Sachverhalt:
A.
Der
Regierungsrat des Kantons Zürich (Vorinstanz) entschied mit Beschluss vom 13. März 2013
(RRB 278/2013) über die Genehmigung von Tarifverträgen von Zürcher Spitälern und
setzte für Zürcher Spitäler, für welche kein behördlich genehmigter Tarifvertrag
vorlag, mit Wirkung ab 1. Januar 2012 Tarife fest. Unter anderem setzte die Vorinstanz im angefochtenen
Beschluss die Tarife der Schulthess Klinik für die 47 im Rubrum aufgeführten und durch die
tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse) hoheitlich wie folgt
fest:
-
Basisfallwert (Fallpauschale für Schweregrad 1.0,
inklusive Investitionsanteil)
CHF 9'280.-
-
Tagespauschale für unbewertete DRG
CHF 2'533.-.
Bei der Bestimmung der Tarife der nicht-universitären
Zürcher Spitäler ging die Vorinstanz von einem Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten
(ohne Anlagenutzungskosten) dieser Spitäler aus (Benchmarking). Gestützt auf die von der Gesundheitsdirektion
ermittelten Fallkosten 2010 der öffentlichen und öffentlich subventionierten Zürcher Spitäler
ermittelte die Vorinstanz die für das Benchmarking relevanten Betriebskosten. Dazu waren Kostenanteile,
welche nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu tragen sind, auszuscheiden (Mehrkosten
und Arzthonorare für die Behandlung von Zusatzversicherten, Kalkulatorische Zinsen auf dem Umlaufvermögen,
Kosten von Behandlungen, welche nicht über SwissDRG-Fallpauschalen vergütet werden, Kosten
gemeinwirtschaftlicher Leistungen, insbesondere der Forschung und universitären Lehre). Abzüge
wegen Überkapazitäten oder Intransparenz wurden nicht vorgenommen. Aufgrund der jeweiligen
benchmarking-relevanten Betriebskosten, der Fallzahlen und des Schweregrades (Case Mix) ermittelte die
Vorinstanz die schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert) jedes Spitals. Der
benchmarking-relevante Basiswert des Spitals auf dem 40. Perzentil wurde als Benchmark bestimmt (CHF
8'408.-). Unter Berücksichtigung diverser Zuschläge (Anlagenutzungskosten [10 %], Teuerung
von 2010 bis 2012 [0.76 %], Korrekturen aufgrund der strukturierten Besoldungsrevision im Kanton
Zürich [0.73 %] und für Fallzusammenführungen [1%]; Gesamtzuschlag [12.49 %])
errechnete die Vorinstanz für das Jahr 2012 und für die nicht-universitären Spitäler
einen Referenzwert von CHF 9'460. (vgl. zum Benchmarking BVGE 2014/36 [betreffend dasselbe Anfechtungsobjekt]).
Innerhalb der Kategorie «nicht-universitäre Spitäler» differenzierte die
Vorinstanz
zwischen Spitälern mit allgemein zugänglicher Notfallstation einerseits und Spezialkliniken
ohne Notfallstation mit Leistungsauftrag für elektive Behandlungen andererseits. Der Basisfallwert
für Spitäler mit Notfallstation wurde auf CHF 9'480.- und derjenige für Spitäler
ohne Notfallstation (darunter die Schulthess Klinik) auf CHF 9'280.- festgesetzt.
B.
Am
18. April 2014 liess die Wilhelm Schulthess-Stiftung als Trägerin der Schulthess Klinik,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marc Helfenstein, Beschwerde erheben (im Folgenden: Beschwerdeschrift
I; Akten im Beschwerdeverfahren C 2214/2013 Nr. [BVGer C 2214/2013 act.] 1). Sie beantragte
- unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - die Aufhebung der Dispositiv-Ziffer I 17 des
angefochtenen Beschlusses (Festsetzung des Basisfallwertes der Schulthess Klinik) und die Festsetzung
eines Basisfallwertes in der Höhe von CHF 9'890.-.
Zur Begründung führte die Wilhelm Schulthess-Stiftung
im Wesentlichen aus, die Schulthess Klinik sei eine führende Klinik für orthopädische
Chirurgie. Sie sei mit der Universitätsklinik Balgrist, für welche die Vorinstanz einen Basisfallwert
von CHF 10'320.- festgesetzt habe, vergleichbar. Den beantragten Basisfallwert ermittelte die Wilhelm
Schulthess-Stiftung, indem sie zwischen den schweregradbereinigten Fallkosten der Universitätsklinik
Balgrist (CHF 9'175.-) und denjenigen der KWS (CHF 8'408.-) den Durchschnitt bestimmte (CHF 8'791.-)
und diesen Betrag um 12.49% (allgemeine Zuschläge für Anlagenutzungskosten, Teuerung, Besoldungsrevision
und für Fallzusammenführungen) erhöhte.
C.
Zusammen
mit neun weiteren Zürcher Spitälern liess die Wilhelm Schulthess-Stiftung, vertreten durch
den Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK), dieser vertreten durch Prof. Dr. Urs Saxer und lic.
iur. Thomas Rieser, Rechtsanwälte, am 22. April 2013 nochmals Beschwerde erheben (im Folgenden:
Beschwerdeschrift II; Akten im Beschwerdeverfahren C 2277/2013 [im Folgenden: BVGer C 2277/2013
act.] 1). Im Hauptbegehren beantragte sie die Aufhebung der Dispositivziffer I des RRB 278/2013 (Festsetzung
des Basisfallwertes) und die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Durchführung eines
schweizweiten Preisvergleichs. Im Eventualbegehren beantragte sie die Festsetzung einer Fallpauschale
(Basisfallwert) von CHF 9'890.-.
