Das
Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die
Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der Beschwerde vom 22. Februar
2018 gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1
VwVG zu qualifizierende Anordnung der
Vorinstanz vom 25. Januar 2018 ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die Beschwerdeführerin
hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung
besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges
Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen
frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der
Kostenvorschuss innert Frist geleistet wurden, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt
und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung
der Vorinstanz vom 25. Januar 2018 (BAG-act. 1), mit welcher
im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre die PP des von der Beschwerdeführerin
vertriebenen Arzneimittels A._______ nach Durchführung von APV und TQV per 1. März 2018
um [...] % gesenkt worden sind.
3.
3.1 Das
Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung
oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach
der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen
einen Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Entscheidung
zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen
(BGE 133 II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz
zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere
dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung
hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert,
ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt
(vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc).
3.3 In
Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber
dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es
in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier
Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis
hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste 2017 (< www.bag.admin.ch >
Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse >
Antragsprozesse Arzneimittel, aufgerufen am 7. März 2022, im Folgenden: SL-Handbuch) erlassen,
bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche
der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung
der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient. Verwaltungsverordnungen müssen in jedem
Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar
anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden,
insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht
(BGE 145 V 289 E. 5.4.2 zur Beweiswertigkeit des SL-Handbuchs). Sie binden das Gericht aber nicht
(BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen).
3.4 In
zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache - vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher
Regelungen - nach denjenigen materiellen Rechts-sätzen, die bei der Erfüllung des zu
Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend
sind vorliegend grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 25. Januar 2018, geltenden
materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. Januar
2018 geltenden Fassung, die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) in der seit
1. Januar 2018 geltenden Fassung und die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung.
4.
Für
die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden
Bestimmungen massgebend:
4.1 Nach
Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen
Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG
und Art. 43 Abs. 6 KVG die Spezialitätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese
abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme
der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52
Abs. 3 KVG).
4.2 Die
Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic
vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 3 KVV, Art. 30 Abs. 1 KLV; vgl. dazu auch
Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit
der Leistungen periodisch überprüft.
4.3 Die
Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten
Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ
hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten
erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.4 Gestützt
auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (formelle und materielle) Ausführungsbestimmungen
zur Spezialitätenliste erlassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff.
KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen
hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
4.5 Die
Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen
und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1
KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem FAP und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
4.6 Nach
Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche
Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit
zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit
wird alle drei Jahre überprüft. Das BAG führt die Überprüfung der FAP der Arzneimittel
nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch.
Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe)
der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1
KLV).
4.7 Ein
in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1
KVV insbesondere gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a),
der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b),
die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5
KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung
des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren
oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet
werden (Bst. e).
4.8 Ein
Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
im Allgemeinen») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem
finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Diese Bestimmung konkretisiert das im Gesetz statuierte
Sparsamkeitsgebot von Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss
Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art.
32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4
mit Verweis auf BGE 143 V 369). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines APV und eines TQV beurteilt
(Art. 65b Abs. 2 lit. a und b). Nach der Ermittlung
des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer
Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b
Abs. 5 KVV).
4.9 Das
in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung
der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung
des - im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten - Zwecks der Kosteneindämmung
im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss
Art. 32 Abs. 1 KVG hat vergleichenden Charakter: Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden
vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere
und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode
gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf (u.a.
geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen),
kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (Urteil des BGer vom
14. April 2021 E. 4.4 mit Verweis auf BGE 142 V 26 E. 5.2.1, sowie weiteren Hinweisen). Durch
die in Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebene periodische Überprüfung der WZW-Kriterien sollen
insbesondere unnötige Kosten gespart werden (vgl. Urteil des BGer 9C_224/2009 vom 22. September
2009 E. 1.2). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Spezialitätenliste überdies am
allgemein gültigen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V
44 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Die Berechtigung und die Verpflichtung zur Prüfung der Wirksamkeit,
der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln ergeben sich somit aus dem Gesetz
und bezwecken die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung
zu möglichst günstigen Kosten. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der OKP, neben
den Versicherern insbesondere auch die Leistungserbringer sowie die Tarifgenehmigungsbehörden, zu
orientieren (vgl. BGE 127 V 80 E. 3c/aa).
4.10 Die
Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich gemäss Art. 65b
Abs. 2 lit. b KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden, hier massgeblichen Fassung)
aufgrund des "Vergleichs mit anderen Arzneimitteln". In Art. 65b
Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für
den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden". Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinne von Art.
65b KVV ist grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen
Zulassung respektive der entsprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den
Grenzen der vom Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften
in die SL aufgenommen werden darf (BGE 143 V 369 E. 6).
4.11 Schliesslich
ist auf den Begriff des Flat Pricing hinzuweisen. Dabei erfolgt die Preisgestaltung mit einheitlichen
Therapiekosten. Die Preise werden derart festgelegt, dass unabhängig von der Dosierung einheitliche
Therapiekosten pro Tag oder Kur erreicht werden. Es wird berücksichtigt, ob andere Arzneimittel
der betreffenden therapeutischen Gruppe ebenfalls im Flat Pricing angeboten werden und in den Vergleichsländern
die Preisgestaltung ebenfalls "flat" ist (Ziff. C.10.2.2 SL-Handbuch).
5.
Nicht
strittig ist, dass A._______ nach wie vor eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic)
besitzt (vgl. Sachverhalt Bst. A). Ebenfalls einig sind sich die Parteien, dass das Medikament die
SL-Aufnahmekriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit erfüllt und dessen Wirtschaftlichkeit
- bezogen auf die Hauptindikation [Angaben zur Indikation]
- mittels APV und TQV zu beurteilen ist. Umstritten und zu prüfen ist, ob sich die von der
Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen verfügte
Preisreduktion im Umfang von gerundet [...] % als bundesrechtskonform erweist. Dabei gibt die Berechnung
des APV zu keinen Beanstandungen Anlass, sondern einzig diejenige des TQV. Mit Blick auf diesen wiederum
ist unstrittig, dass er mit C._______ als Vergleichspräparat zu erfolgen hat. Uneinig sind sich
die Parteien hingegen, ob zum einen die Berechnung des TQV von A._______ auf Basis der durchschnittlichen
Kurkosten oder der kleinsten Packung und Dosierung zu erfolgen hat und zum anderen, ob A._______ gegenüber
C._______ eine verbesserte Wirksamkeit aufweist, welcher im Rahmen des TQV Rechnung zu tragen ist.
6.
Die
Beschwerdeführerin rügt zunächst, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt resp. ihr Ermessen
rechtsfehlerhaft ausgeübt, indem sie beim TQV von A._______ auf die durchschnittlichen Kurkosten
anstatt auf die kleinste Packung und Dosierung abgestellt habe.
