahrensbeteiligten Frist für
allfällige Schlussbemerkungen an (BVGer-act. 15).
I.a Tarifsuisse
äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 18. September 2014 zu den Berichten der Preisüberwachung
und des BAG, sowie zu den Eingaben der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin. Die Beschwerdeführerinnen
bestätigten ihre Anträge (BVGer-act. 19).
I.b Das KSSG nahm
mit Eingabe vom 18. September 2014 zu den Eingaben der Vorinstanz, der Preisüberwachung
und des BAG Stellung und bestätigte seine Anträge (BVGer-act. 20).
I.c Die Vorinstanz
hat keine Schlussbemerkungen eingereicht.
J.
Mit
Verfügung vom 2. Oktober 2014 wurden die Schlussbemerkungen den Parteien zur Kenntnis zugestellt
und der Schriftenwechsel abgeschlossen (BVGer-act. 21).
K.
Das
KSSG liess am 24. November 2014 eine weitere Stellungnahme einreichen (BVGer-act. 23). Darin
äusserte sich die Beschwerdegegnerin zum Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 11. September 2014
(BVGE 2014/36). Die Beschränkung des Benchmarkings auf eine Gruppe vergleichbarer Spitäler
sei auch im Lichte dieser Rechtsprechung notwendig. Die Endversorgerstellung des KSSG sei von der Vorinstanz
anerkannt worden und rechtfertige einen spezifischen Tarif.
L.
Auf
die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das Bundesverwaltungsgericht
prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf
eine Beschwerde einzutreten ist.
1.1.1 Den angefochtenen
RRB 2014/167 vom 25. März 2014 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1
KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht
ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a
Abs. 2 KVG).
1.1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2
Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige
Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.1.3 Anfechtungs-
und Streitgegenstand ist der RRB 2014/167 vom 25. März 2014, mit welchem die Regierung
den Basisfallwert (gemäss der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0, inklusive Investitionskosten und
CMO-Zuschlag) zwischen dem KSSG und tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2012
hoheitlich festsetzte.
1.1.4 Die Beschwerdeführerinnen
sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48
Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss
rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und
Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.2 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
Im Kontext von Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender Kognition,
welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4
und BVGE 2014/36 E. 1.5).
2.
2.1 Am 1. Januar
2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049)
in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.2 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen
gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.3 Gemäss
Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen
(Abs. 1). Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern
(Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde
festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der
Tarife zu achten (Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf,
dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst
günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche
Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt
für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
2.4 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern
kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
2.5
Art. 49 KVG trägt den Titel «Tarifverträge
mit Spitälern». Obwohl sich diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien
richtet, sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festsetzung im Sinne
von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach
Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen. In der Regel
sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für
die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassungen
sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die ab 1. Januar 2012
im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat genehmigt
die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.5.3 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.5.5 Gemäss
Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c
KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die
Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich
folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
(Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
3.
3.1 Streitig ist
die vorinstanzliche Festsetzung eines Basisfallwerts für die leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur
beruhenden Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurteilen hat
das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden Verfahren umstrittene Fragen beurteilt
(BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
3.2 Im System der
neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking
beziehungsweise für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schweregradbereinigten
Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen,
da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1
KVG entwickelte - Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5).
Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform
bestimmten Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Art. 59c
Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der
Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen
Kosten der Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist,
handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die
Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.3 Die Tarifbestimmung
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern,
welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich ein
Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7).
3.4 Die Bestimmung,
wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49
Abs. 7 KVG) ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und
breite Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzesrevision. Das
System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen
über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.5 In BVGE 2014/36
wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein
müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden
müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen,
gehören insbesondere die schweizweit durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49
Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen Preisbildung ist es unabdingbar,
dass die Verpflichtung zur Erstellung der Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten
Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden
verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten
abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu "überbrücken".
Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht - zumindest in der Phase der Einführung
der leistungsbezogenen Fallpauschalen - den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings
einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen,
die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3
E. 10.1.4).
3.6 Weiter prüfte
das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sein
können (BVGE 2014/36 E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise von der Grundgesamtheit
aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen
(z.B. nach Spitalkategorie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs (E. 6.6.1).
Es stellte fest, dass für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung
wenig zielführend sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle
Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen,
geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass - ausgehend von einem Referenzwert
- aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden
müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a. E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
4.
Bei
der Festsetzung des Basisfallwertes des KSSG auf CHF 10'132.- orientierte sich die Vorinstanz an
den spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des KSSG. In einem zweiten Schritt unterzog die Vorinstanz
den gefundenen Tarif einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Sowohl tarifsuisse als auch die Preisüberwachung
bemängeln dieses Vorgehen. Zu prüfen ist, ob die Tarifbestimmungsmethode der Vorinstanz dem
Bundesrecht entspricht.
4.1 Nach dem revidierten
Spitalfinanzierungsrecht gilt das Kostenabgeltungsprinzip nicht mehr (BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Sowohl
bei der Tarifgenehmigung als auch bei der hoheitlichen Tariffestsetzung sind das Gebot der Wirtschaftlichkeit
und die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zwingend zu beachten (BVGE 2014/36 E. 3.6
und E. 6.7). Die Tarifbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt grundsätzlich
aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern (E. 3.3). Die Tariffestsetzung einzig anhand der
Kosten des betreffenden Spitals ist nicht ausreichend und nach neuem Recht nicht KVG-konform (Teilurteil
des BVGer C-6391/2014 vom 26. Februar 2015 E. 4.8, Urteil des BVGer C-3846/2013 und C-3892/2013
vom 25. August 2015 E. 6.2). Der Entscheid, ob die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1
Satz 5 KVG angewendet werden soll, liegt nicht im Ermessen der Festsetzungsbehörde (Urteil
des BVGer C-4264/2013 vom 20. April 2015, Urteil C-3846/2013 E. 6.2).
4.2 Die Tarifbestimmung
erfolgte vorliegend aufgrund der Kosten des KSSG und nicht aufgrund der Kosten eines wirtschaftlichen
Referenzspitals. Das Vorgehen der Vorinstanz entspricht daher nicht der Preisfindungsregel des neuen
Spitalfinanzierungsrechts (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG). Es ist daher in der Folge zu prüfen ist,
ob der in einem zweiten Schritt durchgeführte Vergleich mit Tarifen anderer Spitäler die Tarifbestimmung
aufgrund eines Referenzwertes ersetzen konnte.