Zur Begründung wurde geltend gemacht, die Verknüpfung
von Genehmigungsverfahren und Festsetzungsverfahren und das Vorgehen der Vor-instanz habe die Vertragsverhandlungen
der Tarifpartner blockiert und widerspreche dem Grundsatz des Vertragsprimates. Der festgesetzte Tarif
sei zu tief und gefährde Versorgungssicherheit und qualität. Das beim 40. Perzentil
festgesetzte Effizienzmass sei zu streng, sachgerecht sei das 50. Perzentil. Aus verschiedenen Gründen
seien Zuschläge notwendig. Der ausschliesslich innerkantonale Betriebsvergleich und das separate
Benchmarking der Universitätsspitäler würden die nicht-universitären Zürcher
Spitäler benachteiligen. Die Umwandlung von Staatsbeiträgen in verzinsliche Darlehen und die
ungenügende Abgeltung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen durch den Kanton führe zu einer
Benachteiligung der Zürcher Spitäler. Da öffentliche Spitäler und Zweckverbandspitäler
bisher keine Gewinne und Rückstellungen hätten machen dürfen, seien sie gegenüber
ausserkantonalen Spitälern und Privatkliniken benachteiligt. Ein Zuschlag sei auch zur Sicherung
von Qualität und Innovation notwendig. Die Vorinstanz habe die Zuschläge zum Benchmark für
Teuerung, Besoldungsrevision und Fallzusammenführungen falsch berechnet.
D.
Im
Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde gegen
22 Zürcher Spitäler erheben (Akten im Beschwerdeverfahren C 2259/2013 [im Folgenden:
BVGer C 2259/2013 act.] 1). Tarifsuisse beantragte bezüglich der Schulthess Klinik die Aufhebung
der Dispositiv-Ziffer I. des RRB 278/2013 und die Festsetzung des Basisfallwertes auf CHF 8'642.-,
eventualiter höchstens CHF 8'974.- (Beschwerdeantrag 1). Im Weiteren sei Dispositiv-Ziffer
III. des angefochtenen Beschlusses bezüglich Tagespauschalen für unbewertete DRG aufzuheben,
und diese sei auf höchstens CHF 2'006.- festzusetzen (Beschwerdeantrag 2).
Zur Begründung ihrer Anträge liess tarifsuisse
im Wesentlichen ausführen, der festgesetzte Tarif sei unwirtschaftlich, in verschiedener Hinsicht
seien die benchmarking-relevanten Fallkosten bundesrechtswidrig ermittelt worden, ein einheitlicher Rechnungslegungsstandard
und eine ausreichende Transparenz der Kosten- und Leistungsdaten sei nicht gegeben, es seien Intransparenzabzüge
vorzunehmen. Der beim Benchmarking von der Vorinstanz gewählte Effizienzmassstab auf dem 40. Perzentil
sei bundesrechtswidrig; diesbezüglich sei der Empfehlung der Preisüberwachung zu folgen, oder
der Benchmark sei höchstens beim 25. Perzentil anzusetzen. Der Tarif dürfe höchstens
die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken, selbst wenn ein Spital an sich wirtschaftlich
arbeite und seine schweregradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert) unter dem Benchmark
lägen.
E.
Der
mit Verfügung vom 26. April 2013 (BVGer C 2214/2013 act. 2) bei der Wilhelm
Schulthess-Stiftung eingeforderte und auf CHF 6'000.- bestimmte Kostenvorschuss ging am 6. Mai 2013
beim Gericht ein (BVGer C 2214/2013 act. 4).
F.
Im
Verfahren C 2259/2013 erhielten die Vorinstanz sowie die Wilhelm Schulthess-Stiftung Gelegenheit,
eine Vernehmlassung respektive Beschwerdeantwort einzureichen (BVGer C 2259/2013 act. 2).
F.a Mit Vernehmlassung
vom 30. Mai 2013 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde der tarifsuisse (BVGer
C 2259/2013 act. 16).
F.b Mit Beschwerdeantwort
vom 31. Mai 2015 beantragte der VZK unter anderem im Namen der Wilhelm Schulthess-Stiftung
die Abweisung der Beschwerde der Krankenversicherungen (BVGer C 2259/2013 act. 19).
G.
Da
die Wilhelm Schulthess-Stiftung den RRB 278/2013 mit zwei Beschwerden und je unterschiedlichen Anträgen
angefochten hatte, erhielt sie Gelegenheit, zu den Rechtswirkungen der eingereichten Beschwerden Stellung
zu nehmen (BVGer C 2277/2013 act. 2 und 8, BVGer C 2214/2013 act. 6). Die Wilhelm
Schulthess-Stiftung, vertreten durch Rechtsanwalt Helfenstein, beantragte, die beiden Beschwerdeschriften
entgegenzunehmen, wobei der Antrag 1 der Beschwerdeschrift II (C 2214/2013) als Eventualantrag
zum Antrag der Beschwerdeschrift I (C 2277/2013) und die Begründung in der Beschwerdeschrift
II als Eventualbegründung zum Antrag in der Beschwerdeschrift I zu behandeln seien. Am 12. Juni 2013
verfügte die Instruktionsrichterin, dass die Beschwerden der Wilhelm Schulthess-Stiftung antragsgemäss
entgegengenommen würden, und dass das Verfahren künftig unter der Geschäftsnummer C 2214/2013
weitergeführt werde (BVGer C 2214/2013 act. 8).