6.1 Sie
macht im Einzeln geltend, die Vorinstanz sei verpflichtet gewesen, den TQV von A._______ auf Basis der
kleinsten Packung und Dosierung anstatt der durchschnittlichen Kurkosten ([...] mg
[...] Stk) durchzuführen (act. 1, Rz. 40). Die
Konstellationen, in denen eine Abweichung vom in Art. 65d Abs. 3
KVV verankerten Grundsatz der kleinsten Packung und Dosierung zulässig sei, würden im SL-Handbuch
aufgeführt; weitere Ausnahmen seien nicht vorgesehen. Die genannten Ausnahmetatbestände machten
deutlich, dass vom Grundsatz der kleinsten Packung und Dosierung allenfalls nur dann abgewichen werden
könne, wenn die tatsächliche Verwendung eines Präparats im therapeutischen Alltag nicht
angemessen widerspiegelt werde bzw. ein TQV aufgrund der kleinsten Packung und Dosierung zu einem verzerrten
Bild führe (act. 1, Rz. 35 f.). Die Vorinstanz hingegen habe sich bei der Ermittlung des
TQV von A._______ nicht auf eine vom Normzweck umfasste Ausnahme berufen, sondern auf den Durchschnitt
der Kurkosten der verschiedenen Dosisstärken abgestellt, um C._______ aufgrund seines Flat Pricing
nicht zu benachteiligen. Das Vorliegen eines Flat Pricing bei einem Vergleichspräparat könne
jedoch nicht zur Abweichung vom Grundsatz der kleinsten Packung führen. Mit ihrem Vorgehen begünstige
die Vorinstanz nolens volens das bei C._______ angewandte Flat Pricing-Modell und benachteilige das von
der Beschwerdeführerin gewählte, bislang zu Recht nie beanstandete dosisabhängige Preismodell.
Sie versuche auf diese Weise, mittels TQV zugleich die sich im Rahmen der gesetzlichen und regulatorischen
Vorgaben bewegende Preisgestaltung der Beschwerdeführerin unrechtmässig einzuschränken
(act. 1, Rz. 38; act. 20, Rz. 6). Das Abstellen auf eine höhere Dosierung führe
zu einer Benachteiligung bzw. zu einem ungerechtfertigt tiefen Preis von A._______. Die vorinstanzliche
Preisfestsetzung widerspreche damit dem Grundgedanken des KVG, Wirksamkeiten von verschiedenen Therapieoptionen
zueinander in Bezug zu setzen und dem Ziel, für gleich Wirksames den gleichen Preis und für
unterschiedlich Wirksames unterschiedliche Preise festzusetzen (act. 1, Rz. 45).
6.2 Dem
hält die Vorinstanz entgegen, dass die Aufzählung der in Art. 65d
Abs. 3 KVV festgelegten Ausnahmen nicht abschliessend sei. Ihr komme in Bezug auf die Bestimmung
weiterer Ausnahmen, deren Sinn und Zweck die Durchführung eines adäquaten Vergleichs sei, Ermessen
zu. Ein adäquater Vergleich erfordere, dass Gleiches mit Gleichem verglichen werde. Vorliegend sei
ein Vergleich nur auf Basis der Kurkosten möglich, weil alle Packungen bzw. Dosierungen des Vergleichspräparat
C._______ gleich viel kosteten. Ein Vergleich auf Basis der kleinsten Packung und Dosierung sei nicht
sachgerecht, da ein solcher in ungerechtfertigter Weise zu einem höheren Preis von A._______ führe.
Der Vorwurf der Beschwerdeführerin, dass die Vorinstanz mit diesem Vorgehen gewisse Preismodelle
favorisiere, könne nicht nachvollzogen werden. Der Entscheid sei sachlich und nachvollziehbar begründet
worden; von fehlerhafter Ermessensausübung bzw. Ermessensmissbrauch könne deshalb keine Rede
sein (act. 7, Rz. 14 - 16). Ferner werde sowohl bei A._______ als auch bei C._______
die Therapie mit einer Dosierung begonnen und danach, je nach Ansprechen des Patienten, die Dosierung
erhöht oder gesenkt. C._______ koste immer gleich viel, unabhängig davon, welche Dosierung
ein Patient erhalte. Dies im Gegensatz zu A._______, bei welchem mit der Dosissteigerung die Therapie
teurer werde. Ein korrekter TQV könne deshalb nur durch den Ausgleich dieses Umstandes erfolgen
(act. 20, Rz. 12).
6.3 Es
ist zunächst zu klären, ob und unter welchen Umständen von der in Art. 65d
Abs. 3 KVV normierten Regelung abgewichen werden kann.
6.3.1 Gemäss
Art. 65d Abs. 3 KVV, eingefügt in die KVV per 1. März
2017, wird der TQV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn,
die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere infolge unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn
oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Es werden die Behandlungskosten
je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen.
6.3.2 Das
BAG hat dazu in seinen "Änderungen und Kommentar im Wortlaut" zu den vorgesehenen Änderungen
der KVV und KLV per 1. Juni 2015 (im Folgenden: BAG-Kommentar; s. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-revisionsprojekte
1.html > Arzneimittel > Änderung vom 1. Februar 2017 der KVV und KLV [Preisfestsetzung
nach BGE und Vergütung im Einzelfall]) festgehalten, dass der TQV nach dem neuen Abs. 3 von
Art. 65d KVV in der Regel mit der kleinsten Packung und niedrigsten
Dosierung durchgeführt werde. Ausnahmsweise sei es möglich, von der Regel abzuweichen; beispielsweise,
wenn ein Vergleich auf der Basis der kleinsten Packung der tiefsten Dosierung nicht sinnvoll sei, weil
mindestens bei einem der im Vergleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke
nur zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt werde oder wenn mindestens ein Vergleichspräparat
keine Kleinpackung anbiete. Es würden die Behandlungskosten je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten
Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen. Im Kommentar wird explizit festgehalten,
dass die genannten Ausnahmetatbestände nicht abschliessend geregelt seien (BAG-Kommentar, Ziff. III/1.5,
S. 11; siehe auch Ziff. C.1.1.5, C.7 und C10.1 ff. SL-Handbuch).
6.3.3 Die
Beschwerdeführerin bestreitet in diesem Zusammenhang die Verbindlichkeit sowohl des BAG-Kommentars
wie auch die des SL-Handbuchs. Bei beiden handle es sich um reine behördliche Stellungnahmen und
Verwaltungsverordnungen, welche von der Vorinstanz selbst stammten und weder für Gerichte
noch Private
bindend seien; die Vorinstanz könne daraus inhaltlich nichts zu ihren Gunsten ableiten
(act. 14, Rz. 4). Zur Beweiswertigkeit von SL-Handbuch und BAG-Kommentar hat das Bundesgericht
in BGE 145 V 289 festgehalten, dass sie zwar grundsätzlich als Parteibehauptung zu werten seien,
aber auch Verwaltungsverordnungen, also generalisierte Dienstanweisungen darstellten und sich als Arbeitsinstrument
prinzipiell an Behörden, aber auch an Zulassungsinhaberinnen von Arzneimitteln und an Verbände
richteten. Demzufolge sind diese Arbeitsinstrumente - wie von der Beschwerdeführerin zutreffend
ausgeführt - für die Gerichte nicht verbindlich, sie dienen dennoch einer einheitlichen,
verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen
Behandlung. Wenn die Beschwerdeführerin also der Meinung ist, dass mangels fehlender Rechtswirkung
des BAG-Kommentars oder des SL-Handbuchs ein Flat Pricing keinen Ausnahmetatbestand von Art. 65d
Abs. 3 KVV darstellt, kann ihr nicht gefolgt werden.