5.
Die
Vorinstanz erwog, die Leistungen des KSSG als Zentrumsspital, welches hochkomplexe Leistungen erbringe,
würden durch die Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 nicht ausreichend abgebildet. Das Benchmarking
sei auf vergleichbare Spitäler zu beschränken. Zur Ermittlung der mit dem KSSG vergleichbarsten
Spitäler sei das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) beauftragt worden. Aufgrund verschiedener
Indikatoren seien die folgenden Spitäler als mit dem KSSG vergleichbar identifiziert worden:
-
Luzerner Kantonsspital (LUKS);
-
Ente ospedaliero cantonale (EOC);
-
Universitätsspital Basel (USB);
-
Hospitaux Universitaires de Genève (HUG);
-
Kantonsspital Aarau (KSA);
-
Stadtspital Triemli Zürich (STZ);
-
Universitätsspital Zürich (USZ);
-
Inselspital Bern;
-
Hôspital fribourgeois;
-
Centre hospitalier hospitalier universitaire vaudois (CHUV).
Tarifsuisse bemängelt den von der Vorinstanz
durchgeführten Vergleich als nicht bundesrechtskonform. Es liege eine positive Selektion von Vergleichsspitälern
vor, was nicht zulässig sei. Das KSSG sei nicht mit einem Universitätsspital vergleichbar.
Das KSSG führt demgegenüber aus, Zentrumsspitäler
seien in vielen Fällen Endversorgerspitäler mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil
von Patienten mit komplexen Krankheitsbildern. Das Leistungsniveau und das Leistungsangebot des KSSG
entsprächen denjenigen der Universitätsspitäler. Aufgrund der Notwendigkeit, für
unterschiedliche Spitäler unterschiedliche Tarife zu bestimmen, sei nur ein nach Versorgungsstufe
differenziertes Benchmarking sachgerecht.
5.1 Beim Benchmarking
ist eine schweizweite und möglichst breit abgestützte Erhebung der Daten anzustreben (BVGE
2014/36 E. 4.3). In einer Übergangsfrist ist aber die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar. Dabei ist die Teilmenge so zu bestimmen, dass aus dem Ergebnis der Teilerhebung
möglichst exakt und sicher auf die Verhältnisse der Grundgesamtheit geschlossen werden kann
(BVGE 2014/36 E. 6.1). Die von der Vorinstanz getroffene Auswahl der Vergleichsspitäler erfolgte
unter bestimmten Kriterien (Zentrumsspitäler, Grossspitäler), stellt damit kein wirklichkeitsgetreues
Abbild der Grundgesamtheit der schweizerischen Akutspitäler dar und ist zur Ermittlung des Referenzwertes
nicht repräsentativ.
5.2 Ihre Auswahl
traf die Vorinstanz mit dem Ziel, allfälligen Besonderheiten des KSSG mit einem spezifischen Tarif
Rechnung zu tragen. Es ist daher zu prüfen, ob die Bildung einer Benchmarking-Gruppe unter diesem
Aspekt gerechtfertigt war.
5.2.1 Die SwissDRG-Tarifstruktur
kann mindestens in den ersten Jahren nach ihrer Einführung noch nicht alle Kostenunterschiede zwischen
Spitälern sachgerecht abbilden (BVGE 2014/36 E. 5.3). Diese Feststellung wird auch mit der Studie,
welche im Auftrag des Universitätsspitals Zürich erstellt wurde, bestätigt (Widmer/Spika/Telser,
Leistungsorientierte Vergütung mit dem Fallpauschalensystem SwissDRG, Polynomics Studie 1, 2015,
< http://www.usz.ch/news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzierung.aspx >,
abgerufen am 2. Dezember 2015). Unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung sind spitalindividuelle
Tarife möglich (BVGE 2014/36 E. 3.4) und die spitalindividuell zu bestimmenden Tarife können
vom Referenzwert abweichen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Zu trennen von dieser Feststellung ist die Frage,
ob das Benchmarking in einer separaten Gruppe geboten, zulässig oder geeignet ist, tarifrechtlich
relevante Leistungsunterschiede zwischen Spitälern zu erkennen und zu quantifizieren.
5.2.2 Das KVG und
seine Ausführungsverordnungen sehen die Bildung von Benchmarking-Gruppen nicht vor. Die Bestimmung,
wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen seien (aArt. 49
Abs. 7 KVG), ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Im System der neuen Spitalfinanzierung sind
Betriebsvergleiche über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus grundsätzlich möglich
(BVGE 2014/36 E. 3.8). Spitalindividuelle Besonderheiten schliessen die Notwendigkeit eines Vergleichs
mit den übrigen Leistungserbringern nicht aus, und eine vergleichende Betrachtung auch unterschiedlicher
Leistungserbringer ist geboten, wobei geprüft werden kann, ob spitalindividuelle Besonderheiten
zu einer differenzierten Tariffestsetzung Anlass geben (Urteil C-3846/2013 E. 6.3.3, vgl. auch BVGE
2014/36 E. 6.8). Das KVG verlangt nicht, dass der Basisfallwert jedes Spitals dem durch das Benchmarking
ermittelten Referenzwert entsprechen muss. Bei der Bestimmung der spitalindividuellen Tarife haben sich
die Tarifpartner oder die Festsetzungsbehörden jedoch am Referenzwert zu orientieren (Art. 49 Abs.
1 Satz 5 KVG). Das Benchmarking in einer eigenen Kategorie war demnach weder rechtlich geboten noch unerlässlich
zur Bestimmung eines differenzierten Basisfallwertes des KSSG aufgrund dessen speziellen Situation (vgl.
Urteile des BVGer C-2255/2013 und C-3621/2013 vom 24. April 2015 E. 4.6, Urteil C-6392/2014
vom 27. April 2015 E. 5.5, Urteil C-3846/2013 E. 6.3.3).
5.2.3 Die Vorinstanz
liess anhand von verschiedenen Leistungsindikatoren vergleichbare Spitäler identifizieren (vgl.
