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Bundesverwaltungsgericht
Tribunal
administratif fédéral
Tribunale
amministrativo federale
Tribunal
administrativ federal
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Abteilung
III
C-2273/2013,
C-3615/2013
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Urteil
vom 8. Juni 2015
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Besetzung
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Richterin
Franziska Schneider (Vorsitz),
Richter
Michael Peterli, Richter Christoph Rohrer,
Gerichtsschreiber
Tobias Merz.
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Parteien
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Hirslanden
AG, Seefeldstrasse 214,
8008 Zürich,
vertreten
durch Prof. Dr. iur. Urs Saxer, Rechtsanwalt, Steinbrüchel
Hüssy Rechtsanwälte, Grossmünsterplatz 8, 8001 Zürich
,
Beschwerdeführerin
und Beschwerdegegnerin
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gegen
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1.
CSS
Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach
2568, 6002 Luzern,
2.
Aquilana
Versicherungen, Bruggerstrasse 46,
5401 Baden,
3.
Moove
Sympany AG, Zustelladresse:
c/o Stiftung
Sympany, Peter Merian-Weg 4,
4052 Basel,
4.
Kranken-
und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse
Einsiedeln,
Hauptstrasse 61,
Postfach
57, 8840 Einsiedeln,
5.
PROVITA
Gesundheitsversicherung AG, Brunngasse 4,
Postfach,
8401 Winterthur,
Zustelladresse:
c/o SWICA,
Römerstrasse 38,
8400 Winterthur,
6.
Sumiswalder
Krankenkasse, Spitalstrasse 47,
3454 Sumiswald,
7.
Genossenschaft
Krankenkasse Steffisburg, Unterdorfstrasse 37,
Postfach,
3612 Steffisburg,
8.
CONCORDIA
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung
AG, Bundesplatz 15,
6002 Luzern,
9.
Atupri
Krankenkasse, Zieglerstrasse 29,
3000 Bern
65,
10.
Avenir
Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
11.
Krankenkasse
Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19,
6144 Zell
LU,
12.
ÖKK
Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13,
7302 Landquart,
13.
Vivao
Sympany AG, Peter Merian-Weg 4,
4002 Basel,
14.
Krankenversicherung
Flaachtal AG,
Bahnhofstrasse 22,
Postfach
454, 8180 Bülach,
15.
Easy
Sana Krankenversicherung AG, Rue du Nord 5,
1920 Martigny,
16.
Genossenschaft
Glarner Krankenversicherung, Säge 5,
8767 Elm,
17.
Cassa
da malsauns LUMNEZIANA, Postfach
41, 7144 Vella,
18.
KLuG
Krankenversicherung, Gubelstrasse 22,
6300 Zug,
19.
EGK
Grundversicherungen, Brislachstrasse 2,
Postfach,
4242 Laufen,
20.
sanavals
Gesundheitskasse, Haus
ISIS, Postfach
18, 7132 Vals,
21.
Krankenkasse
SLKK, Hofwiesenstrasse 370,
Postfach,
8050 Zürich,
22.
sodalis
gesundheitsgruppe, Balfrinstrasse 15,
3930 Visp,
23.
vita
surselva, Bahnhofstrasse 33,
Postfach
217, 7130 Ilanz,
24.
Krankenkasse
Zeneggen, Neue Scheune,
3934 Zeneggen,
25.
Krankenkasse
Visperterminen, Wierastrasse,
3932 Visperterminen,
26.
Caisse-maladie
de la Vallée d'Entremont société coopérative,
Place centrale,
Postfach
13, 1937 Orsières,
27.
Krankenkasse
Institut Ingenbohl, Postfach
57, 8840 Einsiedeln,
28.
Krankenkasse
Turbenthal, Tösstalstrasse 147,
8488 Turbenthal,
29.
Stiftung
Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28,
8820 Wädenswil,
30.
Krankenkasse
Birchmeier, Hauptstrasse 22,
5444 Künten,
31.
kmu-Krankenversicherung,
Bachtelstrasse 5,
8400 Winterthur,
32.
Krankenkasse
Stoffel Mels, Bahnhofstrasse 63,
8887 Mels,
33.
Krankenkasse
Simplon, Blatt 1,
3907 Simplon
Dorf,
34.
SWICA
Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38,
8401 Winterthur,
35.
GALENOS
Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36,
Postfach,
8021 Zürich,
36.
rhenusana,
Heinrich-Wild-Strasse 210,
Postfach,
9435 Heerbrugg,
37.
Mutuel
Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
38.
Fondation
AMB, Route de Verbier 13,
1934 Le
Châble VS,
39.
INTRAS
Krankenversicherung AG, Rue Blavignac 10,
1227 Carouge
GE,
40.
PHILOS
Assurance Maladie SA Groupe Mutuel, Rue des Cèdres 5,
1920 Martigny,
41.
Visana
AG, Weltpoststrasse 19/21,
Postfach
253, 3000 Bern
15,
42.
Agrisano
Krankenkasse AG, Laurstrasse 10,
5201 Brugg
AG,
43.
innova
Krankenversicherung AG, Bahnhofstrasse 4,
Postfach
184, 3073 Gümligen,
44.
sana24
AG, Weltpoststrasse 19,
3015 Bern,
45.
Arcosana
AG, Tribschenstrasse 21,
6005 Luzern,
46.
vivacare
AG, Weltpoststrasse 19,
3015 Bern,
47.
Sanagate
AG, Tribschenstrasse 21,
Postfach
2568, 6002 Luzern,
alle
vertreten durch tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich 1,
diese
vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin, Rechtsanwalt,
Quaderstrasse 8, 7000 Chur,
Beschwerdegegnerinnen
und Beschwerdeführerinnen,
1.
Helsana
Versicherungen AG, Zürichstrasse 130,
Postfach,
8600 Dübendorf,
2.
Progrès
Versicherungen AG, Zürichstrasse 130,
8600 Dübendorf,
3.
Sansan
Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
4.
Avanex
Versicherungen AG, Zürichstrasse 130,
8600 Dübendorf,
5.
maxi.ch
Versicherungen AG, Zürichstrasse 130,
8600 Dübendorf,
6.
indivo
Versicherungen AG, Zürichstrasse 130,
8600 Dübendorf,
7.
Sanitas
Grundversicherungen AG, Jägergasse 3,
8021 Zürich,
8.
Compact
Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach
2010, 8021 Zürich,
9.
Wincare
Versicherungen AG, Konradstrasse 14,
Postfach
299, 8401 Winterthur,
10.
Kolping
Krankenkasse AG, Ringstrasse 16,
Postfach
198, 8600 Dübendorf,
11.
KPT
Krankenkasse AG, Tellstrasse 18,
Postfach
8624, 3001 Bern,
12.
Agilia
Krankenkasse AG, Mühlering 5,
Postfach
246, 6102 Malters,
13.
Publisana
Krankenkasse AG, Hauptstrasse 24,
5201 Brugg
AG,
alle
vertreten durch Helsana
Versicherungen AG, Recht,
Postfach,
8081 Zürich,
14.
Assura-Basis SA,
Avenue
Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
15.
Supra Krankenkasse,
Chemin
des Plaines 2, 1007 Lausanne
Beigeladene,
Regierungsrat
des Kantons Zürich, Staatskanzlei,
Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich,
handelnd
durch Gesundheitsdirektion
des Kantons Zürich, Postfach,
8090 Zürich
Amtsstellen Kt ZH,
Vorinstanz.
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Gegenstand
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Krankenversicherung,
Festsetzung des Tarifs
und
Nichtgenehmigung der Tarifverträge ab 2012
im
stationären Bereich der Akutsomatik, Regierungsratsbeschluss
vom 13. März 2013.
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Sachverhalt:
A. Aufgrund
der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10; neue Spitalfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für
stationäre Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 gemäss
der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; im Folgenden: Basisfallwert oder Baserate)
bestimmt werden. Die Klinik Hirslanden AG vereinbarte für die Klinik Hirslanden, Zürich (nachfolgend:
Klinik Hirslanden) für das Jahr 2012 mit den Krankenversicherungen Helsana Versicherungen AG, Sanitas
Grundversicherungen AG, KPT Krankenkasse AG und deren Tochtergesellschaften (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft
HSK) und mit den Krankenversicherungen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Supra Krankenversicherung
(im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra) einen Basisfallwert von CHF 10'250.-. Zwischen
der Klinik Hirslanden AG und 47 durch die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (im Folgenden:
Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse oder tarifsuisse) kam kein Vertrag zustande (Akten der Vorinstanz [V act.]
Beilagen 1 und 2 zur Vernehmlassung der Vorinstanz vom 30. Mai 2013; Akten im Beschwerdeverfahren
C 2259/2013 [im Folgenden: BVGer C 2259/2013 act.] 16).
A.a Mit
Beschluss vom 7. Dezember 2011 (im Folgenden: RRB 1493/2011) setzte der Regierungsrat des Kantons
Zürich (im Folgenden Regierungsrat oder Vorinstanz) für die Dauer des Verfahrens betreffend
Tarifgenehmigung respektive festsetzung provisorische Basisfallwerte in der Höhe von CHF 9'500.-
für nicht-universitäre Spitäler und CHF 11'400.- für die Universitätsspitäler
fest (V act. [Beilagen 1 und 2 zu BVGer C 2259/2013 act. 16]).