6.3.4 Dass
die Aufzählung im BAG-Kommentar nicht abschliessend ist und durchaus weitere Umstände vorliegen
können, die ein Abweichen von der in Art. 65d Abs. 3
KVV normierten Regelung rechtfertigen, lässt sich bereits aus dem Verordnungstext schliessen. Die
genannten Ausnahmetatbestände sind mit dem Adverb "insbesondere" verknüpft, was bedeutet,
dass die Aufzählung nicht alle dazugehörigen, sondern die überwiegend auftretenden Tatbestände
umfasst. Schliesslich bestätigte auch das Bundesgericht in Erwägung 4.2 des Entscheids 9C_401/2020
vom 5. März 2021 -übrigens gestützt auf den BAG-Kommentar - dass die
in Art. 65d Abs. 3 KVV geregelten Ausnahmetatbestände
nicht abschliessend seien.
6.3.5 Es
ist nun zu beurteilen, ob mit dem Vorliegen eines Einheitspreises (Flat Pricing) von C._______ ein weiterer
Ausnahmetatbestand gegeben ist, aufgrund welchen es sich rechtfertigt, vom Prinzip des auf der Basis
der kleinsten in der SL aufgeführten Packung und Dosierung vorzunehmenden TQV abzuweichen.
6.3.5.1 Der
Grund, weshalb beim TQV grundsätzlich auf die kleinste Packung abgestellt wird, liegt darin, dass
grössere Packungen und höhere Dosisstärken Preiseinschläge entsprechend den Richtlinien
betreffend Preisrelationen (vgl. Anhang 5a und 5b SL-Handbuch) oder nach üblicher Praxis der fraglichen
therapeutischen Gruppe aufweisen können und dies zu Verzerrungen führt. Deshalb sind höhere
Dosisstärken und grössere Packungsgrössen in der Regel nicht linear teurer als die tieferen
Dosisstärken und kleineren Packungsgrössen, sondern günstiger und bilden daher die Wirtschaftlichkeit
nicht korrekt ab. Damit in Einklang stehen die Ausführungen im SL-Handbuch, wonach die Behandlungskosten
je Tag oder Kur auf Grund des FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke
zu vergleichen seien (vgl. Ziff. C.2.1.3 und E. 1.9). Andere Packungsgrössen oder Dosisstärken
könnten insbesondere dann berücksichtigt werden, wenn die kleinste Packungsgrösse respektive
tiefste Dosisstärke nur zu Beginn der Therapie verwendet würde (z.B. Dosiseinstellung bzw.
Auftitrierung), lediglich zu einer in der Fachinformation definierten Dosisreduktion zur Vermeidung von
unerwünschten Wirkungen respektive zur Behandlung spezifischer Patientengruppen mit Komorbiditäten
diene oder ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete. Es gilt demnach der Grundsatz, dass
im Rahmen des TQV damit er eine verlässliche Basis für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
eines Arzneimittels bilden kann, Präparate in möglichst identischer Darreichungsform, Packungsgrösse
und Dosierungsempfehlung gegenüberzustellen sind. Dadurch solle eine optimale Vergleichbarkeit der
in Frage stehenden Medikamente gewährleistet werden. Mit Blick auf dieses vom Verordnungsgeber verfolgte
Ziel der Sicherstellung bestmöglicher Vergleichsbedingungen erscheint es sachgerecht, dass der TQV,
wenn immer möglich, mit Arzneimitteln sowohl in der derselben (kleinsten) Packungsgrösse als
auch derselben (niedrigsten) Dosisstärke durchgeführt wird. Letzteres vor allem auch vor dem
Hintergrund, dass die Grösse der Packungen ebenfalls einen nicht unerheblichen Einfluss auf die
Preisrelationen des fraglichen Präparats haben. Ein adäquater Vergleich von Arzneimitteln ist
nur möglich, wenn der Preiseinschlag neutralisiert wird (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März
2021 E. 4.1 f., E. 6.2.2, mit Verweis auf BGE 145 V 289 sowie weiteren Hinweisen).
6.3.5.2 Das
zu überprüfende Arzneimittel A._______ ist in der SL mit folgenden Dosierungen, Packungsgrössen
und FAP aufgeführt:
-
[...] mg [...] StkFr. [...]
-
[...] mg [...] StkFr. [...]
-
[...] mg [...] StkFr. [...]
-
[...] mg [...] StkFr. [...]
Sein Preis ist, wie aus der Aufstellung ersichtlich, abhängig von der Dosierung resp. der Packungsgrösse.
So kostet eine [Angabe zu Darreichungsform] mit [...] mg
Fr. [...], hingegen [...] [Angabe
zu Darreichungsform] mit derselben Dosierung Fr. [...],
also lediglich Fr. [...] pro Stück. Der Preis der [Angabe
zu Darreichungsform] einer grösseren Packung steigt somit nicht mit der Grösse der Packung
linear an, sondern ist verhältnismässig günstiger als jener einer Einzelpackung. Die Packungsgrösse
beeinflusst demnach den tatsächlichen Preis von A._______. Der Preis des zum Vergleich hinzugezogenen
Arzneimittels C._______ hingegen ist nicht veränderlich in Bezug auf die Packungsgrösse oder
Dosierung. C._______ ist in Packungen von je [Angabe zu Darreichungsform]
in den Dosierungen von [...], [...] und [...] mg erhältlich und sein Preis beträgt
- unabhängig von der Dosierung - jeweils Fr. [...]
(http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Datenstamm [Excel-Liste]; aufgerufen am 7. März
2022). Die Preisgestaltung der beiden Arzneimittel ist unterschiedlich; sie weisen demzufolge nicht dieselben
Bedingungen auf. Dies muss im Rahmen des TQV berücksichtigt werden, um dem Zweck der in Art. 65d
Abs. 3 KVV festgelegten Regelung nachzukommen, nämlich eine möglichst optimale Vergleichbarkeit
der infrage stehenden Arzneimittel zu gewährleisten. Ein vorliegend auf der Basis der kleinsten
Packung und Dosierung durchgeführter TQV bildet aufgrund der unterschiedlichen Preismodelle von
A._______ und C._______ keine verlässliche Basis für deren Beurteilung der Wirtschaftlichkeit.
Im Gegenteil; die konsequente Anwendung des in Art. 65d Abs. 3
KVV verankerten Grundsatzes würde im vorliegenden Fall den Zweck der Norm nicht erfüllen, vielmehr
diese nahezu aushebeln. Um einen adäquaten Vergleich zu gewährleisten, rechtfertigt es sich
deshalb, vom Grundsatz des Vergleichs auf der Basis der kleinsten in der SL aufgeführten Packung
und Dosierung abzuweichen.
6.3.5.3 Die
Vorinstanz hat den unterschiedlichen Bedingungen von A._______ und C._______ beim TQV Rechnung getragen,
indem sie den Durchschnitt der Kurkosten von A._______ errechnet und diese im Rahmen des TQV mit den
Kurkosten von C._______ verglichen hat. Dadurch hat sie Bedingungen geschaffen, die einen angemessenen
Vergleich im Sinne von Art. 65d Abs. 3 KVV ermöglichten.