Beilage 1 zu BVGer-act. 8). Eine entsprechende Methode mit denselben Vergleichsindikatoren wurde
bereits im Jahre 2005 durch eine Arbeitsgruppe des Bundes, bestehend aus Vertretern der Preisüberwachung,
des Bundesamt für Statistik (BFS) und des BAG, erarbeitet (Fieri/Jung/Cortesi/Zahnd/Meister/Füglister,
Modell für einen Betriebsvergleich, Auswahl der Referenzspitäler, BFS 2006). Die von
der Vorinstanz als «Manhattan-Distanz» bezeichnete Methode wurde erarbeitet, um die unter dem
altem Recht erforderliche Auswahl vergleichbarer Spitäler vorzunehmen (vgl. aArt. 49 Abs. 7 KVG).
Mit der angewendeten Methode werden zwar vergleichbare Spitäler identifiziert. Die Methode zeigt
aber in keiner Weise, ob die mit den Leistungsindikatoren erfassten Eigenschaften auch diejenigen sind,
die spitalspezifische Tarifdifferenzierungen rechtfertigen (vgl. BVGE 2014/36 E. 22). Verschiedene
der verwendeten Leistungsindikatoren sind dazu nicht geeignet. So wäre die Berücksichtigung
der Anzahl Betten oder des Case-Mix Index zur Rechtfertigung spitalspezifischer Tarife systemfremd. Die
Intensität der universitären Aus- und Weiterbildung dürfte sich bei sachgerechter Ausscheidung
dieser Kosten nicht auf die tarifrelevanten Kosten auswirken (vgl. Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG).
5.2.4 Umstritten
ist, wie Benchmarking-Gruppen gebildet werden sollen (BVGE 2014/36 E. 6.6.4). Bei der Bestimmung der
Tarife für stationäre Spitalbehandlungen im System von DRG-Fallpauschalen zeigt sich, dass
viele Spitäler, welche für sich höhere Basisfallwerte beanspruchen, den Betriebsvergleich
auf bestimmte Leistungserbringer einschränken möchten (Urteil C-2255/2013 E. 4.4). Eine gewisse
Einigkeit besteht lediglich bezüglich der Universitätsspitäler (BVGE 2014/36 E. 6.6.3,
Urteil C-2255/2013 E. 3.4). Obwohl tarifsuisse, die Preisüberwachung und das BAG im Grundsatz die
Zulässigkeit des Benchmarking in Kategorien verneinen, akzeptierten sie diese Methode lediglich
für die Universitätsspitäler und nur in der Einführungsphase (BVGE 2014/36 E. 8).
Die besondere Situation der Universitätsspitäler wird auch von der Gesundheitsdirektorenkonferenz
und von der SwissDRG AG betont (BVGE 2014/36 6.6.3). Bezüglich anderer Kategorienbildungen wird
das separate Benchmarking jeweils nur von denjenigen Spitälern propagiert, welche sich selbst einer
bestimmten Kategorie zuordnen wollen. Mit Blick auf den Konsens unter den Akteuren im Gesundheitswesen
hat das Bundesverwaltungsgericht den Entscheid des Regierungsrates des Kantons Zürich, für
die Universitätsspitäler ein eigenes Benchmarking durchzuführen, als Ausnahme des Grundsatzes
für die Einführungsphase akzeptiert (BVGE 2014/36 E. 6.6.6). Ein entsprechender Konsens zur
Gruppenbildung besteht bezüglich des KSSG nicht. Insbesondere die Beschwerdeführerinnen, die
Preisüberwachung und das BAG lehnen das separate Benchmarking weiterer Spitalgruppen ab.
5.2.5 Von den Mehrkosten,
welche ein spezifisches Spital im Vergleich zum Referenzspital ausweist, sind im System der Fallpauschalen
nicht alle Anteile auch durch die Basisfallwerte zu kompensieren (nicht-basisfallwert-relevante Kostenanteile).
Dies gilt zunächst für Kostenanteile aufgrund von Ineffizienzen oder nicht vollständig
ausgeschiedenen OKP-fremden Kostenelementen. Bezüglich der Kompensation von Kostenunterschieden,
die auf unterschiedliche Leistungsaufträge oder Mängel der Tarifstruktur zurückzuführen
sind, bestehen rechtliche Schranken, da weder die Festsetzungsbehörden noch das Gericht befugt sind,
tatsächliche oder angebliche Mängel der Tarifstruktur zu beheben (vgl. z. B. BVGE 2014/36 E.
5.3 und E. 22.6). Bei der Bestimmung des Basisfallwertes durch ein Benchmarking in einer Gruppe von Spitälern
mit ähnlichen Eigenschaften fliessen sämtliche Kostenelemente (basisfallwert-relevante und
nicht basisfallwert-relevante) in die verglichenen Fallkosten ein. Bedingt durch die Selektion besteht
bei dieser Methode das erhöhte Risiko, dass nicht-basisfallwert-relevante Kostenanteile in die Tarife
einfliessen, wenn bei Spitälern mit ähnlichen Eigenschaften auch die Treiber nicht-basisfallwert-relevanter
Kosten in ähnlicher Ausprägung vorhanden sind.
5.2.6 Bei der Bestimmung
spitalindividuell differenzierter Tarife haben sich Tarifpartner und Festsetzungs- respektive Genehmigungsbehörden
mit den Gründen für die Differenzierung auseinanderzusetzen (BVGE 2014/36 E. 6.8). Die Beteiligten
werden prüfen müssen, ob und inwiefern ein besonderer Leistungsauftrag oder eine besondere
Stellung in der medizinischen Versorgungskette besteht. Im Weiteren werden sie abklären müssen,
ob und wie weit diese Besonderheiten in der Tarifstruktur nicht abgebildet werden, und ob die Mehr- oder
Minderleistungen bei Anwendung des Referenzwertes im Verhältnis zu anderen Spitälern zu einer
Unter- oder Übervergütung führte. Letztlich ist zu prüfen, ob die ausgemachten Faktoren
auch aus rechtlicher Sicht bei der Tarifbestimmung berücksichtigt werden dürfen (vgl. E. 5.2.5).