H.
Der
mit Verfügung vom 27. Juni 2013 (BVGer C 2259/2013 act. 24) bei der Einkaufsgemeinschaft
tarifsuisse eingeforderte und auf CHF 8'000.- bestimmte Kostenvorschuss ging am 1. Juli 2013
beim Gericht ein (BVGer C 2259/2013 act. 25).
I.
Mit
Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 trennte die Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren
der tarifsuisse gegen die Wilhelm Schulthess-Stiftung vom Verfahren C 2259/2013 ab und führte
es unter der Nummer C 3613/2013 weiter (BVGer C-2259/2013 act. 24).
J.
Im
Verfahren C 2214/2013 erhielten die Vorinstanz sowie tarifsuisse Gelegenheit, eine Vernehmlassung
respektive Beschwerdeantwort einzureichen (BVGer C 2214/2013 act. 10).
J.a Mit Beschwerdeantwort
vom 22. Juli 2014 beantragte tarifsuisse die Abweisung der Beschwerde der Wilhelm Schulthess-Stiftung
(BVGer C 2214/2013 act. 14).
J.b Mit Vernehmlassung
vom 22. Juli 2013 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde der Wilhelm Schulthess-Stiftung
(BVGer C 2214/2013 act. 15).
K.
Mit
Zwischenverfügung vom 26. Juli 2013 vereinigte die Instruktionsrichterin die Verfahren
unter den Geschäftsnummern C 2214/2013 und C 3613/2013 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts
in den vereinigten Verfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 16).
L.
Der
im Verfahren C 1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom 16. September 2013 (inkl.
Beilagen zur Berechnungsmethode, zur Erhebung 2010 und betreffend Plausibilisierungen) wurde im vorliegenden
Verfahren zu den Akten genommen und den Verfahrensbeteiligten mit Verfügung vom 3. Oktober 2013
zugestellt (BVGer-act. 18).
M.
Auf
Einladung der Instruktionsrichterin reichte die Preisüberwachung am 6. November 2013 ihre
Stellungnahme ein (BVGer-act. 19). Sie erläuterte ihre Prüfmethodik. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
sei anhand einer zweistufigen Methode durchzuführen. Dabei seien die relevanten Kosten zu ermitteln
und im Benchmarking zu vergleichen. Mit der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 seien die Voraussetzungen
für ein gesamtschweizerisches Benchmarking aller Spitäler gegeben. Die Preisüberwachung
empfahl für die Schulthess Klinik einen Basisfallwert von maximal CHF 8'974.- festzusetzen.
N.
Auf
Einladung der Instruktionsrichterin nahm am 16. Dezember 2013 das Bundesamt für Gesundheit
(BAG) als Fachbehörde Stellung (BVGer-act. 21).
O.
Die
Verfahrensbeteiligten erhielten Gelegenheit, zu den eingereichten Berichten Stellung zu nehmen.
O.a Am 31. Januar 2014
reichte die Vorinstanz ihre Stellungnahme ein und teilte mit, sie halte am angefochtenen Beschluss fest
(BVGer-act. 29).
O.b Am 3. Februar 2014
reichte die Wilhelm Schulthess-Stiftung ihre Stellungnahme ein und erneuerte die gestellten Rechtsbegehren
(BVGer-act. 30).
O.c Tarifsuisse
bestätigte mit Eingabe vom 5. Februar 2014 die gestellten Beschwerdeanträge (BVGer-act.
31).
P.
Mit
Instruktionsverfügung vom 18. Februar 2014 (BVGer-act. 32) wurde der Schriftenwechsel
unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen abgeschlossen.
Q.
Mit Teilurteil vom 18. Juni 2015 (erster Teilentscheid; BVGer-act.
35) wurde die Beschwerde C 3613/2013 der tarifsuisse, soweit sie die Tagespauschale der Schulthess Klinik
betrifft (Antrag 2), teilweise gutgeheissen. Dispositiv-Ziffer III des angefochtenen Regierungsratsbeschlusses
wurde aufgehoben. Der Antrag auf Festsetzung der Tagespauschale durch das Gericht wurde abgewiesen. Betreffend
die Tagespauschale wurde die Sache zur erneuten Durchführung des Festsetzungsverfahrens an die Vorinstanz
zurückgewiesen.
R.
Mit Verfügung
vom 30. Juni 2015 wurden die Beschwerde führenden Parteien eingeladen, Schlussbemerkungen
einzureichen und mitzuteilen, ob an der Beschwerde festgehalten werde (BVGer-act. 39).
R.a
Die Wilhelm Schulthess-Stiftung liess mit Eingabe vom 28. Juli 2015 mitteilen, dass
sie auf die Einreichung von Schlussbemerkungen verzichte und an der Beschwerde festhalte (BVGer-act.
42).
R.b
Tarifsuisse teilte am 28. Juli 2015 mit, sie ziehe ihre Beschwerde zurück und halte
an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde des Spitals fest (BVGer-act. 43).
S.
Auf
die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Prozessvoraussetzungen und Kognition
1.1 Das Bundesverwaltungsgericht
prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf
eine Beschwerde einzutreten ist.
1.1.1 Den angefochtenen
RRB 278/13 vom 13. März 2013 hat die Vor-instanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1
KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht
ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a
Abs. 2 KVG).