A.b Die Gesundheitsdirektion
des Kantons Zürich (im Folgenden: GD) holte im Verwaltungsverfahren Stellungnahmen der Preisüberwachung
ein. Diese empfahl mit Eingaben vom 9. Oktober 2012 und vom 30. November 2012 die
Tarife der nicht-universitären Spitäler bei maximal CHF 8'974.- festzusetzen und vertraglich
vereinbarte Basisfallwerte über einem Betrag von CHF 8'974.- nicht zu genehmigen (V-act. [Beilagen
1 und 2 zu BVGer C 2259/2013 act. 16]).
A.c Die Klinik Hirslanden
AG beantragte die Genehmigung der mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra geschlossenen Verträge
(Basisfallwert: CHF 10'250.-) und soweit keine Tarifverträge zustande gekommen
waren die Festsetzung des Basisfallwertes auf CHF 10'350. , eventualiter CHF
10'250. . Tarifsuisse liess die hoheitliche Festsetzung eines Basisfallwertes von CHF 8'974.-
für die Klinik Hirslanden beantragen (V-act. [Beilagen 1 und 2 zu BVGer C 2259/2013 act. 16]).
B. Mit
Beschluss vom 13. März 2013 (V-act. [Beilagen 1 und 2 zu BVGer C 2259/2013 act. 16];
im Folgenden: RRB 278/2013) setzte der Regierungsrat den Basisfallwert (einschliesslich Investitionsanteil)
der Klinik Hirslanden auf CHF 9'480.- fest (Dispositiv-Ziffer I.6). Für unbewertete DRG wurde eine
Tagespauschale von CHF 2'533.- festgesetzt (Dispositiv-Ziffer III). Die Vorinstanz lehnte die Genehmigung
der für die Klinik Hirslanden mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra vereinbarten Verträge
ab (Dispositiv-Ziffern VIII.5-8). Im selben Beschluss setzte sie den Basisfallwert der Klinik Hirslanden
auch gegenüber den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra hoheitlich auf Fr. 9 480.
fest (Dispositiv-Ziffer I.6).
B.a Bei der Bestimmung
der Tarife der nicht-universitären Zürcher Spitäler ging die Vorinstanz von einem Vergleich
der schweregradbereinigten Fallkosten (ohne Anlagenutzungskosten) dieser Spitäler aus (Benchmarking).
Gestützt auf die von der Gesundheitsdirektion ermittelten Fallkosten 2010 der öffentlichen
und öffentlich subventionierten Zürcher Spitäler ermittelte die Vorinstanz die für
das Benchmarking relevanten Betriebskosten. Dazu waren Kostenanteile, welche nicht von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (OKP) zu tragen sind, auszuscheiden (Mehrkosten und Arzthonorare für die
Behandlung von Zusatzversicherten, Kalkulatorische Zinsen auf dem Umlaufvermögen, Kosten von Behandlungen,
welche nicht über SwissDRG-Fallpauschalen vergütet werden, Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen,
insbesondere der Forschung und universitären Lehre). Abzüge wegen Überkapazitäten
oder Intransparenz wurden nicht vorgenommen. Aufgrund der jeweiligen benchmarking-relevanten Betriebskosten,
der Fallzahlen und des Schweregrades (Case Mix) ermittelte die Vorinstanz die schweregradbereinigten
Fallkosten (benchmarking-relevanter Basisfallwert) jedes Spitals. Der benchmarking-relevante Basisfallwert
des Spitals auf dem 40. Perzentil wurde als Benchmark bestimmt (CHF 8'408.-). Unter Berücksichtigung
diverser Zuschläge (Anlagenutzungskosten [10 %], Teuerung von 2010 bis 2012 [0.76 %],
Korrekturen aufgrund der strukturierten Besoldungsrevision im Kanton Zürich [0.73 %] und für
Fallzusammenführungen [1%]; Gesamtzuschlag [12.49 %]) errechnete die Vorinstanz für das
Jahr 2012 und für die nicht-universitären Spitäler einen Referenzwert von CHF 9'460.
(vgl. zum Benchmarking BVGE 2014/36 [betreffend dasselbe Anfechtungsobjekt]). Innerhalb der Kategorie
«nicht-universitäre Spitäler» differenzierte die Vorinstanz zwischen Spitälern
mit allgemein zugänglicher Notfallstation einerseits und Spezialkliniken ohne Notfallstation mit
Leistungsauftrag für elektive Behandlungen andererseits. Der Basisfallwert für Spitäler
ohne Notfallstation wurde auf CHF 9'280.- und derjenige für Spitäler mit Notfallstation (darunter
die Klinik Hirslanden) auf CHF 9'480.- festgesetzt.
B.b Bei der Prüfung
der Genehmigung der vereinbarten Basisfallwerte ging die Vorinstanz
davon aus, dass Ausgangspunkt die behördlich ermittelten und hoheitlich festgesetzten Fallpauschalen
seien. Tarife, welche diesen Wert überstiegen, aber auch solche, die nach unten abwichen, seien
nur im Rahmen einer engen Bandbreite tolerierbar. Ohne Begründung würden Tarife, welche vom
hoheitlich festgesetzten Wert abwichen, ausnahmsweise noch toleriert, solange sie den Benchmark nicht
um mehr als 2 % überschritten. Die Vorinstanz genehmigte die Verträge der Einkaufsgemeinschaften
HSK und Assura/Supra für die Klinik Hirslanden nicht. Die in diesen Verträgen vorgesehenen
Basisfallwerte lägen mehr als 2 % über den festgesetzten Werten und würden dem Wirtschaftlichkeitsgebot
widersprechen. Aufgrund der nicht erfolgten Genehmigung der Verträge liege für die betreffenden
Tarifpartner ein vertragsloser Zustand vor. Entsprechend gälten auch für diese Tarifpartner
die festgesetzten Basisfallwerte.
C. Die
Klinik Hirslanden AG, vertreten durch Prof. Dr. Urs Saxer und lic. iur. Thomas Rieser, Rechtsanwälte,
erhob am 22. April 2013 gegen den RRB 278/2013 Beschwerde (Akten im Beschwerdeverfahren C 2273/2013
[im Folgenden: BVGer C 2273/2013 act.] 1). Im Hauptbegehren beantragte sie die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer
I.6 des RRB 278/2013 (Festsetzung des Basisfallwertes), die Festsetzung des Basisfallwertes auf CHF 10'350.-,
die Aufhebung der Dispositiv-Ziffern VIII.5, VIII.6, VIII.7 und VIII.8 (Nichtgenehmigung der Verträge
mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra) und die Genehmigung dieser Verträge. Im Eventualbegehren
beantragte die Klinik Hirslanden AG die Aufhebung der vorgenannten Dispositiv-Ziffern und die Zurückweisung
der Sache an die Vorinstanz zur Neubeurteilung.
Zur Begründung wurde geltend gemacht, der festgesetzte Tarif sei zu
tief und gefährde Versorgungssicherheit und -qualität. In verschiedener Hinsicht habe die Vorinstanz
die benchmarking-relevanten Kosten nicht rechtskonform ermittelt. Die gesetzlich vorgesehene Preisbildungsregel
sei verletzt worden, indem ein Kosten- anstelle eines Preisvergleichs durchgeführt worden sei. Das
beim 40. Perzentil festgesetzte Effizienzmass sei zu streng; sachgerecht sei das 50. Perzentil. Die Vergleichbarkeit
der ins Benchmarking einbezogenen Spitäler sei nicht gegeben. Der ausschliesslich innerkantonale
Betriebsvergleich und das separate Benchmarking der Universitätsspitäler würden die nicht-universitären
Zürcher Spitäler benachteiligen. Universitätsspitäler und öffentliche Spitäler
würden gegenüber Privatspitälern privilegiert. Die Zuschläge auf dem Benchmark seien
zu tief festgelegt worden. Die Verknüpfung von Genehmigungsverfahren und Festsetzungsverfahren und
das Vorgehen der Vorinstanz habe die Vertragsverhandlungen der Tarifpartner blockiert und widerspreche
dem Grundsatz des Vertragsprimates. Die Beurteilung der Genehmigung anhand der behördlich festgelegten
Tarife sei rechtswidrig, da damit das Verhandlungsprimat ausgehöhlt werde. Der von der Genehmigungsbehörde
vorgegebene Rahmen sei zu eng und verletze den Ermessensspielraum der Vertragspartner.
D. Im
Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherungen liess die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse,
vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde gegen 22 Zürcher
Spitäler (darunter die Klinik Hirslanden) erheben (Akten im Beschwerdeverfahren C 2259/2013
[im Folgenden: BVGer C 2259/2013 act.] 1). Die beschwerdeführenden Krankenversicherer beantragten
bezüglich der Klinik Hirslanden die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer I. des RRB 278/2013 und die
antragsgemässe Neufestsetzung der Basisfallpreise; rückwirkend ab 1. Januar 2012 sei für
die Klinik Hirslanden ein Basisfallwert von CHF 8'974.- festzusetzen (Antrag 1). Im Weiteren sei
Dispositiv-Ziffer III. des angefochtenen Beschlusses bezüglich der Tagespauschale für unbewertete
DRG aufzuheben, und diese sei auf höchstens CHF 2'006.- festzulegen (Antrag 2).