Die Auseinandersetzung mit diesen Themen erscheint zentral, sowohl hinsichtlich der Bestimmung einzelfallgerechter
Basisfallwerte, als auch hinsichtlich der Weiterentwicklung der Tarifstruktur. Das vom USZ in Auftrag
gegebenen Gutachten (Widmer/Trottmann/Telser, Das Fallpauschalenmodell: Leistungsbezogene
Basispreise unter SwissDRG, Polynomics Studie 2, 2015, < http://www.usz.ch/
news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzierung.aspx >,
abgerufen am 2. Dezember 2015) enthält Ansätze zur Ermittlung der kostenerhöhenden
und -mindernden Merkmale von Spitälern. Anzumerken ist, dass diese Studie nicht differenziert, inwieweit
die ermittelten Kostenfaktoren auch aus rechtlicher Sicht berücksichtigt werden dürfen. Indem
das Benchmarking des KSSG innerhalb einer gesonderten Benchmarking-Gruppe erfolgte, unterblieb der Vergleich
mit den Fallkosten der Spitäler der Grundgesamtheit. Damit unterblieb auch eine Auseinandersetzung
mit der Frage, ob, aus welchem Grund und in welchem Umfang für das KSSG höhere Fallkosten gerechtfertigt
seien, und ob aus rechtlicher Sicht eine Tarifdifferenzierung zulässig sei.
5.2.7 Das Bundesverwaltungsgericht
hat sich in seiner jüngsten Rechtsprechung zur Methode des Benchmarkings in Gruppen unter ausgewählten
Spitälern geäussert und festgehalten, dass diese Methode aus verschiedenen Gründen problematisch
sei (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.6). Insbesondere wurde dargelegt, dass die Methode im Widerspruch zur Grundidee
eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs stehe (BVGE 2014/36
E. 4.3 und 6.6.1), und dass die Beschränkung des Benchmarkings auf eine vorselektierte Spitalgruppe
die Information über die Einordnung dieser Leistungserbringer in der Grundgesamtheit eliminiere
(Urteil C 2255/2013 E. 4.5, vgl. BVGE 2014/36 E 6.6.2). An diesen Erkenntnissen ändern
auch die vom USZ veranlassten Polynomics Untersuchungen nichts. Die Tariffindungsregel des KVG verlangt
die Orientierung am Referenzwert, lässt aber spitalindividuelle Differenzierungen der Basisfallwerte
zu. Damit stehen den Tarifpartnern und den Festsetzungsbehörden Mittel zur Verfügung, einzelfallgerechte
Lösungen zu treffen. Eine allgemein-abstrakte Regulierung zur Korrektur allfälliger Systemmängel
kann nicht vom Bundesverwaltungsgericht entwickelt werden, sondern müsste durch Gesetz oder Verordnung
erfolgen.
5.2.8 Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass die Bildung einer Benchmarking-Gruppe zur Bestimmung des Tarifs des KSSG
weder rechtlich noch tatsächlich geboten ist. Ein Konsens unter den Tarifpartnern bezüglich
der Gruppenbildung besteht nicht. Die Tarifbestimmung durch Orientierung am Referenzwert der Schweizerischen
Akutspitäler, unter Berücksichtigung der Situation des KSSG ist vorzuziehen.
5.3 Sofern das
separate Benchmarking einer Gruppe von speziellen Spitälern aufgrund einer Ausnahmesituation - in
der Einführungsphase - zuzulassen wäre, müsste es aus verschiedenen Gründen
erhöhten Anforderungen genügen. Eine besonders sorgfältige und gesetzmässige Ermittlung
der benchmarking-relevanten Kosten der Vergleichsspitäler und eine besonders sorgfältige Prüfung
dieser Daten durch die Genehmigungs- oder Festsetzungsbehörde sind in diesem Fall geboten (Urteil
C-2255/2013 E. 12.2, Urteil C-6392/2014 E. 7).
5.4 Die Vorinstanz
hat in ihrem Vergleich nicht auf Kosten, sondern auf Tarife abgestellt (vgl. E. 6). In ihren Eingaben
im Beschwerdeverfahren hat die Beschwerdegegnerin für zehn ausgewählte Spitäler einen
Vergleich von Fallkosten erstellt (BVGer-act. 9 RZ 59 ff., BVGer-act. 20 RZ 25 ff.). Dabei
wurden unter anderem Kostendaten von Spitälern verwendet, welche dem Entscheid des Regierungsrates
des Kantons Zürich vom 13. März 2013 betreffend Zürcher Spitaltarife ab 2012
(RRB 278/2013) zugrunde lagen. Der Verweis auf diese Daten erfolgte mit der Begründung, dass der
Regierungsrat des Kantons Zürich diese Kostendaten umfassend geprüft habe. Das Bundesverwaltungsgericht
hat in seinem Urteil betreffend die Festsetzung des Tarifs des USZ jedoch festgestellt, dass die erwähnten
Kostendaten für das Benchmarking nicht genügen, da sich sowohl hinsichtlich der Transparenz
der Kostenermittlung wie auch bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten Mängel
zeigten (Urteil C-2255/2014 E. 12). Der Fallkostenvergleich der Beschwerdegegnerin ist daher nicht tauglich
zur Bestimmung des Tarifs des KSSG.
6.
Beim
Vergleich der Fallkosten des KSSG mit den Basisfallwerten der zehn ausgewählten Spitäler hat
die Vorinstanz nicht auf Fallkosten, sondern auf Tarife dieser Vergleichsspitäler abgestellt. Sie
erwog, da nicht für alle dieser Spitäler Fallkostenwerte pro 2010 vorlägen, müsse
auf einen weniger aussagekräftigen Tarifvergleich ausgewichen werden. Da erst provisorische Tarife
vorlägen, seien noch Abweichungen zu den definitiven Tarifen möglich. Tarifsuisse bemängelt,
der Benchmark hätte aufgrund der ausgewiesenen Fallkosten und nicht auf der Grundlage von Tarifen
bestimmt werden müssen. Dabei hätten die effektiven Kosten ermittelt und anhand der vollständigen
Kostenrechnungen der Spitäler überprüft werden müssen. Der Vergleich mit Tarifen
genüge nicht.
6.1 Da mit dem
Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt werden soll, hat das Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert
und nicht aufgrund der verhandelten Preise zu erfolgen. Grundlage für den Betriebsvergleich bilden
die aufgrund der benchmarking-relevanten Betriebskosten ermittelten benchmarking-relevanten Basiswerte
der Spitäler (BVGE 2014/36 E. 36; zur Terminologie vgl. auch BVGE 2014/3 S. 90). Solange
für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten fehlen, kann in einer Übergangsphase ausnahmsweise
und unter besonderen Voraussetzungen eine Orientierung an genehmigten oder festgesetzten Tarifen anderer
Spitäler (Preisbenchmarking) zulässig sein (BVGE 2014/36 E. 6.7). Zu prüfen ist,
ob die besonderen Voraussetzungen vorliegend gegeben waren.