1.1.2 Das Verfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2
Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige
Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.1.3 Anfechtungs-
und Streitgegenstand ist der RRB 278/13 vom 13. März 2013, mit welchem der Regierungsrat
den Basisfallwert gemäss SwissDRG Version 1.0 inklusive Investitionskostenzuschlag und Anteil des
Wohnkantons der Schulthess Klinik für die tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2012 hoheitlich
festsetzte.
1.1.4 Sowohl die
Wilhelm Schulthess-Stiftung als auch tarifsuisse sind primäre Adressatinnen des angefochtenen Beschlusses
und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG).
1.1.5 In beiden
Verfahren wurden die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet (BVGer C 2214/2013 act. 4;
BVGer C 2259 act. 25).
1.1.6 Auf die frist-
und formgerecht erhobenen Beschwerden ist einzutreten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1
und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.2 Die Beschwerdeführerinnen
können im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
Im Kontext von Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender Kognition,
welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4
und BVGE 2014/36 E. 1.5).
2.
Anwendbares
Recht
2.1 Am 1. Januar
2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049)
in Kraft getreten. Per 1. Januar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]).
Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen
zu beurteilen.
2.2 Spitäler
sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen
gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.3 Gemäss Art. 43
KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1).
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag)
vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt.
Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten
(Abs. 4). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ
hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung
und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für
die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen (Abs. 7).
2.4 Parteien eines
Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie
einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG).
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde
prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in
Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern
kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif
fest (Art. 47 Abs. 1 KVG).
2.5
Art. 49 KVG trägt den Titel "Tarifverträge
mit Spitälern". Obwohl sich diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien
richtet, sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festsetzung im Sinne
von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach
Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien
für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen
in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen. In der Regel
sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische
oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt
werden. Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die gestützt
auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für
die Erarbeitung und Weiterentwicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassungen
sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die ab 1. Januar 2012
im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat genehmigt
die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.5.3 Laut Art. 49
Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche
Leistungen enthalten. Dazu gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten
aus regionalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler
verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbesondere führen sie nach einheitlicher
Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine
Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit,
für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7
KVG).
2.5.5 Gemäss
Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche
zwischen Spitälern an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundesrat veröffentlicht
die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt
auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c
KVV erlassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft die
Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Tarifvertrag namentlich
folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten
der Leistung decken (Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen
(Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss anzuwenden.
3.
Grundsatzurteile zum neuen Spitalfinanzierungsrecht
3.1 Streitig ist die
vorinstanzliche Festsetzung eines Basisfallwerts für die leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur
beruhenden Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurteilen hat
das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden Verfahren umstrittene Fragen beurteilt
(BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
3.2 Im System der
neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking
beziehungsweise für die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schweregradbereinigten
Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Basisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen,
da kein Kostenabgeltungsprinzip gilt. Die frühere - gestützt auf aArt. 49 Abs. 1
KVG entwickelte - Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar (BVGE 2014/3 E. 2.8.5).
Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem benchmarking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform
bestimmten Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5). Art. 59c
Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der
Leistung decken darf, ist in dem Sinne gesetzeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen
Kosten der Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu beurteilen ist,
handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die
Spitaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.3 Die Tarifbestimmung
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund eines Vergleichs mit anderen Spitälern,
welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.
Zur Ermittlung und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich ein
Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7).
3.4 Die Bestimmung,
wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49
Abs. 7 KVG) ist im revidierten Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und
breite Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzesrevision. Das
System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen
über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.5 In BVGE 2014/36
wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Vergleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein
müssen (E. 4) und welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert werden
müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungsweise verbessert werden müssen,
gehören insbesondere die schweizweit durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49
Abs. 8 KVG), die Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen Preisbildung ist es unabdingbar,
dass die Verpflichtung zur Erstellung der Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom Gesetzgeber angestrebten
Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforderlich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden
verbleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhandene Daten
abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu "überbrücken".
Vor diesem Hintergrund wird das Bundesverwaltungsgericht - zumindest in der Phase der Einführung
der leistungsbezogenen Fallpauschalen - den Vorinstanzen bei der Umsetzung der Preisbildungsregel
nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings
einen erheblichen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen,
die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3
E. 10.1.4).
3.6 Weiter prüfte
das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Übergangsphase sachgerecht und vertretbar sein
können (BVGE 2014/36 E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise von der Grundgesamtheit
aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre (E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen
(z.B. nach Spitalkategorie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs (E. 6.6.1).
Es stellte fest, dass für die zukünftige Entwicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung
wenig zielführend sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle
Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen,
geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so, dass - ausgehend von einem Referenzwert
- aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden
müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a. E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
3.7 Obwohl das Benchmarking
idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund der verhandelten Preise zu erfolgen hat, sind Ausnahmen
vom Grundsatz des Fallkostenvergleichs möglich. Solange für einzelne Kantone verwertbare Kostendaten
fehlen, ist für eine Übergangsphase allenfalls auch die Orientierung an festgesetzten oder
genehmigten Tarifen anderer Spitäler zu tolerieren. Im Rahmen eines solchen Preisbenchmarkings müsste
jedoch geprüft werden, wie weit bei der Gestaltung der Vergleichstarife Verhandlungsspielräume
beansprucht wurden, ob spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigt wurden, und ob diese auch
für das zu beurteilende Spital gleichermassen zutreffen. Bei Preisvergleichen besteht die Gefahr,
dass sich der Vergleich auf überhöhte oder unwirtschaftliche Verhandlungsergebnisse bezieht.