Zur Begründung ihrer Anträge liess tarifsuisse im Wesentlichen
ausführen, der festgesetzte Tarif sei unwirtschaftlich, in verschiedener Hinsicht seien die benchmarking-relevanten
Fallkosten bundesrechtswidrig ermittelt worden, ein einheitlicher Rechnungslegungsstandard
sowie eine ausreichende Transparenz der Kosten- und Leistungsdaten sei nicht gegeben und es seien Intranzparenzabzüge
vorzunehmen. Der beim Benchmarking von der Vorinstanz gewählte Effizienzmassstab auf dem 40. Perzentil
sei bundesrechtswidrig; diesbezüglich sei der Empfehlung der Preisüberwachung zu folgen, oder
der Benchmark sei höchstens beim 25. Perzentil anzusetzen. Der Tarif dürfe höchstens
die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken, selbst wenn ein Spital an sich wirtschaftlich
arbeite und seine schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basisfallwert) unter dem
Benchmark lägen.
E. Der
mit Zwischenverfügung vom 6. Mai 2013 (BVGer C 2273/2013 act. 2) bei der Klinik
Hirslanden AG eingeforderte und auf CHF 6'000.- bestimmte Kostenvorschuss ging am 10. Mai 2013
beim Gericht ein (BVGer C 2273/2013 act. 4).
F. Mit
Eingabe vom 30. Mai 2013 reichte die Vorinstanz ihre Vernehmlassung zur Beschwerde der tarifsuisse
ein und beantragte deren Abweisung, soweit darauf einzutreten sei (BVGer C-2259/2013 act. 16). Zur Begründung
wurde im Wesentlichen auf den angefochtenen Entscheid verwiesen und vorgebracht, die dem Benchmarking
zugrunde liegenden Kosten- und Leistungsdaten seien im Verwaltungsverfahren transparent gemacht, jedoch
nicht bestritten worden. Einwendungen, welche sich gegen das verwendete Datenmaterial richteten, hätten
spätestens im Rahmen der Schlussstellungnahmen vorgebracht werden müssen und seien verspätet.
Die benchmarking-relevanten Betriebskosten der Zürcher Spitäler seien korrekt aufgrund von
zuverlässigem Datenmaterial ermittelt worden, und das Benchmarking sei sachgerecht erfolgt. Art.
59c KVV (SR 832.102), wonach höchstens die transparent
ausgewiesenen Kosten vergütet werden könnten, sei nicht mit der neuen Preisbildungsregelung
vereinbar und würde zu Fehlanreizen führen.
G. Am
31. Mai 2013 reichte die Klinik Hirslanden AG ihre Beschwerdeantwort ein (BVGer C 2259/2013
act. 20) und beantragte die Abweisung der Beschwerde der tarifsuisse. Weiter wurde die Aufhebung der
Dispositiv-Ziffer I.6 des RRB 278/2013 (Tariffestsetzung für die Klinik Hirslanden) und die
Festsetzung eines Basisfallwertes von CHF 10'350.- beantragt. Im Eventualbegehren beantragte die
Klinik Hirslanden AG die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer I.6 und die Zurückweisung an die Vorinstanz
zur Neubeurteilung. Im Wesentlichen wurde zur Begründung geltend gemacht, die Beschwerde der tarifsuisse
sei mangelhaft substantiiert. Im neuen Spitalfinanzierungsrecht seien die Tarife in einem Preisvergleich
zu ermitteln, und es gelte nicht mehr das Kostenabgeltungsprinzip. Das von tarifsuisse beim 25. Perzentil
beantragte Effizienzmass sei zu streng und würde die Existenz eines Grossteils der Zürcher
Spitäler gefährden.
H. Tarifsuisse
reichte am 25. Juni 2013 ihre Beschwerdeantwort ein und beantragte die Abweisung der Beschwerde
der Klinik Hirslanden AG, soweit sie die Krankenversicherungen der tarifsuisse betreffe (BVGer C 2273/2013
act. 9). Zur Begründung wurde ausgeführt, die Klinik Hirslanden AG argumentiere widersprüchlich,
indem einerseits eine Preisorientierung postuliert und andererseits die Orientierung an den eigenen Kosten
gefordert werde. Die Kostenberechnung der Klinik Hirslanden AG sei in verschiedener Hinsicht mangelhaft.
Die Vorinstanz habe die Kosten der gemeinwirtschaftlichen Leistungen nicht vollständig ausgeschieden.
Ein Intransparenzabzug sei zwingend notwendig. Die Wahl des 40% Perzentils sei nicht ausreichend streng.
Das separate Benchmarking in verschiedenen Spitalkategorien widerspreche dem System des KVG. Mit Ausnahme
der Teuerung und der Anlagenutzungskosten seien die von der Vorinstanz vorgenommenen und die von der
Klinik Hirslanden AG beantragten Zuschläge KVG-widrig. Die Klinik Hirslanden AG zeige nicht auf,
inwiefern eine höhere Qualität erbracht werde, und wie sich dies auf den Tarif auswirken solle.
I. Mit
Vernehmlassung vom 26. Juni 2013 (BVGer C 2273/2013 act. 10) beantragte die Vorinstanz
die Abweisung der Beschwerde der Klinik Hirslanden AG. Zur Begründung wurde geltend gemacht, die
Klinik Hirslanden AG habe zur Begründung des geforderten Tarifs kein konzises Benchmarking beigebracht,
und dieser könne auch mit dem Benchmarking der HSK nicht begründet werden. Der von der Vorinstanz
vorgenommene innerkantonale Betriebsvergleich und die Wahl des 40. Perzentils seien sachgerecht.
Auf vereinbarte Tarife könne nicht abgestellt werden. Die Tarifautonomie sei beschränkt und
gelte nur in den Grenzen des KVG. Es seien keine Gründe erkennbar, welche einen speziellen Tarif
für die Klinik Hirslanden rechtfertigen würden. Da keine Anhaltspunkte für die Wirtschaftlichkeit
des vereinbarten Tarifs bestanden hätten, habe die Vorinstanz diese Vereinbarungen nicht genehmigen
können.
J. Die
mit Instruktionsverfügung vom 24. Mai 2013 (BVGer C-2273/2013) beigeladenen Krankenversicherungen
der Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra reichten innerhalb der eröffneten Frist keine Stellungnahme
ein.
K. Mit
Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 trennte die Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren
der tarifsuisse gegen die Klinik Hirslanden AG vom Verfahren C 2259/2013 ab und führte es
unter der Nummer C 3615/2013 weiter (BVGer C-2259/2013 act. 24).
L. Der
mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 (BVGer C 2259/2013 act. 24) bei tarifsuisse
eingeforderte und auf CHF 8'000.- bestimmte Kostenvorschuss ging am 1. Juli 2013 beim Gericht
ein (BVGer C 2259/2013 act. 27).
M. Mit
Zwischenverfügung vom 9. Juli 2013 vereinigte die Instruktionsrichterin die Verfahren
unter den Geschäftsnummern C 2273/2013 und C 3615/2013 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts
in den vereinigten Verfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 12).
N. Der
im Verfahren C 1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 (inkl.
Beilagen zur Berechnungsmethode, zur Erhebung 2010 und betreffend Plausibilisierungen) wurde im vorliegenden
Verfahren zu den Akten genommen und den Verfahrensbeteiligten mit Verfügung vom 3. Oktober 2013
zugestellt (BVGer-act. 14).
O. Mit
Eingabe vom 4. November 2013 (BVGer-act. 15) beantragte die Hirslanden AG, es seien den Parteien
vor der Ansetzung einer Frist zur Stellungnahme zum Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013
verschiedene Informationen zukommen zu lassen, insbesondere zu den der SwissDRG AG gestellten Fragen,
zu den Gründen der Einholung und Verwendung des Berichts und zur Relevanz in diesem Verfahren.
P. Auf
Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 3. Oktober 2013; BVGer-act. 14) reichte
die Preisüberwachung am 6. November 2013 ihre Stellungnahme ein (BVGer-act. 16).
Sie erläuterte ihre Prüfmethodik. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung sei anhand einer zweistufigen
Methode durchzuführen. Dabei seien die relevanten Kosten zu ermitteln und im Benchmarking zu vergleichen.
Mit der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 seien die Voraussetzungen für ein gesamtschweizerisches
Benchmarking aller Spitäler gegeben. Die Preisüberwachung verwies auf ihre Tarifempfehlung
im Verwaltungsverfahren.
Q. Auf
Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 12. November 2013; BVGer-act. 17) nahm
am 16. Dezember 2013 das Bundesamt für Gesundheit (BAG) als Fachbehörde Stellung
(BVGer-act. 18). Das BAG machte in seiner Stellungnahme geltend, die schweizweit einheitliche Tarifstruktur
würde die Vergleichbarkeit der Kosten der Leistungen, unabhängig vom Leistungserbringer, erlauben.
Grundsätzlich sei die differenzierte Bewertung unterschiedlicher Leistungen durch die Tarifstruktur,
welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und vom Bundesrat genehmigt worden sei, vorgegeben. Soweit die
Tarifstruktur in der Einführungsphase noch nicht ausreichend ausgereift sei und dazu führe,
dass die Leistungserbringung der Spitäler nicht sachgerecht vergütet werde, liege es an den
Spitälern, dies zu erklären und nachzuweisen. Die gleichzeitige Festsetzung von Tarifen bei
der Nichtgenehmigung von Verträgen sei rechtswidrig.