6.2 Ein Preisbenchmarking
setzt die fehlende Möglichkeit eines Vergleichs von Kostendaten voraus. Das von der Vorinstanz vorgenommene
Benchmarking in einer eigenen Gruppe unter den ausgewählten Spitälern war zur Tarifbestimmung
weder zwingend notwendig noch geboten (E. 5.2.2). Die Durchführung des Preisbenchmarkings kann
daher nicht mit dem Fehlen von Kostendaten bei den explizit ausgewählten Spitälern begründet
werden.
6.3 Bei Preisvergleichen
besteht die Gefahr, dass die verglichenen Tarife nicht mit tatsächlichen Fallkosten der verglichenen
Spitäler korrespondieren. Es ist möglich, dass bei der Gestaltung der Vergleichstarife Verhandlungsspielräume
beansprucht worden sind, und dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaftliche Verhandlungsergebnisse
bezieht. Andererseits könnte ein Spital bereit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren,
wenn sein Trägerkanton, entsprechende Lücken durch Subventionen schliesst. Es ist ausserdem
möglich, dass mit den Tarifen spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigt worden sind,
welche für das zu beurteilende Spital nicht gleichermassen zutreffen. Die Orientierung an solchen
Tarifen wäre nicht sachgerecht. Die Verlässlichkeit der verwendeten Vergleichsdaten ist abhängig
davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben anlässlich der Genehmigung beachtet wurden. Die Festsetzung
oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten oder festgesetzten Tarifen
setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife voraus (BVGE 2014/36
E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2).
6.4 Zu den von
der Vorinstanz in ihren Vergleich einbezogenen Basisfallwerten ist Folgendes anzumerken:
Spital
|
Vergleichswert
der Vorinstanz
|
Anmerkung
|
LUKS
|
CHF
10'325.-
|
Der
Beschluss vom 26. Februar 2013 mit welchem der Regierungsrat den Basisfallwert des LUKS auf
CHF 10'325.- festgesetzt hatte, wurde vom Bundesverwaltungsgericht als bundesrechtswidrig aufgehoben
(BVGE 2013/3).
|
EOC:
|
CHF
9'856.-
|
Der
in den Vergleich einbezogene Basisfallwert gilt nur für die Einkaufsgemeinschaft HSK und die Krankenversicherungen
Assura und Supra. Mit tarifsuisse wurde ein Basisfallwert von CHF 9'756.- vereinbart (< http://www4.ti.ch/dss/dsp/ ags/area/ >,
abgerufen am 16. Dezember 2015).
|
USB
|
10'700.-
|
Beim
verwendeten Wert handelt es sich um einen provisorischen Tarif. (http://www.bs.ch/news/2012-01-10-mm-49202.html >,
abgerufen am 16. Dezember 2015).
|
HUG
|
11'123.-
|
Gemäss
Beschluss des Staatsrates des Kantons Genf vom 11. März 2015 wurde für das HUG für
das Jahr 2012 ein Basisfallwert von CHF 10'800.- festgesetzt (< http://www.ge.ch/legislation/rsg/f/s/rsg_ J3_05p06.html >,
abgerufen am 16. Dezember 2015).
|
KSA
|
10'350.-
|
Der
Beschluss vom 19. Juni 2013, mit welchem der Regierungsrat des Kantons Aargau den Basisfallwert
des KSA auf CHF 10'350.- festgesetzt hatte, wurde vom Bundesverwaltungsgericht als bundesrechtswidrig
aufgehoben (Urteil C-4310/2013 vom 20. April 2015).
|
STZ
|
9'480.-
|
Der
Beschluss vom 13. März 2013, mit welchem der Regierungsrat den Basisfallwert des STZ auf
CHF 9'480.- festgesetzt hatte, wurde vom Bundesverwaltungsgericht bestätigt (BVGE 2014/36).
|
USZ
|
11'300.-
|
Der
Beschluss vom 13. März 2013, mit welchem der Regierungsrat den Basisfallwert des USZ auf CHF 11'300.-
festgesetzt hatte, wurde vom Bundesverwaltungsgericht als bundesrechtswidrig aufgehoben (Urteil C-2255/2013
und C 3621/2013 vom 24. April 2015).
|
Inselspital
|
11'425.-
|
Gemäss
der Verfügung des Spitalamtes des Kantons Bern vom 8. Februar 2012 handelt es sich um
einen provisorisch festgesetzten Tarif (< http://www.gef.be.ch/gef/ de/index/gesundheit/gesundheit/spitalversorgung/spitaeler/superprovisorischetarife.html >,
abgerufen am 16. Dezember 2015).
|
Hôpital fribourgeois
|
10'150.-
|
Gemäss
der Verordnung des Staatsrates des Kantons Fribourg vom 14. Februar 2012 (SGF 822.0.36) handelt
es sich um provisorische Tarife.
|
CHUV
|
10'400.-
|
Beim
verwendeten Wert handelt es sich um einen provisorischen Tarif (< http://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante/Organisation/Hopitaux/Tarifs_LAMal_vaudois_2012.pdf >,
abgerufen am 16. Dezember 2015)
|
Abgesehen vom Tarif des STZ basiert der
durchgeführte Vergleich nicht auf rechtskräftigen Tarifen, welche aufgrund von bundesrechtskonformen
Wirtschaftlichkeitsprüfungen genehmigt oder festgesetzt wurden. Den Anforderungen an ein Preisbenchmarking
genügen diese Daten damit nicht. Die für den Vergleich verwendeten Zahlen sind damit nicht
geeignet aufzuzeigen, zu welchen Kosten andere Spitäler die versicherte Leistung in der notwendigen
Qualität effizient und günstig erbringen können. Insbesondere ist das Zahlenmaterial nicht
geeignet, den erhöhten Anforderungen an einen Vergleich in einer kleinen Gruppe zu genügen
(vgl. E. 5.5).