Andererseits könnte ein Spital bereit sein, günstige Tarife der OKP zu akzeptieren, wenn sein
Trägerkanton bereit ist, entsprechende Lücken durch Subventionen zu schliessen. Die Orientierung
an solchen Tarifen wäre nicht sachgerecht. Ein Preisbenchmarking kann nur in Ausnahmefällen
und unter besonderen Voraussetzungen sachgerecht sein. Die Verlässlichkeit der verwendeten Vergleichsdaten
ist abhängig davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben anlässlich der Genehmigung beachtet
wurden. Die Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an bereits genehmigten
oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife
voraus (BVGE 2014/36 E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2).
4.
Das
Beschwerdeverfahren C 3613/2013 (Beschwerde der tarifsuisse) ist, soweit es nicht durch das Teilurteil
vom 18. Juni 2015 erledigt wurde, zufolge des Beschwerderückzuges vom 28. Juli 2015
gegenstandslos geworden und abzuschreiben.
5.
In
ihrer Beschwerdeschrift I führte die Wilhelm Schulthess-Stiftung im Wesentlichen aus, die Schulthess
Klinik als orthopädische Spezialklinik sei ausschliesslich mit dem Universitätsspital Balgrist
vergleichbar, weshalb das Benchmarking auf diese beiden Spitäler zu beschränken sei. Die Festsetzung
unterschiedlicher Tarife für die beiden Spezialkliniken verletze die Tarifvorschriften des KVG und
das Gebot der Rechtsgleichheit.
5.1 Im System der
einheitlichen Tarifstruktur können die schweregradbereinigten Fallkosten grundsätzlich über
die Grenzen der Spitaltypen hinaus verglichen werden (BVGE 2014/36 E. 3.8). Die Bildung von Benchmarking-Gruppen
steht im Widerspruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs
und ist daher problematisch (BVGE 2014/36
E. 4.3, E. 6.6 und E. 8). In der Einführungsphase
wurde der Entscheid der Zürcher Kantonsregierung toleriert, für die Universitätsspitäler
auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen (BVGE 2014/36 E. 6.6.6; Urteil des BVGer C2255/2013
vom 24. April 2015 E. 4.6; Urteil des BVGer C-6392/2014 vom 27. April 2015 E.
5.5). Die Einführung weiterer Benchmarking-Kategorien hat das BVGer abgelehnt (BVGE 2014/36 E. 8).
Gründe, welche ein separates Benchmarking der Schulthess Klinik ausschliesslich mit dem Universitätsspital
Balgrist rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich.
5.2 Mit Teilurteil
C-6391/2014 vom 26. Februar 2015 hat das BVGer den Entscheid der Vorinstanz betreffend die
Festsetzung des Basisfallwertes der Universitätsklinik Balgrist aufgehoben, da die Tariffestsetzung
nicht auf einem bundesrechtskonformen Wirtschaftlichkeitsvergleich nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beruhte.
Aus dem Vergleich mit dem für die Universitätsklinik Balgrist festgesetzten Tarif kann somit
nichts für die Tariffestsetzung der Schulthess Klinik abgeleitet werden.
6.
Die
Wilhelm Schulthess-Stiftung macht geltend, die Verknüpfung von Genehmigungsverfahren und Festsetzungsverfahren
widerspreche dem Grundsatz des Vertragsprimates.
Das Bundesverwaltungsgericht hat festgehalten, dass die
hoheitliche Festsetzung eines Tarifs im Rahmen der Nichtgenehmigung unzulässig sei (BVGE 2014/36
E. 24). Da zwischen der Wilhelm Schulthess-Stiftung und der tarifsuisse kein Tarif vereinbart war, ging
der hoheitlichen Festsetzung des Tarifs der Schulthess Klinik keine Nichtgenehmigung voraus. Eine Konstellation,
wie sie im Entscheid BVGE 2014/36 (vgl. auch Urteil C 2255/2013; Urteil des BVGer C 2273/2013
und C 3615/2013 vom 8. Juni 2015; und Urteil des BVGer C 2290/2013 und C 3619/2013
vom 16. Juni 2015) vorlag und zur Aufhebung des Festsetzungsentscheides geführt hat, besteht
bezüglich der Schulthess Klinik nicht.
7.
Die
Wilhelm Schulthess-Stiftung lässt in ihrer Beschwerdeschrift II ausführen, die festgesetzten
Tarife seien generell zu tief und würden nicht ausreichen, um langfristig eine qualitativ hochstehende,
innovative und patientenfreundliche Versorgung auf heutigem Niveau betreiben zu können. Nach dem
neuen KVG sei bei der Bestimmung von Tarifen nicht auf Kosten, sondern auf Preise abzustellen. Der Vergleich
mit Preisen von Spitälern zeige, dass die Tarife im Kanton Zürich zu tief angesetzt seien.
Dies zeige auch der Vergleich mit den Tarifen, welche mit den Einkaufsgemeinschaften HSK und Assura/Supra
ausgehandelt worden seien.
Zur Tarifbestimmung ist ein Fallkosten-Betriebsvergleich
notwendig (BVGE 2014/3 E. 10 und 2014/36 E. 3.6, Urteile des BVGer C 4460/2013 vom 29. Oktober 2014
E. 3.2.3; C 4190/2013 vom 25. November 2014 E. 3.4). Die besonderen Voraussetzungen,
welche in Ausnahmefällen ein Preisbenchmarking rechtfertigen könnten, sind vorliegend nicht
gegeben. (BVGE 2014/36 E. 6.7 und E. 12; Urteil C 2273/2013 E. 5; Urteil C 2290/2013 E. 4).