Vor diesem Hintergrund ist nicht erkennbar, inwiefern sie das ihr zustehende Ermessen unsachgerecht ausgeübt,
respektive Bundesrecht verletzt haben soll. Insbesondere bestätigt sich vorliegend die Aussage der
Beschwerdeführerin nicht, nämlich, dass die Vorinstanz sachfremde Kriterien konstruiert habe,
die vom Normzweck des Art. 65d Abs. 3 KVV nicht gedeckt
seien. Ein begünstigendes Verhalten der Vorinstanz gegenüber bestimmten Preismodelle (act. 14,
Rz. 10) lässt sich nach dem Gesagten ebenso wenig ausmachen.
6.3.5.4 Die
Beschwerdeführerin bringt dazu weiter vor, dass für einen adäquaten Vergleich die Wirksamkeiten
von verschiedenen Therapieoptionen in Bezug zu setzen seien; das Ziel sei es, für gleich Wirksames
den gleichen Preis und für unterschiedlich Wirksames unterschiedliche Preise festzusetzen (act. 1,
Rz. 45; act. 14, Rz. 11). Dabei verkennt sie, dass ein Zusatznutzen eines Arzneimittels
gegenüber einem anderen, der aus einer verbesserten Wirksamkeit resultiert, in keinem Zusammenhang
mit der unterschiedlichen Preisgestaltung der zu vergleichenden Arzneimittel steht. Aus diesem Grund
rechtfertigt es sich nicht, allein aufgrund einer verbesserten Wirksamkeit eines Arzneimittels gegenüber
einem anderen - sofern eine solche überhaupt vorliegt - bei unterschiedlichen Preismodellen,
an dem in Art. 65d Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz
festzuhalten. Die Einwände der Beschwerdeführerin zielen somit ins Leere. Mangels Zusammenhang
kann auch ihrem Argument nicht gefolgt werden, dass sie, trotz Überzeugung, dass ein solcher gerechtfertigt
sei, dann auf einen Innovationszuschlag verzichte, wenn der TQV auf Basis von Dosierung und Packungsgrösse
durchgeführt werde (BAG-act. 8), resp. dass die Wirksamkeit und damit der bessere Therapieerfolg
von A._______ erst dann zwingend berücksichtigt werden müsse, falls die Vorinstanz ermächtigt
sein sollte, im Fall von Flat Pricing vom Grundsatz der kleinsten Packung und Dosierung abzuweichen (act. 1,
Rz. 41). Ebenso ist nicht ersichtlich, inwiefern die Vorinstanz vorliegend suggeriert haben soll,
dass die in Art. 65d Abs. 3 KVV genannten drei Ausnahmekonstellationen
eine "Lex A._______" rechtfertigen würden (act. 14, Rz. 6).
6.3.5.5 Soweit
die Beschwerdeführerin ausführt, die Vorinstanz habe nicht darlegen können, weshalb die
kleinste Packung und Dosierung von A._______ ausnahmsweise keinen adäquaten Vergleich erlaube und
damit sinngemäss rügt, die Vorinstanz habe die Begründungspflicht verletzt (act. 14,
Rz. 3), kann sie ebenfalls nicht gehört werden. Die Vorinstanz begründete in ihrer Verfügung,
weshalb sie die Berechnungen des TQV revidiert hat. Sie führte u.a. aus, dass C._______ für
alle drei angebotenen Dosisstärken ein Flat Pricing habe, weshalb für den Vergleich der Durchschnitt
aus den Kurkosten der jeweiligen A._______ Dosisstärken habe berechnet werden müssen. Die Berechnungen
dazu sind nachvollziehbar und werden im Übrigen von der Beschwerdeführerin nicht bemängelt
(BAG-act. 14, S. 15).
7.
Die
Beschwerdeführerin rügt weiter eine Verletzung von Art. 65b
Abs. 4bis KVV. Danach sei die Vorinstanz
verpflichtet, den unterschiedlichen Wirksamkeitsgrad von A._______ gegenüber C._______ in Bezug
auf die (...) des G._______-Wertes zu berücksichtigen. Dies habe sie unterlassen und so das Kosten-Nutzen-Verhältnis
ignoriert; zugleich habe sie den rechtserheblichen Sachverhalt unrichtig bzw. unvollständig festgestellt
(act. 1, Rz. 47).
7.1 Die
Beschwerdeführerin macht zusammengefasst mit Verweis auf die rechtlichen Bestimmungen geltend, die
Vorinstanz habe sich nicht mit der Frage der Wirksamkeit von A._______ und C._______ auseinandergesetzt
und sei auf die ins Recht gelegten Studienbelege nicht eingegangen. Sie habe zwar eingeräumt, dass
A._______ bezüglich der (...) des G._______-Wertes gegenüber C._______ "möglicherweise"
überlegen sei, allerdings diesen Zusatznutzen anhand eines indirekten, nicht adjustierten Vergleichs
als nicht beurteilbar erachte. Aus den eingereichten Berichten gehe aber eindeutig hervor, dass eine
Therapie mit C._______ auch bei der höchstmöglichen Dosierung ([...] mg/Tag)
höchstens gleich wirksam sei wie eine Therapie mit der geringsten Dosierung von A._______ ([...] mg/Tag),
wobei die Wirkung von A._______ wesentlich schneller eintrete, als bei C._______.
Die Nichtberücksichtigung dieser evidenten Wirksamkeitsunterschiede im Rahmen des TQV widerspreche
Art. 65b Abs. 4bis
KVV (act. 1, Rz. 20, 44, 47). Der Behauptung der Vorinstanz, dass nebst der Kontrolle
der G._______
-Werte auch weitere Behandlungsziele für den TQV von Bedeutung seien, etwa die Kontrolle
von H._______-Werten
und des I._______, könne nicht gefolgt werden. Die von der Vorinstanz zitierten
Leitlinien seien
nicht dahingehend zu verstehen, dass ein Therapeutikum sowohl H._______-Werte als auch
G._______-Werte
zu senken habe. Vielmehr bestehe das Therapieziel in einer (...) der G._______ Werte.
Es gehe nicht darum,
die Wirkmechanismen als solche zu qualifizieren. Beide Behandlungen führten
zum Ziel (einer G._______-(...)),
aber nicht mit gleichem Erfolg, nicht gleich schnell und nicht über
den gleichen Weg (act. 14, Rz. 22 - 25). Im Übrigen seien die Nebenwirkungen von
A._______ und C._______ vergleichbar (act. 14, Rz. 32 f.).