6.5 Das KSSG bemängelt
die Anwendung der Methode des Preisbenchmarkings. Rechtskräftig festgesetzte oder genehmigte Tarife
seien bereits einem Wirtschaftlichkeitsvergleich durch die zuständigen Festsetzungs-
oder
Genehmigungsbehörde unterzogen worden. Die verglichenen Werte würden nicht den Kostendaten
entsprechen, was zu einer Verzerrung führe. Beim Benchmarking von Fallkosten sind auch Daten von
Spitälern, welche die Leistungen nicht wirtschaftlich erbringen, relevant (BVGE 2014/36 E. 4.9.6),
die Orientierung erfolgt aber an den effizienten und günstigen unter diesen Spitälern. Demgegenüber
muss bei der Tarifbestimmung im Rahmen eines Preisvergleichs dem Umstand Rechnung getragen werden, dass
die zulässigerweise zum Vergleich beigezogenen Tarife bereits geprüft wurden (E. 6.3) und damit
den Kosten einer effizienten und günstigen Leistungserbringung entsprechen sollten.
7.
Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass das Vorgehen der Vor-instanz nicht der Preisfindungsregel des KVG entspricht,
da sie den Tarif primär aufgrund der Kosten des KSSG festgesetzt hat. Der in einem zweiten Schritt
durchgeführte Betriebsvergleich basiert nicht auf einer repräsentativen Auswahl von Vergleichsspitälern.
Das Benchmarking in einer eigenen Kategorie ist weder geboten noch unerlässlich zur Bestimmung eines
differenzierten Basisfallwertes des KSSG und in der vorliegenden Situation nicht gerechtfertigt. Die
Voraussetzungen, welche ausnahmsweise ein Preisbenchmarking rechtfertigen würden, sind nicht gegeben.
Die für den Betriebsvergleich verwendeten Zahlen wurden nicht ausreichend geprüft und genügen
den Anforderungen an den Betriebsvergleich nicht. Der durchgeführte Wirtschaftlichkeitsvergleich
war nicht geeignet, die Preisfindung gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu substituieren. Eine bundesrechtskonforme
Tarifbestimmung ist nicht erfolgt, weshalb der angefochtene Regierungsbeschluss aufzuheben ist.
8.
Zur
Bestimmung des Tarifs des KSSG ist namentlich ein Benchmarking durchzuführen, der Referenzwert zu
bestimmen und allenfalls zu beurteilen, ob und inwieweit eine spitalindividuelle Tarifdifferenzierung
für das KSSG geboten ist. Dazu sind weitere Sachverhaltsabklärungen erforderlich. Ausserdem
sind Ermessensfragen (bspw. zum Effizienzmassstab) zu entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung
und nicht das Gericht zuständig ist (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4;
Urteil des BVGer C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.8.4). Die Voraussetzungen für
ein reformatorisches Urteil sind aus diesen Gründen nicht gegeben, zumal das Bundesverwaltungsgericht
als einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl. nachfolgend E. 13) und die Parteien gegen den Festsetzungsbeschluss
kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die Art. 29a
BV verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen,
damit sie im Sinne der Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze.
9.
Die
Beschwerdegegnerin beantragt im Eventualbegehren ihrer Beschwerdeantwort (BVGer-act. 9) sinngemäss,
die Vorinstanz sei anzuweisen für das KSSG nicht einen Basisfallwert unter dem Referenzwert festzusetzen.
Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Grundsatzentscheid
festgehalten, dass Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basiswert unterhalb
des gesetzeskonform bestimmten Benchmarks) nicht unzulässig seien (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und
2.9.5). Zulässig sind aber lediglich Effizienzgewinne (Urteil C 3846/2013 E. 5.3, BVGE 2014/3
E. 2.9.4.4). Soweit tiefe Fallkosten nicht aus Effizienz sondern aus spitalindividuellen Besonderheiten
resultieren, kann bei der Tariffestsetzung auch eine Abweichung vom Referenzwert nach unten geboten sein
(vgl. Urteil des BVGer C-5749/2013 vom 31. August 2015 E. 6.3, BVGE 2014/36 E. 6.8). Die
Beurteilung, ob vorliegend ein Effizienzgewinn gerechtfertigt ist, hat aufgrund der gebotenen Sachverhaltsabklärungen
durch die Vorinstanz zu erfolgen. Der Eventualantrag ist daher abzuweisen, sofern er überhaupt zulässig
ist. Da die Beschwerdeführerinnen die Rückweisung an die Vorinstanz selbst beantragen und das
Gericht die Vorinstanz nicht zur Durchführung einer reformatio in peius anweist, ist auch der Verfahrensantrag
der Beschwerdegegnerin betreffend Gewährung des rechtlichen Gehörs an tarifsuisse bezüglich
der reformatio in peius abzuweisen.
10.
Zu
den übrigen Rügen der Beschwerdeführerinnen ist das Folgende anzumerken:
10.1 In verschiedener
Hinsicht bemängelt tarifsuisse die vorinstanzliche Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten
Fallkosten des KSSG. Der Basisfallwert wird im neuen Spitalfinanzierungsrecht zwar nicht mehr direkt
von den spitalindividuellen Kosten abgeleitet (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.1). Im Rahmen der Ermittlung
des Referenzwertes wird die rechtskonforme Ermittlung der Fallkosten des KSSG dennoch erforderlich sein
(benchmarking-relevanten Betriebskosten [zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90]. Mit Bezug auf den
angefochtenen RRB und die Rügen der Beschwerdeführerinnen ist diesbezüglich Folgendes
anzumerken.
10.1.1 Die Beschwerdeführerinnen
rügen, die Ausscheidung der Anlagenutzungskosten, die Aufteilung des Gesamtaufwandes des KSSG auf
die Bereiche «stationär», «ambulant» und «Nebenbetriebe» sowie die
Ausscheidung der DRG-Zusatzentgelte seien weder transparent noch nachvollziehbar und die Vorinstanz habe
dies nicht ausreichend geprüft.
Für ein sachgerechtes Benchmarking muss gewährleistet
sein, dass keine Anlagenutzungskosten in die benchmarking-relevanten Betriebskosten eingeflossen sind
(BVGE 2014/3 E. 3.8). Da nur die Betriebskosten der OKP-relevanten stationären Leistungen Grundlage
für die Berechnungen der benchmarking-relevanten Betriebskosten bilden, sind die Kosten der Leistungen,
die nicht von der OKP getragen werden und die Kosten des ambulanten Bereichs auszuscheiden (BVGE 2014/3
E. 3.6.3, BVGE 2014/36 E. 4.9.1). Auch Kosten von Leistungen, welche mit DRG-Zusatzentgelten abgegolten
werden, sind zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten auszuscheiden (BVGE 2014/36 E.