8.
In
ihrer Beschwerde bemängelt die Wilhelm Schulthess-Stiftung das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking,
namentlich die von der
Vorinstanz getroffene Auswahl der in den Vergleich einbezogenen
Spitäler (Benchmarking beschränkt auf nicht-universitäre Spitäler des Kantons Zürich),
die Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und die Bestimmung des Effizienzmassstabes
beim 40. Perzentil.
8.1 Mit Bezug auf
den RRB 278/2013 setzte sich das Gericht mit dem Vorgehen der Vorinstanz bereits in verschiedenen Urteilen
auseinander. Es entschied, dass die Beschränkung des Benchmarkings auf die nicht-universitären
Spitäler des Kantons Zürich in casu während der Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierungsregeln
toleriert werden könne (BVGE 2014/36 E. 6.6 und 9.6; vgl. auch Urteil C 2273/2013 E. 6.2;
Urteil C 2290/2013 E 5.2).
8.2 Weiter hat das
Bundesverwaltungsgericht entschieden, dass
die Vorinstanz ihr Ermessen weder unter- noch überschritten habe, indem sie den Benchmark
auf dem 40. Perzentil festgesetzt hat.
8.3 In einer
Auseinandersetzung mit diversen Rügen im Zusammenhang mit der Ermittlung der benchmarking-relevanten
Basisfallwerte prüfte das Gericht namentlich, ob die Vorinstanz auf das verwendete Datenmaterial
abstellen durfte (BVGE 2014/36 E. 13), und ob OKP-fremde Kostenanteilen wie kalkulatorische
Zinsen (BVGE 2014/36 E. 15) oder Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen (BVGE 2014/36
E. 16) sachgerecht ausgeschieden wurden.
8.4 Unter
Berücksichtigung der Gesamtsituation und der Schwierigkeiten in der Einführungsphase des neuen
Rechts wurde das von der Vorinstanz vorgenommene Benchmarking der nicht-universitären Spitäler
nicht beanstandet. Dabei wurde festgehalten, dass von einem Benchmark von CHF 8'408.- auszugehen
ist (BVGE 2014/36 E. 17). Dies
wurde auch in den Urteilen C 2290/2014 E. 5.2 und C 2273/2013 E 6.6 bestätigt.
Damit ist auch für die Bestimmung des Tarifs der Schulthess Klinik vom Benchmark von CHF 8'408.-
auszugehen.
9.
Die
Wilhelm Schulthess-Stiftung bemängelt in verschiedener Hinsicht die Bestimmung der Zuschläge,
welche von der Vorinstanz zum Ausgleich der Teuerung zwischen 2010 und 2012, der Steigerung der Personalkosten
aufgrund der 2010 in Kraft getretenen Besoldungsrevision und zur Kompensation der Reduktion der Fallzahl
durch Fallzusammenführungen infolge der neuen Tarifstruktur vorgenommen hat. Sie macht ausserdem
geltend, aus verschiedenen Gründen seien weitere Zuschläge vorzunehmen.
9.1
Im Grundsatzentscheid BVGE 2014/36 hat das Gericht festgestellt, die von der Vorinstanz
vorgenommenen Zuschläge für die Kostensteigerung aufgrund der Zürcher Besoldungsrevision
und der Fallzusammenführungen lägen in deren sachgerechtem Ermessen (BVGE 2014/36 E. 18.2
und 18.3). Weiter stellte das Gericht fest, der von der Vorinstanz zur Kompensation der Teuerung
vorgenommene Zuschlag entspreche der Rechtspraxis gemäss BVGE 2014/3 E. 8.1 und sei nicht zu beanstanden
(Urteil C 2273/2013 E. 7.1; Urteil C 2290/2013 E. 6.2).
9.2 Von
der Wilhelm Schulthess-Stiftung wird geltend gemacht, aufgrund der Regelung in § 29 Abs. 4
des Spitalplanungs- und finanzierungsgesetzes des Kantons Zürich vom 2. Mai 2011 (LS 813.20,
SPFG), wonach bisherige Staatsbeiträge in verzinsliche und zu amortisierende Darlehen umgewandelt
würden, hätten Zürcher Spitäler erhebliche Mehrkosten zu tragen, was einen weiteren
Zuschlag von 5 % rechtfertige. Die Regelung des SPFG entspricht dem System der neuen Spitalfinanzierungsordnung,
wonach auch die Anlagenutzungskosten mit den leistungsorientierten Fallpauschalen abgegolten werden (vgl.
Poledna/Vokinger/Wittwer,
Spitalsubventionen und neue Spitalfinanzierung, in: Jusletter vom 18. August 2014, S. 5 ff.).
Gemäss der für das Jahr 2012 geltenden Übergangsregelung (Abs. 4 der Schlussbestimmungen
der Änderungen der KVV vom 22. Oktober 2008) erfolgt die Abgeltung der Anlagenutzungskosten mit
einem Zuschlag von 10 %. Für einen weiteren Zuschlag besteht kein Raum
(Urteil C 2290/2013 E. 6.3).