R. Mit
Instruktionsverfügung vom 30. Dezember 2013 (BVGer-act. 19) hiess die Instruktionsrichterin
den von der Hirslanden AG am 4. November 2013 gestellten Verfahrensantrag teilweise gut
und lud die Beschwerde führenden Parteien und die Vorinstanz ein, zu den eingeholten Berichten Stellung
zu nehmen.
Am 3. Februar 2014 reichte die Hirslanden AG
ihre Schlussbemerkungen ein (BVGer-act. 23) und hielt an ihren Anträgen fest.
Mit Eingabe vom 3. Februar 2014 (BVGer-act.
24) reichte die Vorinstanz ihre Schlussbemerkungen ein und hielt an ihrem Antrag fest.
Am 5. Februar 2014 reichte tarifsuisse ihre
Schlussbemerkungen ein (BVGer-act.25) und bestätigte das gestellte Rechtsbegehren.
S. Mit
Instruktionsverfügung vom 18. Februar 2014 (BVGer-act.26) wurde der Schriftenwechsel unter
Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen abgeschlossen.
T. Am
10. November 2014 wurden die Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra mit den eingeholten
Fachberichten und den Eingaben der Parteien dokumentiert, und die Beigeladenen erhielten Gelegenheit,
zu den eingeholten Fachberichten Stellung zu nehmen (BVGer-act. 27).
Am 5. Dezember 2014 liess die Einkaufsgemeinschaft
HSK, vertreten durch die Helsana Versicherungen AG, eine Stellungnahme einreichen (BVGer-act. 28). Im
Wesentlichen wurde geltend gemacht, die hoheitliche Tariffestsetzung gleichzeitig mit der Nichtgenehmigung
sei rechtswidrig. Im Rahmen des Genehmigungsverfahrens seien die Wirtschaftlichkeit und die Angemessenheit
des vereinbarten Tarifs nicht einzelfallgerecht geprüft worden. Die KVG-widrige Nichtgenehmigung
sei daher aufzuheben.
Seitens der Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra ging keine
Stellungnahme ein.
U. Mit
Instruktionsverfügung vom 6. Januar 2015 (BVGer-act. 29) wurde der Hirslanden AG, der
Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse und der Vorinstanz Gelegenheit gegeben, mit Bezug auf die neuere Rechtsprechung
des Bundesverwaltungsgerichts und zur Wahrung des rechtlichen Gehörs Stellung zu nehmen.
Die Vorinstanz nahm mit Eingabe vom 30. Januar 2015
Stellung und teilte mit, sie halte am angefochtenen Beschluss fest (BVGer act. 33).
Tarifsuisse stellte mit Eingabe vom 6. Februar 2015
(BVGer act. 34) folgende Anträge:
«
a) Die Beschwerdeführerinnen der "Gruppierung tarifsuisse" ziehen ihre eigene Beschwerde
zurück mit der Konsequenz, dass es beim festgesetzten Tarif von CHF 9'480.- bleibt.»
«
b) Die vereinigte Beschwerde der Hirslandenklinik AG sei, soweit sie sich darauf konzentrierte, eine
Baserate höher als CHF 9'480.- zu beantragen, kosten- und entschädigungsfällig abzuweisen.»
Die Hirslanden AG teilte mit Eingabe vom 6. Februar 2015
mit, sie halte an den gestellten Anträgen fest (BVGer act. 35).
V. Mit
Instruktionsverfügung vom 18. Februar 2015 (BVGer-act.36) wurde der Schriftenwechsel unter
Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen wieder abgeschlossen.
W. Auf
die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1. Das
Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen
gegeben sind und auf eine Beschwerde einzutreten ist.
1.1 Den angefochtenen
RRB 278/2013 vom 13. März 2013 hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 46 Abs. 4
und Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse
der Kantonsregierungen nach Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht
Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde
zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG (SR 173.32) und Art. 53
Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG (SR 172.021). Vorbehalten
bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2
KVG.
1.3 Angefochten
ist der RRB 278/2013 vom 13. März 2013, mit welchem der Regierungsrat einerseits über
die Genehmigung vereinbarter Tarife entschied und andererseits Tarife hoheitlich festsetzte. Streitgegenstand
ist einerseits die Festsetzung des Basisfallwertes und der Tagespauschale der Klinik Hirslanden gegenüber
den von der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern. Andererseits bildet die
Nichtgenehmigung der Verträge mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra betreffend die
Klinik Hirslanden und die Tariffestsetzung in diesem Verhältnis Gegenstand des Streites.
1.4 Sowohl die Klinik
Hirslanden AG respektive die Hirslanden AG (als Trägerin der Klinik Hirslanden) als auch tarifsuisse
sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48
Abs. 1 VwVG).
1.5 Die Beschwerde
wurde von der Klinik Hirslanden AG erhoben. Im Rahmen der Absorptionsfusion (Fusionsvertrag vom 19. September
2013) sind die Aktiven und Passiven der Klinik Hirslanden AG von der Hirslanden AG übernommen worden
(Art. 22 des Fusionsgesetzes vom 3. Oktober 2003, FusG, SR 221.301), und die Parteistellung in diesem
Verfahren ist auf die Hirslanden AG übergegangen.
1.6 Auf die frist-
und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde,
einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.7 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG;
zur Überprüfungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestsetzungsbeschlüssen
siehe BVGE 2014/3 E. 1.4 und 2014/36 E. 1.5).
2. Am
1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember
2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung
vollzogen (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.1 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der OKP zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen gemäss Bst. a-c
erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte
Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten
Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss
Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen
oder Preisen. Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern
und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der
zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine
sachgerechte Struktur der Tarife zu achten.
2.3 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG).
2.4 Kommt zwischen
Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören
der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer und
Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden
Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie
nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
2.5 Unter dem Titel
"Tarifverträge mit Spitälern" bestimmt Art. 49 Abs. 1 KVG, dass die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen vereinbaren.
In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.6 Gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG wurde von den Tarifpartnern und den Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt,
die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig ist. Die Tarifstruktur
und deren Anpassungen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die
ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde
vom Bundesrat am 6. Juli 2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011:
Bundesrat genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG).
2.7 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.8 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.9 Gemäss
Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.10 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlassen (in Kraft seit 1. August
2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46
Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf
höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken (Bst. b).
Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c
Abs. 3 KVV sind diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss
anzuwenden.
3. Tarifsuisse
beantragte in ihrem ersten Rechtsbegehren die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer I. des RRB 278/2013 und
die Festsetzung des Basisfallwertes der Klinik Hirslanden auf CHF 8'974.-. In ihrer Eingabe vom
6. Februar 2015 teilte sie mit, sie ziehe ihre eigene Beschwerde zurück mit der Konsequenz,
dass es beim festgesetzten Tarif von CHF 9'480.- bleibe. Bezüglich des ersten Rechtsbegehrens ist
die Beschwerde der tarifsuisse zufolge Rückzugs abzuschreiben. Der teilweise Rückzug der Beschwerde
beschlägt nicht das zweite Rechtsbegehren betreffend Tagespauschale.
4. Die
Hirslanden AG führt aus, die schweregradbereinigten Fallkosten der Klinik Hirslanden würden
(hochgerechnet auf das Jahr 2012 und unter Berücksichtigung der Anlagenutzungskosten) CHF 12'899.70
betragen. Der festgesetzte Tarif sei zu tief und gefährde Versorgungssicherheit und -qualität.
Nach Art. 49 Abs. 1 KVG orientieren sich die Spitaltarife
an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung
in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Mit dem neuen Spitalfinanzierungsrecht
sollen Leistungen finanziert und nicht mehr Kosten gedeckt werden. Auf die spitalindividuellen Kosten
eines Spitals kann zur Tarifbestimmung nicht mehr abgestellt werden (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.1).
Aus dem Hinweis auf die höheren, vom Tarif nicht gedeckten Fallkosten der Klinik Hirslanden, ergibt
sich nicht, dass die Vorinstanz einen nicht rechtskonformen Tarif festgesetzt hat.
5. In
ihrer Beschwerdeschrift lässt die Hirslanden AG ausführen, nach dem neuen KVG sei bei der Bestimmung
von Tarifen auf Leistungen, und nicht alleine auf Kosten abzustellen. Ein Benchmarking ohne Qualitätsvergleich
sei nicht sachgerecht. Der Vergleich mit Preisen von anderen Spitälern und mit den Tarifen, welche
mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra ausgehandelt worden seien (zum Beispiel der Tarif
des Stadtspitals Triemli Zürich [STZ]), zeige, dass der Basisfallwert der Klinik Hirslanden zu tief
angesetzt sei. Die Vorinstanz und tarifsuisse weisen in ihren Eingaben darauf hin, dass vereinbarte Tarife
nicht als Vergleichsmassstab dienen könnten.
Mit der neuen Spitalfinanzierung wurde ein kostenorientiertes
Preissystem anstelle der früheren spitalspezifischen Kostenabgeltung eingeführt. Zur Tarifbestimmung
ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (BVGE 2014/3 E. 10 und 2014/36 E. 3.6, Urteile des BVGer
C 4460/2013 vom 29. Oktober 2014 E. 3.2.3; C 4190/2013 vom 25. November 2014
E. 3.4). Dabei wird die qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG)
vorausgesetzt (BVGE 2014/36 E. 6.8.5 und 11.3). Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt
werden soll, hat das Benchmarking idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund der verhandelten Preise
zu erfolgen. Ein Preisbenchmarking kann nur in Ausnahmefällen und unter besonderen Voraussetzungen
sachgerecht sein, insbesondere, wenn Kostendaten fehlen (BVGE 2014/36 E.6.7). Da ein kostenorientiertes
Benchmarking unter den nicht-universitären Spitälern des Kantons Zürich möglich ist,
rechtfertigt sich ein Preisbenchmarking vorliegend nicht (vgl. auch BVGE 2014/36 E. 12).