4.9.4). Die Spitäler sind verpflichtet, Kostenrechnungen zu führen, die eine Abgrenzung der
benchmarking-relevanten Betriebskosten erlauben (Art. 49 Abs. 7 KVG, Art. 2 Abs. 1 Bst. a und b und Art.
9 der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler,
Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]). Bei der Bestimmung
des Referenzwertes wird die Vorinstanz vom KSSG und den anderen Vergleichsspitälern VKL-konforme
Kostenrechnungen und Anlagebuchhaltungen einfordern und prüfen müssen, ob die Kostenausscheidungen
sachgerecht und transparent erfolgt sind.
10.1.2 Bei der
Berechnung der tarifrelevanten Betriebskosten hat die Vorinstanz Debitorenverluste berücksichtigt.
Tarifsuisse bemängelt die tarifwirksame Berücksichtigung dieser Position. In ihrer Vernehmlassung
beantragt auch die Vorinstanz die Korrektur des angefochtenen Beschlusses und den Verzicht auf die Aufrechnung
von Debitorenverlusten.
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgericht sind
Debitorenverluste bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten nicht zu berücksichtigen
(BVGE 2014/3 E. 5.5).
10.1.3 Die Vorinstanz
hat Kosten der Forschung und universitären Lehre von den Betriebskosten I in Abzug gebracht (Art.
49 Abs. 3 Bst. b KVG, vgl. E. 2.5.3). Dabei sind die Kosten der Forschung aufgrund der Angaben des
KSSG bestimmt worden. Für die Kosten der universitären Lehre ist auf die vom Kanton St. Gallen
unter diesem Titel erhaltene Abgeltung abgestellt worden. Tarifsuisse bemängelt diese Kostenausscheidung.
Die Zuweisung der Kosten der Forschung und universitären Lehre zu den Kostenträgern «Lehre»
und «Forschung» sei nicht mittels einer Leistungsbewertung, sondern auf der Grundlage der entsprechenden
subventionsrechtlichen Abgeltung erfolgt.
Zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen nach
Art. 49 Abs. 3 KVG sind die Spitäler verpflichtet, die tatsächlichen Kosten der Forschung
und universitären Lehre möglichst realitätsnahe zu ermitteln und transparent auszuweisen
(zur Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre vgl. Urteil C-2255/2013 E. 10).
Den Spitälern steht es nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universitäre Lehre
ausscheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen. Nicht relevant für die Ausscheidung dieser
Kostenanteile ist die Höhe Leistungsvergütung, welche die Spitäler vom Kanton oder anderen
Stellen erhalten (BVGE 2014/3 E. 6.4. und 2014/36 16.1.6).
10.1.4 Die Beschwerdeführerinnen
rügen, das KVG verlange die Ausscheidung weiterer in Art. 49 Abs. 3 Bst. a und b KVG nicht ausdrücklich
aufgeführter Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen. Solche gemeinwirtschaftliche Leistungen im
weiteren Sinne seien weder transparent noch nachvollziehbar ausgeschieden worden, und die Vorinstanz
habe dies nicht ausreichend geprüft.
Die Kostenrechnung der Spitäler müssen die Grundlage
zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen und deren Kosten schaffen (Art. 2 Abs. 1 Bst.
g. VKL). Auch in diesem Zusammenhang sind zur Bestimmung des Referenzwertes VKL-konforme Kostenrechnungen
und Anlagebuchhaltungen einfordern, und es ist zu prüfen, ob die Kostenausscheidungen sachgerecht
und transparent erfolgt sind.
10.1.5 Die Vorinstanz
hat den auf der Datenbasis des Jahres 2010 ermittelten Fallkosten des KSSG unter den Titeln «Mehrkosten
Personalteuerung», «Mehrkosten neue Kaderarztverträge» und «Mehrkosten aufgrund
Lohngleichheitsklage Pflege» weitere Beträge zugeschlagen. Die Beschwerdeführerinnen bemängeln
diese Zuschläge als rechtswidrig.
Nach der Rechtsprechung ist beim Benchmarking für das
Tarifjahr X grundsätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3 E 3.5
und BVGE 2014/36 E.4.2). Für das Benchmarking ist vorliegend somit auf die benchmarking
relevanten Betriebskosten des Jahres 2010 abzustellen. Daher können zur Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten weder die allgemeine Teuerung noch sonstige prospektive Mehrkosten berücksichtigt
werden (BVGE 2014/3 E. 8.2, Urteil C 3846/2013 E. 8.3.6.). Bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten des KSSG dürfen auch die «Mehrkosten Personalteuerung», «Mehrkosten
neue Kaderarztverträge» und «Mehrkosten aufgrund Lohngleichheitsklage Pflege» nicht
berücksichtigt werden. Erst nach der Bestimmung des Benchmarks, bei der Ermittlung des Referenzwertes,
ist die Teuerung zwischen Basisjahr und Folgejahr zu berücksichtigen (BVGE 2014/3 E. 8.2, BVGE 2014/36
E. 4.10). Praxisgemäss ist für den Personalaufwand auf den Nominallohnindex 2011 und für
den Sachaufwand auf den Landesindex der Konsumentenpreise 2011 abzustellen (BVGE 2014/3 E. 8.1).
Budgetierte Mehrkosten (insbesondere im Personalbereich), welche vor dem Geltungsbeginn des Tarifs rechnerisch
genau ausgewiesen waren und im Tarifjahr bei allen Spitälern der Vergleichsbasis anfallen, können
bei der Überführung des Benchmarks zum Referenzwert mit einem allgemeinen
Zuschlag berücksichtigt werden. Es widerspräche aber dem Sinn der im KVG verankerten
Tariffindungsregel, die Kostensteigerung eines einzelnen Spitals bei der Bestimmung des allgemein gültigen
Referenzwertes zu berücksichtigen (Urteil C-3846/2013 E.
8.3.7).
10.2 Die Vorinstanz
hat für die drei Betriebsstandorte des KSSG (St. Gallen, Rorschach und Flawil) einen einzigen
gemeinsamen Tarif bestimmt. Die Beschwerdeführerinnen bemängeln, die Betriebskosten seien unter
den drei Spitalstandorten nicht aufgeschlüsselt worden. Auch seien keine nach Spitalstandort differenzierte
Case-Mix Werte ausgewiesen worden. Es sei davon auszugehen, dass die Spitäler Rorschach und Flawil
Grundversorgungsspitäler mit tieferem Case-Mix seien.