9.3
Zur Bildung von Eigenkapitalreserven für die Finanzierung künftiger Investitionen macht
die Wilhelm Schulthess-Stiftung unter dem Titel «Unternehmerlohn» einen Zuschlag von 1 %
geltend. Die Anlagenutzungskosten werden gemäss der für das Jahr 2012 geltenden Übergangsregelung
mit den Zuschlag von 10% pauschal vergütet, unbeschadet ob Investitionen im Tarifjahr erfolgen oder
Mittel für zukünftige Investitionen zurückgestellt werden. Ein zusätzlicher unternehmerischer
Zuschlag für künftige Investitionen wäre diesem System fremd. Es ist nicht zu beanstanden,
dass die Vorinstanz keinen entsprechenden Zuschlag vorgenommen hat (vgl. Urteil C 2290/2013 E.
6.4).
9.4
Da auf der Kostengrundlage von 2010 ein Spitalbetrieb nach den Qualitätsanforderungen des
KVG nicht möglich sei, macht die Wilhelm Schulthess-Stiftung unter den Titeln «Innovation»
und «Qualitätssicherung» einen weiteren Zuschlag geltend. Soweit zur Erreichung von Innovation
Forschung betrieben wird, können die entsprechenden Kosten nicht den Fallpauschalen belastet werden
(Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG). Bei der Preisbestimmung nach den Regeln der neuen Spitalfinanzierung
wird die qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG) entsprechend dem Standard
der medizinischen Wissenschaft vorausgesetzt (BVGE 2014/36 E. 3.5). Qualitätssicherung und
Innovation sind Teile des Versorgungsauftrages, und die entsprechenden Kosten sind bereits im Referenzwert
enthalten. Ein Zuschlag unter diesem Titel wäre systemfremd, und dessen Ablehnung durch die Vorinstanz
ist nicht zu beanstanden (vgl. C 2290/2013 E. 6.5).
9.5
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die von der Vorinstanz berechneten Zuschläge
nicht zu beanstanden sind. Auch die nicht erfolgte Berücksichtigung weiterer Zuschläge ist
nicht zu bemängeln. Für Zürcher Spitäler errechnete die Vorinstanz ein Total der
allgemeinen Zuschläge von 12.49 %. Nach Aufrechnung dieser Zuschläge zum Benchmark von
CHF 8'408.- gelangte sie zu einem Referenzwert für nicht-universitäre Spitäler von gerundet
CHF 9'460.-. Bei der Bestimmung des Tarifs der Zürcher Stadtspitäler durfte die Vorinstanz
im Rahmen des ihr in der Einführungsphase zugestandenen Ermessens von einem Referenzwert von CHF
9'460.- ausgehen (BVGE 2014/36 E. 20;
vgl. auch Urteile C 2273/2013 E. 7.2 und C 2290/2013 E. 6.6). Von diesem Referenzwert ist
auch bei der Bestimmung des Tarifs der Schulthess Klinik auszugehen.
10.
Ausgehend
vom Referenzwert von CHF 9'460.- setzte die Vorinstanz den Basisfallwert für nicht-universitäre
Spitäler mit Notfallstation auf CHF 9'480.- und denjenigen der nicht-universitären Spitäler
ohne Notfallstation auf CHF 9'280.- fest. Die Wilhelm Schulthess-Stiftung bemängelt diese Tarifdifferenzierung.
Die Notfallleistungen würden mit den Fallpauschalen abgegolten. Die Reduktion des Basisfallwertes
der Spitäler ohne Notfallstation bedeute einen unzulässigen Eingriff in die Tarifstruktur.
10.1 Das Bundesverwaltungsgericht
hat sich mit Bezug zum angefochtenen RRB 278/2013 mit der Differenzierung der Tarife zwischen Spitälern
mit und ohne Notfallstation auseinandergesetzt. Dabei wurde festgehalten, weder die Differenzierung an
sich noch deren Quantifizierung sei zu beanstanden (BVGE 2014/36 E. 21, vgl. auch Urteil C 2290/2013
E. 7.3).
10.2 Die Schulthess
Klinik verfügt über einen Leistungsauftrag für das Basispaket für elektive Leistungserbringer,
welcher die Führung einer Notfallstation ausschliesst (Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik
[gültig ab 1. Januar 2012] und Strukturbericht zur Spitalplanung 2012 des Kantons Zürich vom
September 2011, S. 26 f. < http://www.gd.zh.ch > Themen > Behörden
& Politik > Spitalplanung / Spitallisten > Akutsomatik >,
abgerufen am 11. August 2015). Für die Schulthess Klinik ist von einem Betrag von CHF 9'280.-
auszugehen.
11.
Zur
Begründung des von ihr beantragten Tarifs verweist die Schulthess Klinik auf ihre hochspezialisierten
Leistungen. Zu prüfen ist, ob - gegenüber den übrigen nicht-universitären und
öffentlichen Spitälern - eine Differenzierung der Tarife erforderlich ist.
11.1 Bei der Preisgestaltung
ist unter Umständen der spezifischen Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass
- ausgehend von einem Referenzwert - aus Billigkeitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) differenzierte
Basisfallwerte verhandelt oder festgesetzt werden müssen. Da das Gesetz die Orientierung an günstigen
und effizienten Spitälern gebietet, kann sich eine Preisdifferenzierung nur in begründeten
Einzelfällen rechtfertigen (BVGE 2014/36 E.6.8).