Zu dem von der Hirslanden AG angeführten Vergleich
mit dem STZ ist anzumerken, dass gegenüber den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra gegenwärtig
kein rechtskräftig genehmigter Tarif besteht (vgl. BVGE 2013/36 E. 25/2).
6. In
ihrer Beschwerde bemängelt die Hirslanden AG das Benchmarking der Vorinstanz. Die Ermittlung der
benchmarking-relevanten Betriebskosten sei mangelhaft. Der auf die nicht-universitären Spitäler
des Kantons Zürich beschränkte Betriebsvergleich sei KVG-widrig und benachteilige die Klinik
Hirslanden gegenüber den Universitätsspitälern und gegenüber den ausserkantonalen
Spitälern. Die Klinik Hirslanden sei nicht mit den anderen Zürcher nicht-universitären
Spitälern vergleichbar. Die Bestimmung des Effizienzmassstabes beim 40. Perzentil sei zu streng
und führe zu einer Abwärtsspirale. Auch tarifsuisse bemängelt die Ermittlung der benchmarking-relevanten
Kosten und die Wahl des Effizienzmassstabes. Während das Spital den beim 40. Perzentil angesetzten
Massstab als zu streng rügt, sei dieser gemäss tarifsuisse zu wenig streng.
6.1 Im Beschwerdeverfahren
betreffend die Festsetzung der Tarife der Zürcher Stadtspitäler hat sich das Bundesverwaltungsgericht
mit dem Benchmarking befasst. Grundsätzlich wurde festgestellt, dass bei der Ermittlung der benchmarking-relevanten
Basiswerte ein Vorgehen nach einer einheitlichen Methode unabdingbar sei, und dass die benchmarking-relevanten
Betriebskosten möglichst genau und realitätsnahe ermittelt werden müssen (BVGE 2014/36
E. 6.2 und E. 13.2.1), wobei Intransparenzabzüge unzulässig seien (BVGE 2014/36 E.6.4
und E. 14.2). Zumindest für das erste Jahr nach Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen
räumt das Bundesverwaltungsgericht den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel nach
Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG einen erheblichen Spielraum ein. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz
als vertretbar, ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser
geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl.
auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4).
6.2
Mit Bezug auf den RRB 278/2013 setzte sich das Gericht mit dem Vorgehen der Vorinstanz
auseinander. Es entschied, dass das separate Benchmarking der Universitätsspitäler (und der
nicht-universitären Spitäler) in der Einführungsphase des neuen Rechts vertretbar sei
(BVGE 2014/36 E. 6.6, vgl. auch Urteil des BVGer C 2255/2013 und C 3621/2013 vom 24. Mai 2015
E. 4.6), und dass die Beschränkung des Benchmarkings auf die nicht-universitären Spitäler
des Kantons Zürich in casu toleriert werden könne (BVGE 2014/36 E. 9.6). Weiter hat
das Bundesverwaltungsgericht entschieden, dass
die Vorinstanz ihr Ermessen weder unter- noch überschritten habe, indem sie den Benchmark
auf dem 40. Perzentil festgesetzt habe. In einer
Auseinandersetzung mit diversen Rügen im Zusammenhang mit der Ermittlung der benchmarking-relevanten
Basisfallwerte prüfte das Gericht insbesondere, ob die Vorinstanz auf das verwendete Datenmaterial
abstellen durfte (BVGE 2014/36 E. 13), die Ausscheidung von OKP-fremden Kostenanteilen und
kalkulatorischen Zinsen (BVGE 2014/36 E. 15) sowie die Ausscheidung der Kosten gemeinwirtschaftlicher
Leistungen (BVGE 2014/36 E. 16). Unter
Berücksichtigung der Gesamtsituation und der Schwierigkeiten in der Einführungsphase des neuen
Rechts wurde das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking der nicht-universitären Spitäler
nicht beanstandet. Dabei wurde festgehalten, dass von einem Benchmark von CHF 8'408.- auszugehen
ist (BVGE 2014/36 E. 17).
6.3 Da die Klinik
Hirslanden gemäss Zürcher Spitalliste im Jahr 2010 nur zur Versorgung von Privatpatienten zugelassen
war (B-Listenspital), und da für dieses Jahr keine verwertbaren Kostendaten dieses Spitals vorlagen,
wurden sie nicht in das Benchmarking einbezogen. Die Einwände der Hirslanden AG, welche die Ermittlung
der eigenen Betriebskosten betreffen (z.B. Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre), sind daher für die Bestimmung des Benchmarks nicht relevant.
6.4 Die Beschränkung
des Benchmarkings auf die nicht-universitären Spitäler des Kantons Zürich entspricht nicht
dem Idealtypus (BVGE 2014/36 E. 4). Ein Vergleich mit ausserkantonalen Spitälern und mit den
Universitätsspitälern unterbleibt bei dieser Methode. Ein solches Benchmarking kann nur gerechtfertigt
sein, solange verwertbare Daten für einen umfassenderen Vergleich fehlen. Zum Einwand der Hirslanden
AG, die Vorinstanz habe nicht auf das Benchmarking des Vereins Spitalbenchmark oder die Daten der Zentralstelle
für Medizinaltarife (ZMT) abgestellt, ist anzumerken, dass nur auf Daten abgestellt werden konnte,
welche im Zeitpunkt der Tariffestsetzung respektive genehmigung in genügend transparenter
und ausreichender Qualität vorhanden waren. Die Vorinstanz hat eine Evaluation unter verfügbaren
Daten vorgenommen und das innerkantonale Benchmarking vorgezogen.
6.5 Das neue Recht
enthält die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen
sind, nicht mehr, und das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die
Möglichkeit von Vergleichen der schweregradbereinigten Fallkosten der Spitäler, unabhängig
von deren Leistungsspektrum und Grösse (BVGE 2014/36 E. 3.8). Der Einwand der Hirslanden
AG, ein Benchmarking sei nur unter Spitälern möglich, welche hinsichtlich Zahl, Art und Schweregrad
der Behandlungsfälle sowie hinsichtlich Behandlungsangebot vergleichbar seien, ist nicht zutreffend.
Weder im Verwaltungsverfahren noch im Beschwerdeverfahren hat die Hirslanden AG substantiiert dargelegt,
warum eine Vergleichbarkeit ausnahmsweise nicht bestehen sollte. Zum Hinweis der Hirslanden AG auf die
Qualität ist anzumerken, dass die Behandlungsqualität für den Einbezug ins Benchmarking
vorausgesetzt wird (vgl. E. 4 und BVGE 2014/36 E. 6.8.5 und 11.3). Qualitätsunterschiede in anderen
Bereichen (z. B. bei der Hotellerie) haben in diesem Zusammenhang keine Relevanz. Von der Hirslanden
AG wurde im Übrigen nicht dargelegt, inwiefern ihre Qualität sich von den anderen Spitälern
unterscheidet.
6.6 Im Rahmen ihres
Ermessens (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4) durfte der Regierungsrat auch
für die Bestimmung des Tarifs der Klinik Hirslanden vom Benchmark von CHF 8'408.- ausgehen.
7. Zur
Berücksichtigung der Teuerung, der Steigerung der Personalkosten aufgrund der Besoldungsrevision,
der Erhöhung der Fallkosten durch Fallzusammenführungen und der Anlagenutzungskosten nahm die
Vorinstanz Zuschläge vor und errechnete für Zürcher Spitäler ein Total der allgemeinen
Zuschläge von 12.49 %. Nach Aufrechnung dieser Zuschläge zum Benchmark von CHF 8'408.-
gelangte sie zu einem Referenzwert für nicht-universitäre Spitäler von gerundet CHF 9'460.-.
Tarifsuisse bemängelt diese Zuschläge (mit Ausnahme der Anlagenutzungskosten).
7.1
Bezüglich der Kostensteigerung aufgrund der Besoldungsrevision hat das Gericht bereits
in BVGE 2014/36 festgestellt, es sei sachgerecht, diese prospektiven Mehrkosten mit einem zahlenbasiert
ermittelten prozentualen Zuschlag aufzurechnen, und der Zuschlag liege im sachgerechten Ermessen der
Vorinstanz (E. 18.2). Auch im Zusammenhang mit dem Zuschlag für Fallzusammenführungen
hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, das
Vorgehen der Vorinstanz sei vertretbar, und die mangels genauer Datengrundlagen erfolgte Schätzung
des Zuschlagsfaktors liege in deren sachgerechtem Ermessen (BVGE 2014/36 E. 18.3).
Die von der Vorinstanz berechneten Zuschläge sind nicht zu beanstanden.
7.2
Bei der Bestimmung des Tarifs der Zürcher Stadtspitäler durfte die Vorinstanz im Rahmen
des ihr in der Einführungsphase zugestandenen Ermessens von einem Referenzwert von CHF 9'460.- ausgehen
(BVGE 2014/36 E. 20). Von
diesem Referenzwert ist auch bei der Bestimmung des Tarifs der Klinik Hirslanden auszugehen.