Bei der Tariffestsetzung wird die Vorinstanz beurteilen
und begründen müssen, ob das KSSG aus tarifrechtlicher Sicht als eine Spitaleinheit mit mehreren
Standorten zu behandeln sei, oder ob drei Spitäler mit je unterschiedlichen Leistungsaufträgen
bestehen. Dabei sind formelle Merkmale wie die gemeinsame Trägerschaft respektive Eigentümerschaft
oder die gemeinsame Rechnungslegung nicht massgebend (vgl. dazu das Urteil des BVGer C-2290/2013 und
C-3619/2013 vom 16. Juni 2015). Insbesondere wenn eine spitalindividuell differenzierte Tarifbestimmung
mit einem Zuschlag zum Referenzwert beantragt werden sollte, ist zu prüfen, ob und inwieweit die
Voraussetzungen dazu bei den einzelnen Spitalstandorten gegeben sind (vgl. auch BVGE 2014/3 E. 7.4.4.).
10.3 Die Vorinstanz
hat die Geltung des mit dem angefochtenen Beschluss festgesetzten Basisfallwertes auf das Kalenderjahr
2012 befristet. Zur Begründung führte sie aus, dass die Festsetzung des DRG-Basispreises ab
1. Januar 2013 Gegenstand eines separaten Festsetzungsverfahrens bilde. Die Beschwerdeführerinnen
rügen die Befristung als bundesrechtswidrig und beantragen deren Aufhebung.
Grundsätzlich gilt ein nach Art. 47 Absatz 1 KVG
im vertragslosen Zustand festgesetzter Tarif solange, als nicht eine Übereinkunft zwischen den Parteien
den vertragslosen Zustand beendet, oder bis die zuständige Behörde auf Grund veränderter
Umstände einen neuen Tarif festsetzt (RKUV 2/1999 S. 169 ff E. II.6). Die hoheitliche Festsetzung
kann höchstens solange gelten, bis die Tarifpartner einen Tarifvertrag abschliessen und vom Regierungsrat
genehmigen lassen (RKUV 3/2002 S. 210 ff. E. II.2). Die Festsetzung einer Mindestgeltungsdauer oder einer
festen Dauer verstösst gegen die Vertragsautonomie der Parteien und ist nicht zulässig (RKUV
2/1999 S.169 ff E. II.6). Die Festsetzungsbehörde ist nicht verpflichtet, die Geltungsdauer festgesetzter
Tarife im Sinne einer Höchstgeltungsdauer zu befristen (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3, RKUV 4/2003
S. 159 ff. E. I. 6.8.2). Die Rechtsprechung geht jedoch davon aus, dass die Festlegung einer Höchstgeltungsdauer
zulässig ist (Urteil des BVGer C-4310/2013 vom 20. April 2015 E. 4.4.4 mit Hinweis auf
BVGE 2012/18 E. 7.3 und 7.5, RKUV 2/1999 1 S. 169 ff. E. II.6, RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Die selbst
auferlegte Festsetzung einer Höchstgeltungsdauer zwingt die Behörde dazu, den Tarif nach deren
Ablauf erneut in einem KVG-konformen Verfahren festzusetzen, falls die Tarifpartner bis dahin keine Verhandlungslösung
erzielt haben (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Da vorliegend auch für den Tarif ab dem 1. Januar
2013 ein Festsetzungsverfahren eingeleitet wurde und diesbezüglich die auf den 1. Januar 2013 in
Kraft gesetzte Tarifstruktur SwissDRG 2.0 massgeblich ist, ist die Befristung der Tariffestsetzung auf
das Jahr 2012 nicht zu beanstanden; der Antrag der Beschwerdeführerinnen auf deren Aufhebung ist
daher abzuweisen.
11.
Unter
dem Titel «SwissDRG-Fallbeitrag» respektive «CMO-Zuschlag» (Beitrag zur Finanzierung
der Tätigkeiten der SwissDRG AG [Case Mix Office]) addierte die Vorinstanz einen Betrag in der Höhe
von CHF 155'897.- zu den Betriebskosten und rechnete damit den CMO-Beitrag in den Basisfallwert
ein. Die Beschwerdeführerinnen haben dieses Vorgehen zwar nicht bemängelt, hinsichtlich der
erneuten Festsetzung des Basisfallwertes ist jedoch Folgendes anzumerken:
Nach der in Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG vorgesehenen Regelung
kann zur Finanzierung der Tätigkeit der SwissDRG AG ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem
Fall erhoben werden. Der Fallbeitrag gehört nicht zum Spitaltarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1
KVG. Es handelt sich nicht um eine Vergütung für stationäre Behandlung an das Spital,
sondern um eine Vergütung für die Tarifstrukturentwicklung und pflege an die SwissDRG
AG, die vom Spital lediglich weitergeleitet wird (Urteil C-3846/2013 E. 8.4).
12.
Zusammenfassend
ist festzuhalten, dass eine bundesrechtskonforme Tarifbestimmung nicht erfolgt ist. Der angefochtene
Beschluss ist aufzuheben. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie im Sinne der
Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze. Der Hauptantrag der Beschwerdeführerinnen ist vollumfänglich
gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin unterliegt mit ihren Anträgen vollumfänglich.
13.
Zu
befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Parteientschädigungen.
13.1 Das Bundesverwaltungsgericht
auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen werden
keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich
nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der
Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser et al., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht,
2. Aufl. 2013, Rz. 4.43). Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- bestimmt und der
Beschwerdegegnerin auferlegt. Der von der Beschwerdeführerinnen geleistete Kostenvorschuss von CHF
8'000.- wird zurückerstattet.
13.2 Gemäss
Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für
die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des
Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist
die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung
wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt
hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Die Beschwerdeführerinnen obsiegen mit ihrem Antrag auf Aufhebung des Beschlusses und haben Anspruch
auf eine Parteientschädigung. Der Rechtsvertreter hat keine Kostennote eingereicht. Eine Parteientschädigung
in der Höhe von CHF 6'000.- (inkl. MWST und Auslagen) erscheint angemessen. Die Beschwerdegegnerin
unterliegt vollumfänglich, so dass ihr die Parteientschädigung aufzuerlegen ist (Art. 64 Abs.
2 VwVG).
14.
Die
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide
auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33
Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83
Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig.
Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.