7.2 Die
Vorinstanz ist dagegen der Ansicht, es liege keine Studie vor, welche einen direkten Wirksamkeitsvergleich
zwischen A._______ und C._______ zulasse und somit einen Mehrpreis von A._______ im Vergleich zu C._______
rechtfertigen würde. Sie habe die Wirksamkeit von A._______ im Vergleich zu C._______ ausreichend
beurteilt und sei richtigerweise zum Schluss gekommen, dass A._______ C._______ insgesamt nicht überlegen
sei (act. 7, Rz. 25, 34). Das von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Argument, dass C._______
in der höchstmöglichen Dosierung höchstens gleich wirksam wie A._______ sei, beziehe sich
auf eine Studie, in welcher C._______ doppelt so lange wie A._______ verabreicht worden und nicht bekannt
sei, inwiefern sich die G._______ Werte nach einer weiteren Behandlung von (...) Wochen mit A._______
verändern würden. Daraus könne nicht gefolgert werden, dass die Wirkung von A._______
schneller eintrete als bei C._______ (act. 7, Rz. 23; act. 20, Rz. 17 f.). Zur Beurteilung
einer allfälligen Überlegenheit von A._______ gegenüber C._______ habe die Vorinstanz
entsprechend den rechtlichen Bestimmungen nebst dem Effekt auf die J._______und dem I._______ auch das
Nebenwirkungsprofil beleuchtet (act. 7, Rz. 26). Auch aus dieser Optik könne nicht von
einer deutlich besseren Wirksamkeit von A._______ gegenüber C._______ gesprochen werden (act. 7,
Rz. 31; act. 20, Rz. 20, 23).
7.3 Zunächst
ist zu klären, welche Kriterien im Rahmen der Wirksamkeitsprüfung zu berücksichtigen sind.
7.3.1 Art. 65b
Abs. 4bis KVV regelt die Beurteilung
der Wirtschaftlichkeit bezüglich des TQV. Dabei wird Folgendes überprüft: die Wirksamkeit
im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden
(Bst. a) und die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von
Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Bst. b). Abs. 1 von
Art. 34f KLV spezifiziert, dass beim TQV diejenigen Originalpräparate
berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste
aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.
7.3.2 Der
in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss nicht mit direktem Bezug zum medizinischen
Nutzen des Arzneimittels bestimmt. Mittels des TQV findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse
statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen
Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den
Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation
oder ähnlicher Wirkungsweise. Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen,
welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unterscheiden.
Nicht massgebend sind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate.
Auch kann sich unter Umständen der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz-) Präparat beschränken.
Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer
Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel
gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter
dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (Urteil des BGer 9C_117/2021 vom 2. November
2021 E. 4 mit Verweis auf BGE 147 V 194; 143 V 369; 142 V 26; 137 V 295 sowie weiteren Hinweisen).
7.3.3 Eine
verbesserte Wirksamkeit und ein daraus resultierender therapeutischer Fortschritt kann - wie von
der Beschwerdeführerin im Vorverfahren beantragt (s. Sachverhalt Bst. B.c) - durch die
Gewährung eines Innovationszuschlags abgegolten werden. Dieser wird während höchstens
15 Jahren berücksichtigt, wenn das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt bringt
(Art. 65b Abs. 7 KVV) und definiert sich nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung anhand des Nutzens eines Arzneimittels für die medizinische Behandlung. Grundsätzlich
muss mittels klinischer Studien rechtsgenüglich nachgewiesen werden, dass sich ein Vorteil hinsichtlich
Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt. Unter "wissenschaftlichen Studien"
sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen
(vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen Methoden] und Art. 65a
KVV; vgl. Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 E. 7.1 mit weiteren Hinweisen betreffend
die Prüfung der Voraussetzungen von Art. 65b Abs. 6
KVV).
7.3.4 Aus
der oben zitierten Rechtsprechung (E. 7.3.2 f.) geht klar hervor, dass im Rahmen des TQV die Wirksamkeit
des zu überprüfenden Arzneimittels mit den zum Vergleich hinzugezogenen Arzneimittel zu beurteilen
ist, wobei das überprüfende Arzneimittel, wenn es wirksamer als das Vergleichsarzneimittel
ist, d.h. einen therapeutischen Vorteil aufweist, diesem Vorteil Rechnung getragen wird. Dabei sind rechtsprechungsgemäss
mehrere Faktoren, wie beispielsweise eine geringere Rückfallrate, Nebenwirkungen oder andere Vorteile
zu berücksichtigen; unabhängig davon, ob die Überprüfung grundsätzlich nach
Art. 65b Abs. 4bis
KVV erfolgt oder ob das Vorliegen eines therapeutischen Vorteils nach Art. 65b
Abs. 7 KVV untersucht wird. Es hat also eine gesamthafte Beurteilung zu erfolgen, weswegen von einer
verbesserten Wirksamkeit auszugehen ist. Hingegen kann, entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin,
nicht allein aufgrund eines einzigen Merkmales und ohne Beachtung der übrigen Kriterien, auf einen
therapeutischen Mehrwert geschlossen werden, dem im Rahmen des TQV Rechnung zu tragen ist.
7.3.5 Die
Beschwerdeführerin ist hingegen der Ansicht, dass bei der Überprüfung der Wirksamkeit
nach Art. 65b Abs. 4bis
KVV lediglich ein einziges Kriterium - vorliegend die (...) des G._______ Wertes - zu berücksichtigen
sei (act. 1, Rz. 47, act. 14, Rz. 22). Zur Untermauerung ihres Arguments zitiert
sie folgende Textstelle aus dem BAG-Kommentar: "Denn wesentlich ist, dass Arzneimittel,
die für den TQV herangezogen werden, bisher eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten
Erkrankung darstellten" (BAG-Kommentar Ziff. III/1.3, S. 9). Basierend auf diese
Textstelle interpretiert sie den Verordnungstext dahingehend, dass entscheidend sei, mit welcher Wahrscheinlichkeit
das Therapieziel, d.h. die Behandlung einer bestimmten Krankheit, erreicht werde. Der besagte Auszug
des BAG-Kommentars betrifft jedoch lediglich die Anpassung der Definition des TQV, welche im Rahmen der
per 1. März 2017 revidierten KVV und KLV vorgenommen wurde, um Unsicherheiten betreffend der
für den Vergleich in Frage kommenden Arzneimittel zu beseitigen. Der bisherige aArt. 34 Abs. 1
KLV hat bestimmt, dass beim TQV die Wirksamkeit respektive die Kosten im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln
gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise überprüft werden. Dabei war unklar, ob
die gleiche Indikation oder die ähnliche Wirkungsweise Priorität hatte. Im Rahmen der Revision
wurde präzisiert, dass nur noch Arzneimittel für den TQV herangezogen werden, die zur Therapie
derselben Krankheit indiziert sind, hingegen keine Möglichkeit (mehr) besteht, Arzneimittel zum
Vergleich heranzuziehen, welche zwar eine ähnliche Wirkungsweise haben, jedoch für verschiedene
Krankheiten eingesetzt werden (vgl. dazu Urteil des BVGer C-613/2018 E. 6.3.2 vom 7. September
2021 mit Verweis auf BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Dementgegen bedeutet die von der Beschwerdeführerin
zitierte Textstelle des BAG-Kommentars nicht, dass die Wahrscheinlichkeit eines Arzneimittels, das Therapieziel
zu erreichen, das massgebliche Kriterium der Wirksamkeitsbeurteilung ist und jene Arzneimittel als wirksamer
zu qualifizieren sind, die dieses Ziel schneller erreichen.