8.
Ausgehend vom Referenzwert von CHF 9'460.- setzte die Vorinstanz den
Basisfallwert für nicht-universitäre Spitäler mit Notfallstation auf CHF 9'480.-
und denjenigen der nicht-universitären Spitäler ohne Notfallstation auf CHF 9'280.- fest.
Das Bundesverwaltungsgericht hat sich mit der Differenzierung der Tarife zwischen Spitälern mit
und ohne Notfallstation auseinandergesetzt (BVGE 2014/36 E. 21, vgl. auch Urteil C 2290/2013
E. 7.3) und weder die Differenzierung an sich noch deren Quantifizierung beanstandet. Die Klinik
Hirslanden verfügt über einen Leistungsauftrag zur Basisversorgung, welcher eine Notfallstation
voraussetzt (Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik [gültig ab 1. Januar 2012], < http://www.gd.zh.ch >
Themen > Behörden & Politik > Spitalplanung / Spitallisten > Akutsomatik >,
abgerufen am 1. April 2015). Für die Klinik Hirslanden ist von einem Betrag von CHF 9'480.-
auszugehen.
9. Die
Hirslanden AG macht sinngemäss geltend, es sei nicht statthaft, wenn für sie der gleiche Basisfallwert
festgesetzt werde wie für andere nicht-universitäre Spitäler im Kanton Zürich, wobei
beispielshaft die Spitäler Bülach und Uster genannt werden. In diesem Zusammenhang verweist
sie auf ihre hohen Fallkosten und ihre hochspezialisierte Leistungen. Die wirtschaftliche Zumutbarkeit
für die Klinik Hirslanden sei nicht geprüft worden. Öffentliche Spitäler würden
durch die Subventionen gegenüber Privatspitälern privilegiert. Zu prüfen ist, ob -
gegenüber den übrigen nicht-universitären und öffentlichen Spitälern - eine
Differenzierung der Tarife erforderlich ist.
9.1 Bei der Preisgestaltung
ist unter Umständen der spezifischen Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass
- ausgehend von einem Referenzwert - aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) differenzierte
Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden müssen. Da das Gesetz die Orientierung an günstigen
und effizienten Spitälern gebietet, kann sich eine Preisdifferenzierung nur in begründeten
Einzelfällen rechtfertigen. Namentlich wenn von einem gesamtschweizerisch geltenden Referenzwert
ausgegangen wird, sind in begründeten Fällen Zu- und Abschläge naheliegend. Der Wortlaut
von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG («orientieren sich») indiziert, dass die Tarifpartner, die Genehmigungs-
und die Festsetzungsbehörde diesbezüglich einen Ermessensspielraum geniessen (BVGE 2014/36
E.6.8).
9.2 Die Tarifstruktur
sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kostengewichte vor, was zu
entsprechend höheren Vergütungen führt. Alleine aus der Tatsache, dass ein Spital vermehrt
komplexe Leistungen erbringt, kann die Notwendigkeit zur Festlegung eines höheren Basisfallwertes
nicht abgeleitet werden (BVGE 2014/36 E. 22.7.1). Auch aus den Umständen, dass ein Spital im Verhältnis
zur Norm höhere Kosten ausweist, kann nicht auf eine Korrekturnotwendigkeit geschlossen werden (BVGE
2014/36 E. 22.7.2). Die wirtschaftliche Zumutbarkeit für das Spital kann - zumindest als selbständiges
Kriterium - keine Preisdifferenzierung rechtfertigen. Dies würde dem Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zugrundeliegenden
Gedanken widersprechen. Im System der neuen Spitalfinanzierung besteht kein Unterschied hinsichtlich
der Erteilung der Leistungsaufträge, der Leistungsfinanzierung und der Tarifbestimmung öffentlicher
Spitäler einerseits und Privatspitäler andererseits. Abgesehen von den Hinweisen auf die hohen
Fallkosten, die komplexen Behandlungen und die Subventionen öffentlicher Spitäler wird in keiner
Weise substantiiert, warum die Klinik Hirslanden tarifarisch nicht mit den anderen nicht-universitären
Spitälern vergleichbar sei, und warum ein höherer Tarif gerechtfertigt sein soll. Indem die
Vorinstanz für die Klinik Hirslanden keine Tarifdifferenzierung machte, hat sie ihren Ermessensspielraum
weder unter- noch überschritten.
9.3 Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass die Vorinstanz den Basisfallwert der Klinik Hirslanden im Rahmen ihres
Ermessens auf den Betrag von CHF 9'840.- festsetzen durfte. Der von der Hirslanden AG gestellte Antrag
auf Aufhebung des Festsetzungsentscheides und Neufestsetzung durch das Gericht ist - abzuweisen,
soweit er den Tarif der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse betrifft.
10. Im
angefochtenen Beschluss (Dispositiv-Ziffern VIII.5-8) lehnte der Regierungsrat die Genehmigung der zwischen
der Hirslanden AG einerseits und den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra andererseits für
die Klinik Hirslanden vereinbarten Tarifverträge ab. Im selben Beschluss erfolgte die hoheitliche
Festsetzung des Basisfallwertes der Klinik Hirslanden für diese Krankenversicherungen.
Bei der Festsetzung einerseits und bei der Genehmigung andererseits
haben die zuständigen Behörden unterschiedliche Aufgaben (BVGE 2014/36 E. 24.3.3). Die unterschiedlichen
Aufgaben und Anforderungen im Genehmigungs- und im Festsetzungsverfahren und die Respektierung der Vertragsautonomie
der Tarifpartner erfordern eine Beurteilung der Genehmigung und der Festsetzung in separaten Verfahren.
Im Genehmigungsverfahren hat sich die Behörde somit darauf zu beschränken, den unterbreiteten
Vertrag zu genehmigen oder nicht zu genehmigen (BVGE 2014/36 E. 24.4.9). Es ist nicht zulässig,
den Tarif im gleichen Verfahren und gleichzeitig mit der Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages hoheitlich
festzusetzen. Der Beschluss, mit welchem die Vorinstanz den Basisfallwert zwischen der Klinik Hirslanden
und die Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra hoheitlich festgesetzt hat, ist daher aufzuheben.
11. In
der Folge ist die zu prüfen, ob die Vorinstanz die mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra
für die Klinik Hirslanden vereinbarten Tarifverträge zu Recht nicht genehmigte.
Die Vorinstanz begründete die Nichtgenehmigung des mit den Einkaufsgemeinschaften
HSK und Assura/Supra vereinbarten Tarifs mit dem Ausmass der Abweichung vom hoheitlich festgesetzten
Tarif. Da die mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra vereinbarten Basisfallwerte mehr als
2 % über dem für die Klinik Hirslanden hoheitlich festgesetzten Wert lägen, könnten
sie nicht begründungsfrei genehmigt werden. Im Beschwerdeverfahren führt die Vorinstanz aus,
die Tarifpartner hätten nicht begründet, weshalb ein Tarif ausserhalb dieser Bandbreite wirtschaftlich
sei. Die Klinik Hirslanden verfüge nicht über einen universitären Leistungsauftrag und
stehe nicht am Ende der Versorgungskette. Es lägen keine Anhaltspunkte vor, welche eine Speziallösung
für Hirslanden rechtfertige.
Die Hirslanden AG beantragt die Aufhebung des Nichtgenehmigungsentscheides
und die Genehmigung der Tarifverträge (Beschwerdeanträge 2 bis 5), eventualiter die Zurückweisung
zur Neubeurteilung an die Vorinstanz (Beschwerdeantrag 6). Zur Begründung wird ausgeführt,
bei ihrem Spital handele es sich um einen Spezialfall. Die Klinik Hirslanden sei ein sehr renommiertes
Spital und erbringe teilweise hochspezialisierte Leistungen. Dies rechtfertige einen Aufschlag auf der
Fallpauschale. Die Beurteilung der Genehmigung anhand der behördlich festgesetzten Tarife sei rechtswidrig.
Durch die Verknüpfung von Festsetzung und Genehmigung sei das Vertragsprimat de facto beseitigt
worden. Bei einem durch die Genehmigungsbehörde vorgegebenen Toleranzrahmen bestehe keine Verhandlungsbereitschaft
der Versicherer mehr. Eine Begründungspflicht für Abweichungen vom Referenzwert (inklusive
2% Toleranzrahmen) bestehe nicht.
Die Einkaufsgemeinschaft HSK führt in ihrer Stellungnahme
aus, die Vorinstanz habe die Nichtgenehmigung des angefochtenen Entscheides einzig mit der Abweichung
vom Toleranzbereich begründet. Die Wirtschaftlichkeit eines Tarifs könne nicht einfach mit
einer starren Prüfregel beurteilt werden. Die Wirtschaftlichkeit und die Angemessenheit des vereinbarten
Tarifs sei von der Vorinstanz nicht einzelfallgerecht geprüft worden. Damit verletze der angefochtene
Beschluss die Vertragsautonomie der Tarifpartner und sei KVG-widrig. Bezüglich der Preisbildung,
dem Benchmarking und der Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten verwies die HSK auf das
Urteil des BVGer vom 11. September 2014 (BVGE 2014/36).