11.2 Die Tarifstruktur
sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leistungen höhere Kostengewichte vor, was zu
entsprechend höheren Vergütungen führt. Alleine aus der Tatsache, dass ein Spital vermehrt
komplexe Leistungen erbringt, kann die Notwendigkeit zur Festlegung eines höheren Basisfallwertes
nicht abgeleitet werden (BVGE 2014/36 E. 22.7.1). Von der Wilhelm Schulthess-Stiftung wurde nicht substantiiert,
warum ihr Spital tarifarisch nicht mit den anderen nicht-universitären Spitälern vergleichbar
sei, und warum ein höherer Tarif gerechtfertigt sein soll. Sie hat nicht nachgewiesen, dass in der
Schulthess Klinik vermehrt Behandlungen erfolgen, deren Kosten durch die Tarifstruktur nicht sachgerecht
abgebildet werden. Die Vorinstanz hat ihren Ermessensspielraum weder unter- noch überschritten,
indem sie für die Schulthess Klinik keine Tarifdifferenzierung machte.
12.
Zusammenfassend
kann festgehalten werden, dass die Vorinstanz den Basisfallwert der Schulthess Klinik im Rahmen ihres
Ermessens auf den Betrag von CHF 9'280.- festsetzen durfte. Die von der Wilhelm Schulthess-Stiftung gestellten
Anträge sind abzuweisen.
13.
Zu
befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und Parteientschädigungen.
13.1 Das Bundesverwaltungsgericht
auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Wird ein Verfahren gegenstandslos,
so werden die Verfahrenskosten in der Regel jener Partei auferlegt, deren Verhalten die Gegenstandslosigkeit
bewirkt hat (Art. 5 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Den Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten
auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit
der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das
für die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren
zu beurteilen (Michael Beusch, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen
(Moser/Beusch/Kneubühler, a.a.O., Rz. 4.43).
13.2 Das Beschwerdeverfahren
C 3613/2013 wurde vom Beschwerdeverfahren C 2259/2013 abgetrennt. Im
ersten Teilentscheid vom 18. Juni 2015 wurde festgehalten, über die Verfahrenskosten und
die Parteientschädigungen sei im zweiten Teilurteil zu befinden. Mit ihrem Antrag auf Aufhebung
des Festsetzungsbeschlusses und Festsetzung auf höchstens CHF 2'006.- betreffend die Tagespauschale
obsiegt tarifsuisse teilweise. Durch den Rückzug des Antrages betreffend die Festsetzung
des Basisfallwerts hat tarifsuisse zur Vereinfachung des Beschwerdeverfahrens beigetragen; sie hat jedoch
die Verfahrenskosten für den einschlägigen Verfahrensaufwand zu tragen. Die Verfahrenskosten
im abgetrennten Verfahren werden auf CHF 3'000.- bestimmt. Tarifsuisse werden Verfahrenskosten in
der Höhe von CHF 2'000.- auferlegt. Von der Wilhelm Schulthess-Stiftung sind CHF 1'000.-
zu tragen. Da tarifsuisse im (von C 2259/2013 abgetrennten) Verfahren C 3613/2013 keinen
Kostenvorschuss geleistet hat, sind ihr CHF 2'000.- in Rechnung zu stellen.
13.3 Die Beschwerde
der Wilhelm Schulthess-Stiftung ist vollumfänglich abzuweisen. Die Verfahrenskosten im Verfahren
C 2214/2013 werden auf CHF 6'000.- bestimmt und der Wilhelm Schulthess-Stiftung auferlegt.
Der einbezahlte Kostenvorschuss von CHF 6'000.- wird zur Bezahlung der Verfahrenskosten verwendet.
13.4 Gemäss
Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für
die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des
Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teilweise, so ist
die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7 Abs. 2 VGKE), wobei auch die
Verursachung der Gegenstandslosigkeit zu berücksichtigen ist (Art. 15 i. V. m. Art. 5 und 7 Abs.
2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren
Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden
kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
13.5 Im Beschwerdeverfahren
C 3613/2013 hat tarifsuisse durch Rückzug des ersten Rechtsbegehrens die teilweise Gegenstandslosigkeit
bewirkt. Bezüglich des zweiten Rechtsbegehrens obsiegt sie teilweise. Beide Parteien haben Anspruch
auf reduzierte Parteientschädigungen. Da die Rechtsvertreter keine Kostennoten eingereicht haben,
sind die Parteientschädigungen aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Für
tarifsuisse ist zu beachten, dass ihre Beschwerde C 2259/2013 gegen mehrere Spitäler gerichtet
ist, und im abgetrennten Verfahren C 3613/2013 lediglich der Tarif der Schulthess Klinik beurteilt
wird. Mit Beschwerdeantwort vom 30. Mai 2013 (C 2259/2013 act. 19) nahm der VZK als Vertreter
der Wilhelm Schulthess-Stiftung für mehrere Spitäler Stellung. Für tarifsuisse erscheint
eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 1'000.- (inkl. MWST und Auslagen), für die
Wilhelm Schulthess-Stiftung eine solche in der Höhe von CHF 2'000.- angemessen. Nach Verrechnung
beträgt die im Verfahren C 3613/2013 von tarifsuisse an die Wilhelm Schulthess-Stiftung zu
leistende Parteientschädigung CHF 1'000.-.
13.6 Im Beschwerdeverfahren
C 2214/2013 unterliegt die Wilhelm Schulthess-Stiftung als Beschwerdeführerin. Tarifsuisse
obsiegt vollumfänglich und hat Anspruch auf eine Parteientschädigung. Der Rechtsvertreter hat
keine Kostennote eingereicht. Eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 4'000.- erscheint
angemessen. Diese ist der Wilhelm Schulthess-Stiftung aufzuerlegen (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
14.
Die
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht gegen Entscheide auf dem
Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. I VGG
in Verbindung mit Art. 53 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG unzulässig. Der
vorliegende Entscheid ist endgültig.
Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.