7.3.6 Unbehelflich
ist aus diesem Grund auch die Argumentation der Beschwerdeführerin, dass für die Beurteilung,
ob eine verbesserte Wirksamkeit vorliegt, lediglich das Kriterium der (...) des G._______ Wertes massgebend
sein soll, da sich das Therapieziel über die Indikation definiere (act. 1, Rz. 50; act. 14,
Rz. 26). Zwar werden sowohl A._______ als auch von C._______ für die gleiche Indikation angewendet,
jedoch wird einzig in der Fachinformation von A._______ als Ziel der Behandlung eine (...) der G._______-Werte
erwähnt; weitere Vorteile aus der Behandlung mit A._______ werden nicht genannt. Hingegen werden
in der Fachinformation von C._______ keine Therapieziele aufgeführt. Jedoch geht daraus klar hervor,
dass unter der Anwendung von C._______ neben der (...) des G._______ Wertes weitere Faktoren günstig
beeinflusst werden. So haben sich beispielsweise I._______ sowie signifikante Verbesserungen K._______
gezeigt. Allein deshalb, weil die Einnahme von A._______ offenbar keine weiteren Einflüsse auf das
Krankheitsbild [Angaben zur Indikation] hat und in dessen Fachinformation
lediglich das Therapieziel der (...) des G._______ Wertes erwähnt ist, kann nicht geschlossen werden,
dass dieses Kriterium das einzig massgebliche für die Beurteilung seiner Wirksamkeit ist. Demzufolge
und auch gestützt auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung (E. 7.3.4) sind - entgegen
der Argumentation der Beschwerdeführerin - weitere Kriterien, wie beispielsweise UAW im Rahmen
der Wirksamkeitsprüfung zu berücksichtigen. Dabei ist nicht ausschlaggebend, ob die Beschwerdeführerin
dies aufgrund praktischer Überlegungen oder einer Herkulesaufgabe für nicht notwendig oder
schwer durchführbar hält. Im Weiteren ist deshalb auch auf ihre Aussage, dass nur die Swissmedic
für die Beurteilung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen zuständig sei und diese im
Rahmen der TQV-Ermittlung unbeachtlich seien (act. 1, Rz. 51 f., Rz. 56), nicht weiter einzugehen.
7.3.7 Aufschluss
darüber, welche Kriterien im Besonderen bei der Behandlung der [Angaben
zur Indikation] bedeutend sind, gibt zum einen die Leitlinie L._______ act. 1, Beilage 7).
Zum anderen äussert sich die Publikation M._______ (https://www.sciencedirect.com/[...], aufgerufen
am 7. März 2022) zu den relevanten Kriterien. Die Leitlinie L._______ nennt in Ziff. 3
die J._______von G._______- und von H._______-Werten als Ziel der Therapie. Es wird empfohlen, die Analyse
beider Werte während der Behandlung aufrechtzuerhalten (Ziff. [...]). In der Publikation
M._______ wird die [Angaben zur Indikation] als [Angaben
zum Krankheitsbild]. Für die Behandlung seien sowohl H._______ als auch G._____ wichtige
Determinanten. Die Kontrolle des I._______ und der Komplikationen sei ebenfalls ein wesentliches Ziel
der Behandlung.
7.4 Im
Folgenden ist zu untersuchen, ob anhand der im Recht liegenden Akten respektive Studien sowie der von
der Beschwerdeführerin gemachten Angaben hinsichtlich der hievor erwähnten (E. 7.3.7)
neben weiteren massgeblichen Kriterien (E. 7.3.2 f.) eine verbesserte Wirksamkeit von A._______
gegenüber C._______ ausgewiesen ist, welche im Rahmen des TQV zu berücksichtigen ist. Dabei
ist im Einklang mit den Ausführungen der Beschwerdeführerin (act. 1, Rz. 46; act. 14,
Rz. 17, 31) - wogegen die Vorinstanz im Übrigen nicht opponiert hat (act. 7,
Rz. 29; act. 20, Rz. 14) - festzuhalten, dass für die Beurteilung, ob ein Arzneimittel
gegenüber einem anderen besser wirkt und daraus ein Zusatznutzen und damit ein therapeutischer Mehrwert
resultiert, nicht unbedingt direkte Vergleichsstudien erforderlich sind (Urteil des BVGer C-641/2018
vom 1. Dezember 2021 E. 5.4.2).
7.4.1 Zunächst
ist zu beurteilen, ob A._______ bezüglich (...) des G._______ -Wertes gegenüber C._______
eine bessere Wirkung aufweist.
7.4.1.1 Die
(...) des G._______-Wertes, welche ein massgebliches Kriterium für die Behandlung der [Angaben
zur Indikation] darstellt, wurde in der N._______ Studie untersucht. Dabei handelt es sich um
eine [...]-wöchige, randomisierte Doppelblindstudie mit [...] verschiedenen Tagesdosen von
B._______ ([...] mg, [...]
mg und [...] mg) und Placebo, die subkutan bei [...] Patienten
mit [Angaben zur Indikation] verabreicht wurden. Im Ergebnis [Angaben
zum Untersuchungsergebnis]. Aus diesen Studienergebnissen kann geschlossen werden, dass der in
A._______ enthaltene Wirkstoff B._______ bei Patienten mit [Angaben zur
Indikation] zur (...) der G._______-Werte führt.
7.4.1.2 In
der O._______ Studie (act. 1, Beilage 21) wurde die Wirkung der Substanz P._______, welche das Vergleichsarzneimittel
C._______ enthält, auf Patienten mit [Angaben zur Indikation] untersucht. An der multizentrischen,
randomisierten, Phase-3-Studie nahmen [...] Patienten teil. Dabei
wurde einmal alle [...] Tage, über einen Zeitraum von [...] Wochen [...] mg
P._______ resp. [...] mg P._______ verabreicht, oder die
Behandlung mit Q._______ resp. R._______ fortgesetzt (aktive Kontrolle). Im Ergebnis erzielten [...] %
der Patienten in der Gruppe mit [...] mg P._______ und [...] %
der Patienten in der Gruppe mit [...] mg P._______ die J._______
der G._______-Werte. Im Vergleich dazu erzielten Patienten der aktiven Kontrollgruppe keine Ergebnisse.
Die Schlussfolgerung war, dass P._______ eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zur fortgesetzten
Behandlung mit Q._______ oder R._______ bietet und die neue Standardbehandlung für Patienten mit
[Angaben zur Indikation] werden könnte, welche mit D._______
der ersten Generation nur unzureichend kontrolliert werden.
7.4.1.3 Auch
die prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie S._______ Studie (act. 1, Beilage 22) verglich
die Wirkung von P._______ sowie Q._______ bei [Angaben zur Indikation].
Dabei erhielten [...] Patienten über einen Zeitraum von
[...] Monaten [...] mg/[...] Tage P._______ oder
Q._______. In den Monaten [...] und [...] wurde eine Titration auf P._______ [...]
mg oder Q._______ [...] mg erlaubt. Eine J._______ des G._______-Werts
wurde von signifikant mehr P._______ Patienten erreicht als von Q._______ Patienten ([...]