11.1 Die Vertragsautonomie
der Tarifpartner hat im KVG ein grosses Gewicht, gilt jedoch nicht uneingeschränkt. Grenze der Vertragsfreiheit
bildet die Übereinstimmung mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit,
was im Rahmen der Genehmigung zu prüfen ist (Art. 46 Abs. 4 KVG). Die Tatsache alleine, dass die
Tarifpartner sich auf einen Tarif einigen konnten, kann nicht schon als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit
genügen (BVGE 2013/36 E. 24.3.1, Urteil des BVGer C 8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5). Bei
der Festlegung spitalindividueller Basisfallwerte ist den Tarifpartnern im Rahmen des rechtlich Zulässigen
und der Gebote der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit der notwendige Ermessensspielraum zuzugestehen (BVGE
2013/36 E. 24.3.2). Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie der Vertragspartner soll die Genehmigungsbehörde
nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen.
Solange die unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und -würdigung
vereinbarten Tarife mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang
stehen, sind sie zu genehmigen (BVGE 2013/36 E. 24.3.3).
11.2 Im November 2012
eröffnete die Vorinstanz den Tarifpartnern die «Eckwerte der Tariffestsetzung» sowie die
für die einzelnen Spitäler geplanten Basisfallwerte. Sie teilte ausserdem mit, Verhandlungsergebnisse,
welche nicht mehr als 2 % vom hoheitlich festgesetzten Basisfallwert abwichen, würden im ersten
Genehmigungsverfahren begründungsfrei genehmigt, Tarife über diesem Toleranzbereich könnten
nur mit einer geeigneten Begründung genehmigt werden. Eine Regelung oder eine Praxis, wonach Tarife,
die den vom Kanton ermittelten Referenzwert um mehr als 2 % überschreiten, generell nicht genehmigt
würden, verletzte die Autonomie der Tarifpartner (BVGE 2013/36 E. 24.4.8). Vorliegend hat die Vorinstanz
die Genehmigung von Tarifen ausserhalb des Toleranzrahmens nicht ausgeschlossen. Sie hat den Tarifpartnern
lediglich einen Toleranzrahmen für die begründungsfreie Genehmigung zugestanden. Dieser Lösungsansatz
der Vorinstanz verletzt die Autonomie der Vertragspartner nicht und ist zu schützen (vgl. BVGE 2013/36
E. 24.4.8).
Mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra vereinbarte
die Klinik Hirslanden einen Basisfallwert von CHF 10'250.-. Da der vereinbarte Tarif um mehr als 2 %
vom hoheitlich festgesetzten Basisfallwert (CHF 9'480.-) abwich, mussten die Vertragsparteien im
Genehmigungsverfahren darzulegen, dass der von ihnen vereinbarte Tarif mit den Geboten der Rechtmässigkeit,
Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Die Hinweise der Hirslanden
AG auf ihre hohen Fallkosten, ihre hochspezialisierte Leistungen und die Subventionierung von öffentlichen
Spitälern waren dazu nicht geeignet (vgl. E. 9). Eine taugliche Begründung dafür, dass
bei der Klinik Hirslanden eine besondere Situation besteht, welche einen speziellen spitalindividuellen
Tarif rechtfertigen würden, wurden von den Tarifpartnern nicht vorgetragen. Besondere Umstände,
welche zeigen würden, dass der für die Klinik Hirslanden vereinbarte Basisfallwert (CHF 10'250.-)
wirtschaftlich sei, sind nicht erkennbar. Der Entscheid der Vorinstanz, die Tarifverträge der Klinik
Hirslanden und der Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra nicht zu genehmigen, ist daher nicht zu
bemängeln.
12. Die
Aufhebung des vorinstanzlichen Festsetzungsentscheides in Bezug auf die Einkaufsgemeinschaften HSK und
Assura/Supra und die Bestätigung des Nichtgenehmigungsentscheides führt zu einer Situation
mit zustande gekommenem aber nicht genehmigtem Vertrag. Die Hirslanden AG beantragt in ihrer Beschwerde
die Festsetzung des Tarifs durch das Gericht (Antrag 1).
Ebenso wie die hoheitliche Festsetzung durch die Kantonsregierung
ist in dieser Situation auch die Festsetzung durch das Gericht nicht sachgerecht. Es liegt an den Tarifpartnern,
zu disponieren, ob sie aufgrund der neuen Ausgangslage Nachverhandlungen einleiten oder einen Festsetzungsantrag
stellen wollen. Der Antrag auf gerichtliche Festsetzung eines Tarifs ist abzuweisen.
13. Im
angefochtenen Beschluss setzte die Vorinstanz für unbewertete DRG gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs
SwissDRG - mit Ausnahme von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter
Tarifvertrag vorliegt - eine Tagespauschale fest. Da die Behandlungen in diesen Bereichen hauptsächlich
am Universitätsspital Zürich (USZ) erfolgen, orientierte sich die Vorinstanz bei deren Berechnung
am Basisfallwert des USZ. Ausgehend von einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer der Patientinnen und
Patienten am USZ von 6.8 vollen Tagen und einem durchschnittlichen Kostengewicht von 1.524 berechnete
die Vorinstanz für die Pauschale einen Betrag von CHF 2'533.- (CHF 11'300.- [Basisfallwert des USZ]
x 1.5240 [Kostengewicht] / 6.8 [durchschnittliche Aufenthaltsdauer: 7.8 Tage; für Ein- und Austrittstag
wird insgesamt nur eine Pauschale verrechnet]).
13.1 Die Einkaufsgemeinschaft
tarifsuisse beantragt die Aufhebung des Beschlusses betreffend dieser Tagespauschale und deren Festsetzung
bei höchstens CHF 2'006.-. Zur Begründung wird geltend gemacht, der für das USZ festgesetzte
Basisfallwert sei unwirtschaftlich, und damit sei auch die davon abgeleitete Tagespauschale
für unbewertete Fallgruppen unwirtschaftlich.
In ihrer Beschwerde hat die Hirslanden AG bezüglich
der hoheitlichen Festsetzung der Tagespauschale durch die Vorinstanz keinen Antrag gestellt. Erst in
der Eingabe vom 6. Februar 2015 (RZ. 9) wurde darauf hingewiesen, dass alle Festsetzungsbeschlüsse
(auch die Dispositiv-Ziffern III. und IV.) aufzuheben seien. Auf diesen verspätet gestellten Antrag
ist nicht einzutreten (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG).
In Bezug auf die Tagespauschale ist deren Festsetzung gegenüber
den Versicherungen der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse umstritten und zu beurteilen.
13.2 Das Vorgehen
der Vorinstanz, die Höhe der Tagespauschale mit der gewählten Rechnungsmethode vom Basisfallwert
des USZ abzuleiten, wird von tarifsuisse nicht bestritten. Mit Urteil C 2255/2013 hat das BVGer
den Entscheid über die Festsetzung des Basisfallwertes des USZ aufgehoben und die Sache zur erneuten
Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz zurückgewiesen. Als Konsequenz der
erneuten Bestimmung des Basisfallwertes des USZ ist auch der Wert der Tagespauschale neu zu bestimmen.
Der Beschluss über die Tagespauschale
der Klinik Hirslanden ist aufzuheben, und die Sache ist zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens
an die Vorinstanz zurückzuweisen.
14. Zusammenfassend
kann Folgendes festgehalten werden:
Im Verfahren C-2273/2013 ist der erste Beschwerdeantrag
der Hirslanden AG bezüglich des Tarifs der Versicherungen der Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse
abzuweisen. Bezüglich des Tarifs der Versicherungen der Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra
ist der erste Antrag teilweise gutzuheissen. Dispositiv-Ziffer I.6 des angefochtenen RRB (Festsetzung
des Basisfallwertes der Klinik Hirslanden) ist aufzuheben, soweit der Tarif für die Versicherungen
der Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra hoheitlich festgesetzt wurde. Die Anträge 2 bis
5 der Hirslanden AG (Aufhebung der Nichtgenehmigung und Genehmigung) sind abzuweisen. Die im Eventualbegehren
beantragte Zurückweisung zur Neubeurteilung ist abzuweisen.
Im Verfahren C-3615/2013 ist die Beschwerde der tarifsuisse,
soweit sie den Basisfallwert der Klinik Hirslanden betrifft, aufgrund des Rückzuges als gegenstandslos
abzuschreiben. Der zweite Beschwerdeantrag ist teilweise gutzuheissen. Dispositiv-Ziffer III. des angefochtenen
RRB (Festsetzung der Tagespauschale) ist im Verhältnis Klinik Hirslanden und tarifsuisse aufzuheben,
und die Sache ist zur Durchführung eines rechtskonformen Tarisffestsetzungsverfahrens an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Soweit die Festsetzung der Tagespauschale durch das Gericht beantragt wurde, ist
die Beschwerde abzuweisen.
15. Zu
befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und Parteientschädigungen.
15.1 Das Bundesverwaltungsgericht
auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Wird ein Verfahren gegenstandslos,
so werden die Verfahrenskosten in der Regel jener Partei auferlegt, deren Verhalten die Gegenstandslosigkeit
bewirkt hat (Art. 5 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Den Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten
auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit
der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser/Beusch/Kneubühler, a.a.O., Rz. 4.43).
15.2 Das Beschwerdeverfahren
C 3615/2013 wurde vom Beschwerdeverfahren C 2259/2013 abgetrennt. Mit ihrem Rückzug
des Antrages betreffend die Festsetzung des Basisfallwerts hat tarifsuisse zur Vereinfachung des Beschwerdeverfahrens
beigetragen; sie hat jedoch die Verfahrenskosten für den einschlägigen Verfahrensaufwand zu
tragen. Die Verfahrenskosten im abgetrennten Verfahren werden auf CHF 3'000.- bestimmt. Tarifsuisse
werden Verfahrenskosten in der Höhe von CHF 2'000.- auferlegt. Von der Hirslanden AG sind CHF 1'000.-
zu tragen. Da tarifsuisse im (von C 2259/2013 abgetrennten) Verfahren C 3615/2013 keinen
Kostenvorschuss geleistet hat, sind ihr CHF 2'000.- in Rechnung zu stellen.
15.3 Die Verfahrenskosten
im Verfahren C 2273/2013 werden auf CHF 6'000.- bestimmt. Der Hirslanden AG werden CHF 4'000.-
auferlegt. Den beigeladenen Versicherungen und der Vorinstanz werden keine Verfahrenskosten auferlegt.
Die von der Hirslanden AG zu tragenden Verfahrenskosten sind dem im Verfahren C 2273/2013 geleisteten
Kostenvorschuss (CHF 6'000.-) zu entnehmen. Nach Verrechnung mit den von der Hirslanden AG im Verfahren
C 3615/2013 zu tragenden Verfahrenskosten (E. 15.4) sind dieser CHF 1'000.- zurückzuerstatten.
15.4 Gemäss
Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für
die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des
Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist
die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE), wobei auch die
Verursachung der Gegenstandslosigkeit zu berücksichtigen ist (Art. 15 i. V. m. Art. 5 und 7 Abs.
2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren
Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden
kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
15.5 Im Beschwerdeverfahren
C 3615/2013 hat tarifsuisse durch Rückzug des ersten Rechtsbegehrens die teilweise Gegenstandslosigkeit
bewirkt. Bezüglich des zweiten Rechtsbegehrens obsiegt sie teilweise. Beide Parteien haben Anspruch
auf reduzierte Parteientschädigungen. Da die Rechtsvertreter keine Kostennoten eingereicht haben,
sind die Parteientschädigungen aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Für
tarifsuisse ist zu beachten, dass ihre Beschwerde C 2259/2013 gegen mehrere Spitäler gerichtet
ist, und im abgetrennten Verfahren C 3615/2013 lediglich das Rechtsverhältnis gegenüber
der Klinik Hirslanden beurteilt wird. Für die Hirslanden AG erscheint eine Parteientschädigung
in der Höhe von CHF 4'000.- (inkl. MWST und Auslagen), für tarifsuisse eine solche in der Höhe
von CHF 1'000.- angemessen. Nach Verrechnung beträgt die von tarifsuisse an die Hirslanden
AG zu leistende Parteientschädigung CHF 3'000.-.
15.6 Im Beschwerdeverfahren
C 2273/2013 obsiegt die Hirslanden AG teilweise und hat Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung.
Der Rechtsvertreter hat keine Kostennote eingereicht. Nach Massgabe des Obsiegens und Unterliegens erscheint
eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 2'000.- angemessen. Der Antrag, mit welchen
die Hirslanden AG obsiegt, betrifft nicht den Tarif der tarifsuisse. Da die Parteientschädigung
weder tarifsuisse noch den beigeladenen Versicherungen der Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra
auferlegt werden kann, ist sie von der Vorinstanz zu tragen (Art. 64 Abs. 2 VwVG). Tarifsuisse obsiegt
mit ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde und hat Anspruch auf eine Parteientschädigung. Der
Rechtsvertreter hat keine Kostennote eingereicht. Eine Parteientschädigung in der Höhe von
CHF 6'000.- (inkl. MWST und Auslagen) erscheint angemessen. Soweit die Beschwerdeanträge den Tarif
der tarifsuisse betreffen unterliegt die Hirslanden AG vollumfänglich, so dass die Parteientschädigung
der Hirslanden AG aufzuerlegen ist (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
16. Die
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem
Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. I VGG
in Verbindung mit Art. 53 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG unzulässig. Der
vorliegende Entscheid ist endgültig.
Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1. Beschwerdeverfahren
C 3615/2013:
1.1 Die Beschwerde
C 3615/2013 der tarifsuisse wird gutgeheissen, soweit die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer III.
betreffend Festsetzung der Tagespauschale für unbewertete Fallgruppen beantragt wird. Die Beschwerde
wird abgewiesen, soweit die gerichtliche Festsetzung der Tagespauschale beantragt ist. Im Übrigen
wird die Beschwerde zufolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben.
1.2 Tarifsuisse werden
Verfahrenskosten in der Höhe von CHF 2'000.- zur Bezahlung auferlegt. Dieser Betrag ist mit
dem beigelegten Einzahlungsschein zu begleichen.
1.3 Der Hirslanden
AG werden Verfahrenskosten in der Höhe von CHF 1'000.- auferlegt. Dieser Betrag wird mit dem
Rückerstattungsanspruch im Verfahren C-2273/2013 (Dispositiv-Ziffer 2.2) verrechnet.
1.4 Tarifsuisse hat
der Hirslanden AG eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 3'000.- zu bezahlen.
2. Beschwerdeverfahren
C 2273/2013:
2.1 Die Beschwerde
C 2273/2013 der Hirslanden AG wird gutgeheissen, soweit die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer I. 6
betreffend Festsetzung des Basisfallwertes der Klinik Hirslanden im Verhältnis zu den Einkaufsgemeinschaften
HSK und Assura/Supra beantragt wird. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.2 Der Hirslanden AG
werden Verfahrenskosten in der Höhe von CHF 4'000.- zur Bezahlung auferlegt. Dieser Betrag
wird dem Kostenvorschuss entnommen. Nach Verrechnung mit den Verfahrenskosten aus dem Verfahren C 3615/2013
(Dispositiv-Ziffer 1.3) wird ein Restbetrag von CHF 1'000.- zurückerstattet.
2.3 Die Hirslanden AG
hat tarifsuisse eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 6'000.- zu bezahlen.
2.4 Der Kanton Zürich
hat der Hirslanden AG eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 2'000.- zu bezahlen.
3. Dieses
Urteil geht an:
-
die Hirslanden AG (Gerichtsurkunde;
Beilage: Auszahlungsformular)
-
die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse (Gerichtsurkunde; Beilage: Einzahlungsschein)
-
die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 278/2013; Gerichtsurkunde)
-
die Einkaufsgemeinschaft HSK (Gerichtsurkunde)
-
Assura (Gerichtsurkunde)
-
Supra (Gerichtsurkunde)
-
die Preisüberwachung (Einschreiben)
-
das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
Die
vorsitzende Richterin:
|
Der
Gerichtsschreiber:
|
|
|
Franziska
Schneider
|
Tobias
Merz
|
Versand:
|
Wichtiger Hinweis: Die Liste der vorgeschlagenen Entscheide wird automatisch, ohne jegliche intellektuelle Bearbeitung, generiert. |
vorinstanz
heilanstalt
bundesverwaltungsgericht
betriebsvergleich
berechnung
kollektive verwertung
verfahrenskosten
postfach
entscheid
verfahren
bewilligung oder genehmigung(allgemein)
zürich(kanton)
dispositiv
kosten(allgemein)
beschwerde in öffentlich-rechtlichen angelegenheiten
krankenversicherer
parteientschädigung
rechtsbegehren
tagespauschale
versicherung
gesuch an eine behörde
kanton
ermessen
regierungsrat
wirtschaft
vertragspartei
aufhebung(allgemein)
bundesrat
begründung des entscheids
richterliche behörde
qualität
tarifvertrag
leistungserbringer
schriftenwechsel
erlass(gesetz)
begründung der eingabe
verordnung
akte
tarif(allgemein)
vertrag
betriebskosten
behörde
vergleich
beschwerdeschrift
verfahrenspartei
tariffestsetzung
revision(entscheid)
prozessvertretung
abweisung
wert
beurteilung(allgemein)
fallpauschale
widerrechtlichkeit
billigkeit
kostenvorschuss
strafuntersuchung
vernehmlassungsverfahren(allgemein)
vernehmlassungsverfahren(rechtssetzung)
personalbeurteilung
angemessenheit
bedürfnis
genehmigungsverfahren
gesetz
verfahrensbeteiligter
autonomie
bundesrecht
gegenstandslosigkeit
zustand
versicherer
meinung
honorar
öffentlichkeit(allgemein)
frist
sache
zuständigkeit
beilage
pauschale
ware
abstimmungsbotschaft
abfallbehandlung
kranken- und unfallversicherung
spitalliste
personendaten
luzern(kanton)
beschwerdeantwort
gesetzessammlung
ausführung
wahl(allgemein)
revision(rechtssetzung)
innerhalb
stelle
rechtsanwalt
teuerung
leistungsauftrag
hauptstrasse
strasse
verwaltungs- und verwaltungsgerichtsverfahren
zwischenentscheid
kompanie
subjektives recht
therapie
krankenpflege
verrechnung
spitalplanung
geeignetheit
preis
grundversicherung
wahl(staatsbediensteter)
aufenthalt
rückzug(rechtsvorkehr)
wiedererwägung
verursacherprinzip
bundesamt für gesundheit
ausnahme(abweichung)
rechtsverhältnis
umstände
umfang(allgemein)
ausmass der baute
überprüfungsbefugnis
teilung(allgemein)
revision(raumplan)
zahl
dauer
wissenschaft und forschung
patient
beschwerdeführer |
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