% gegenüber [...] %). Das Fazit war, dass P._______
eine bessere Wirksamkeit als Q._______ zeigte und eine praktikable neue Behandlungsoption für [Angaben
zur Indikation] ist.
7.4.1.4 Eine
(...) des G._______ -Wertes konnte auch in der T.______ Studie (act. 1, Beilage 4) nachgewiesen
werden. Dabei wurde die Wirksamkeit der Behandlung durch Messung der Veränderungen des I._______
mittels (...) überprüft. Es wurde festgestellt, dass die durchschnittliche G._______-Konzentration
um mindestens [...] % sank. Von den Patienten, die [...] Monate oder länger behandelt
wurden, erreichten [...] von [...] ([...] %) normale G._______-Werte. Die Studie
U._______ (act. 1, Beilage 6) kam zu ähnlichen Resultaten. Im Ergebnis erreichten [...] %
der Studienteilnehmer nach einer [...]-jährigen Behandlung mit B._______ bei einer mittleren
Dosis von [...] mg/d normale G._______-Werte.
7.4.1.5 Die
Beschwerdeführerin macht aufgrund der oben genannten Studien (E. 7.4.1.1 - E. 7.4.1.4)
geltend, dass A._______ wirksamer als C._______ sei. Die O._______ Studie (E. 7.4.1.2) und die N._______
Studie (E. 7.4.1.1) eignen sich zwar grundsätzlich für einen Vergleich, denn bei beiden
Studien nahmen Patienten teil, die medikamentös vorbehandelt waren. Jedoch war die N._______ Studie
auf einen Untersuchungszeitraum von [...] Wochen, dagegen die O._______ Studie auf [...] Wochen
ausgelegt. Beide Studien zeigten, dass sowohl B._______ als auch P._______ die (...) des G._______-Werts
bewirken; in der O._______ Studie wurde die Wirksamkeit von P._______ aber erst nach einem doppelt so
langen Zeitraum beurteilt. Wie sich die G._______-Werte durch die Einnahme von C._______ nach (...)
Wochen verändern, war nicht der Untersuchungsgegenstand. Eine verlässliche Aussage darüber,
inwiefern der Wirkstoff B._______ wirksamer ist, kann - entgegen den Behauptungen der Beschwerdeführerin
- aufgrund der unterschiedlich angelegten Zeitdauer dieser beiden Studien nicht gemacht werden.
Die von der Beschwerdeführerin für den Beleg der höheren Wirksamkeit von A._______ herangezogene
S._______ Studie (E. 7.4.1.3) wurde im Gegensatz dazu mit Patienten durchgeführt, die medikamentös
unbehandelt waren ("medically naive patients"); zudem fand sie über einen Zeitraum von
(...) Monaten statt. Zwar zeigt sie, dass P._______ insgesamt wirksam für die (...) des G._______-Wert
ist, jedoch unterscheiden sich ihre Rahmenbedingungen von den obenerwähnten Studien; sie ist deshalb
für einen Vergleich nicht geeignet. Hingegen geht aus der T._______ Studie sowie der U._______ (E. 7.4.1.4)
klar hervor, dass durch die Einnahme von B._______ bei einer hohen Anzahl von Studienteilnehmern eine
(...) des G._______ Werts erreicht wird. Es liegen keine Studien im Recht, welche eine (...) des G._______
Werts in diesem Ausmass bei C._______ belegen.
7.4.1.6 Zusammengefasst
kann basierend auf alle im Recht liegenden Studien betreffend die (...) des G._______ Wertes auf eine
bessere Wirkung von A._______ gegenüber C._______ geschlossen werden. Insbesondere wird die (...)
des G._______ Werts in kürzerer Zeit erreicht, als bei der Anwendung von C._______. Betreffend den
schnelleren Wirkungseintritt - in welchem die Beschwerdeführerin ein massgebliches Kriterium
sieht (act. 1, Rz. 28, 44) - ist jedoch fraglich, inwiefern dieser einen entscheidenden
therapeutischen Vorteil darstellt. [Angaben zur Indikation] ist
eine chronische, durch eine H._______ verursachte Erkrankung. Sie wird am häufigsten zwischen dem
(...) Lebensjahrzehnt diagnostiziert, durchschnittlich (...) Jahre nach Auftreten der ersten
Symptome. Für deren Behandlung ist ein multidisziplinärer Ansatz entscheidend; alle Patienten
müssen zeitlebens in ärztlicher Kontrolle bleiben. Im Krankheitsverlauf führt die H._______
zu einer (...) von G._______ und damit zu einer Multisystemerkrankung, die durch [Angaben
zum Krankheitsbild] gekennzeichnet ist (Leitlinie L._______, Publikation M._______; s. auch https://www.(...),
aufgerufen am 7. März 2022). Eine um ein paar Wochen schneller eintretende Wirkung erscheint
aufgrund der Notwendigkeit einer oft jahrzehntelangen ärztlichen Behandlung, auch im Hinblick auf
die weiteren Nebenwirkungen (s. E. 7.4.2.2), als kein bedeutender Vorteil.
7.4.2 Wie
bereits ausgeführt (E. 7.3.7), sind neben der (...) des G._______- Werts weitere Kriterien,
wie die Wirkung des Arzneimittels auf den H._______-Wert, die I._______ oder die Komplikationen für
die Beurteilung einer verbesserten Wirksamkeit von A._______ gegenüber C._______ zu berücksichtigen.
7.4.2.1 In
der O._______ Studie erreichten die Studienteilnehmer unter der Einnahme von C._______ entweder eine
vollständige J._______(gleichzeitige (...) der G._______ Werte und (...) der H._______- Werte),
oder eine deutliche (...) des H._______-Werte sowie eine Reduktion des I._______ um mehr als [...] %
(O._______ Studie "..."; act. 1, Beilage 21). Hingegen nahm die H._______ gemäss
der N._______ Studie während der Behandlung mit A._______ im Vergleich zu Patienten in der Placebo-Gruppe
signifikant zu; die I._______ veränderte sich hingegen kaum. Betreffend die I._______ wurde jedoch
in der U._______ unter der Einnahme von A._______ bei [...] % der Patienten eine I._______ festgestellt
(vgl. E. 7.4.1.1). Im Einklang dazu empfiehlt die Leitlinie L._______ bei Patienten, die B._______
(Wirkstoff in A._______) erhalten, eine (...), um die I._______ zu beurteilen (Ziff. [...]
der Leitlinie; act. 1, Beilage 7). Aus der Fachinformation von A._______ geht schliesslich hervor,
dass eine Therapie mit B._______ nicht [Angaben zum Therapieergebnis]
Da A._______ die I._______ nicht reduziert, ist bei seiner Anwendung deshalb eine sorgfältige Überwachung
aller Patienten notwendig. Sobald Anzeichen einer I._______ auftreten, sind alternative Behandlungsmethoden
ratsam. Hingegen hat C._______ gemäss seiner Fachinformation [Angaben
zur Wirkungsweise] (vgl. Fachinformation von C._______ "Eigenschaften/Wirkungen"). Demzufolge
kann aus den im Recht liegenden Studien und den Fachinformationen geschlossen werden, dass C._______
betreffend den Einfluss auf die H._______-Werte sowie auf die I._______ gegenüber A._______ medizinisch
vorteilhafter ist. Unbehelflich ist diesbezüglich das von der Beschwerdeführerin vorgebrachte
Argument, dass I._______ kaum entscheidend sei, weil I._______ vor der Behandlung mit A._______ bzw.
C._______ bereits operativ massiv - um bis zu [...] % - verkleinert werde (act. 14,
Rz. 29). A._______ wird nämlich gerade dann bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Operation
nicht den gewünschten Behandlungserfolg erzielt resp. nicht adäquat ist (vgl. Fachinformation
von A._______ "Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten").
7.4.2.2 Betreffend
die Nebenwirkungen wurde in der U._______ ausgeführt, dass bei der Einnahme von A._______ I._______
und (...) aufträten. [...] % der Patienten wiesen Werte auf, die [...] höher
als die Normwerte waren (U._______ "..."; act. 1, Beilage 6). In der Leitlinie L._______
wird bei Patienten, die B._______ erhalten, in eine monatliche Überwachung der (...)-tests in
den ersten [...] Monaten und dann alle [...] Monate empfohlen. Wenn die (...) mehr als [...]fach
erhöht sind, ist ein Absetzen von B._______ in Betracht zu ziehen (Ziff. [...] der Leitlinie;
act. 1, Beilage 7). Dasselbe geht aus der Fachinformation von A._______ hervor, wonach insbesondere
die (...)-werte überwacht werden müssen und die Anwendung bei (...)-funktionsstörungen
erst nach umfassender Abklärung und engmaschig zu erfolgen hat (Fachinformation von A._______ "Warnhinweise
und Vorsichtsmassnahmen"). Der Beschwerdeführerin ist in der Hinsicht zuzustimmen, dass die
UAW von A._______ grösstenteils gering bis mässig ausgeprägt sind, sodass in der Regel
kein Absetzen der Behandlung erforderlich ist. Jedoch treten bei einer geringen Anzahl von Patienten
derart schwere Nebenwirkungen auf, dass die Fortsetzung der Behandlung mit A._______ nicht mehr empfohlen
wird. Hingegen ist gemäss Fachinformation von C._______ mit unter der Behandlung mit P._______ hauptsächlich
mit Veränderungen der (...) zu rechnen. Erforderlich sind die Abklärung des (...)status
vor Behandlungsbeginn sowie dessen regelmässige Überwachung während der Behandlung. Wie
von der Beschwerdeführerin zutreffend ausgeführt, werden auch bei der Behandlung mit C._______
häufig Erhöhungen der (...) beobachtet; diese werden jedoch nur als vorübergehend und
leicht eingestuft, sodass eine Kontrolle der (...)funktion vor Beginn der Behandlung, nach den ersten
drei Behandlungswochen und anschliessend monatlich während drei Behandlungsmonaten empfohlen werden
(Fachinformation von C._______ "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen"). Insgesamt geht aus
den Studien sowie den Fachinformationen klar hervor, dass bei der Anwendung von A._______ - entgegen
den Behauptungen der Beschwerdeführerin - schwerwiegendere unerwünschte Nebenwirkungen
auftreten als bei C._______.
7.4.2.3 Sodann
macht die Beschwerdeführerin geltend, dass C._______ gegenüber A._______ einen relevanten Anwendungsnachteil
aufweise, da [Angaben zur Art der Anwendung] (act. 14, Rz. 42
f.; act. 22, Rz. 23). Wenn sie daraus einen Vorteil für den Patienten und einen therapeutischen
Mehrwert aufgrund einer verbesserten Anwendung und damit einhergehender besserer Behandlungscompliance
herleiten möchte, ist dem entgegenzuhalten, dass sie selbst in ihrer Beschwerde auf eine geringe
Bereitschaft der Patienten zur Einnahme von A._______ hingewiesen hat. Sie hat nämlich mit Verweis
auf die U._______ ausgeführt, dass die Diskrepanz der Wirksamkeit von A._______ zwischen den erwähnten
klinischen Studien und der "Real World"-Daten unter anderem auf die mangelnde Compliance der
beobachteten Patienten zurückzuführen sei (act. 1 Rz. 9; act. 7, Rz. 9).
Demgegenüber erscheint die monatliche Anwendung von C._______ im Gegensatz zur täglichen Anwendung
von A._______ therapeutisch vorteilhafter. Zumindest kann nach dem Gesagten eine Überlegenheit von
A._______ in Bezug auf die Anwendungsmodalitäten nicht ausgemacht werden.
7.4.2.4 Zur
Untermauerung ihrer Argumente, dass die tägliche Anwendung von A._______ vorteilhafter für
den Patienten sei, verweist die Beschwerdeführerin auf das Skript "..." der Universität
zu Köln, medizinische Fakultät (im Folgenden: Skript; act. 14, Beilage 2). Gerichtet an
Studierende der Medizin, mit dem Zweck, ihnen das Üben und Lernen einfacher zu machen, definiert
das Skript folgende Lernziele: "Die Studierenden kennen die benötigten Materialien, können
sorgfältig, strukturiert und hygienisch arbeiten, sind über die Grundlagen informiert, kommunizieren
mit dem Patienten, können die geeigneten (...) nach den gezeigten Methoden auffinden, führen
eine (...) am Übungspad durch, kennen Indikationen und Kontraindikationen und die wichtigsten
Komplikationen". Offensichtlich enthält das Skript grundlegende Informationen und soll Medizinstudierenden
mit der Durchführung von (...) vertraut machen. Ein Vorteil der Anwendung von (...) im Vergleich
zu (...) geht daraus aber nicht hervor.
7.5 Zusammenfassend
ist erstellt, dass A._______ im Vergleich zu C._______ betreffend die (...) des G._______ Wertes eine
bessere Wirksamkeit aufweist. Die Gesamtbetrachtung aller Kriterien ergibt jedoch, dass C._______ in
Bezug auf die (...) des H._______-Wertes, den Einfluss auf I._______ sowie die Schwere der UAW vorteilhafter
ist. Im Weiteren zeigen sich unter der Anwendung von C._______ des K._______. Aufgrund dieser Umstände
ist die Einschätzung der Vorinstanz, dass beide Arzneimittel gleichermassen wirksam sind, nicht
zu bemängeln. Ob die Anwendungsmodalitäten des einen gegenüber dem anderen Arzneimittel
vorteilhafter sind, kann bei diesem Ergebnis offengelassen werden.
8.
Nach
dem Gesagten hat die Vorinstanz den TQV unter Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen und verwaltungsrechtlichen
Grundsätze rechtmässig durchgeführt. Die angefochtene Verfügung ist nicht zu beanstanden
und die Beschwerde deshalb abzuweisen.
9.
Damit
bleibt über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigung zu befinden.
9.1 Dem
Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63
Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierigkeit
der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis
VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar
2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2])
hier auf Fr. 5'000.- festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezahlung der Verfahrenskosten
zu verwenden.
9.2 Der
Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen
(Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch
auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
(Dispositiv: nächste Seite)