Obligatorische Krankenpflegeversicherung. Festsetzung des Tarifs für die allgemeine Abteilung. Grundsatzurteil.

Art. 47, Art. 49 Abs. 7 KVG. Art. 59c Abs. 3 KVV. Art. 1, Art. 2, Art. 9 und Art. 10 VKL.

1.      Für die Tariffestsetzung der stationären Behandlungen im Spital sind diejenigen Leistungen und Kosten massgebend, die sich so­wohl auf nur grundversicherte als auch auf grund- und zu­satz­versicherte Patientinnen und Patienten beziehen (E. 4.12.1).

2.      Wirtschaftlichkeitsprüfung und Festsetzung des Tarifs (E. 6).

Assurance obligatoire des soins. Fixation des tarifs pour la division commune. Arrêt de principe.

Art. 47, art. 49 al. 7 LAMal. Art. 59c al. 3 OAMal. Art. 1, art. 2, art. 9 et art. 10 OCP.

1.      Les prestations et coûts déterminants pour la fixation du tarif des traitements hospitaliers sont ceux qui concernent aussi bien les patients affiliés uniquement à une assurance de base que les patients bénéficiant d'une assurance de base et d'une assu­rance complémentaire (consid. 4.12.1).

2.      Evaluation de l'économicité et fixation du tarif (consid. 6).

Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Determi­na­zione della tariffa per il reparto comune. Sentenza di principio.

Art. 47, art. 49 cpv. 7 LAMal. Art. 59c cpv. 3 OAMal. Art. 1, art. 2, art. 9 e art. 10 OCPre.

1. Per la fissazione delle tariffe delle cure ospedaliere sono deter­minanti quelle prestazioni e quei costi che si riferiscono tanto ai pazienti affiliati unicamente ad un'assicurazione di base quanto ai pazienti che beneficiano di un'assicurazione di base e di un'assicurazione complementare (consid. 4.12.1).

2. Valutazione dell'economicità e fissazione della tariffa (consid. 6).

Nachdem die Vertragsverhandlungen zwischen dem KSU und santésuisse betreffend die Baserate ab 2008 gescheitert waren, be­antragte santésuisse am 25. Oktober 2007 bei der Vorinstanz die Festsetzung der Spitaltaxen (APDRG-Baserate) ab 1. Januar 2008 gemäss Art. 47 des Bundes­ge­setzes vom 18. März 1994 über die Kranken­versicherung (KVG, SR 832.10).

Nach Anhörung der Preisüberwachung (PUE) hat der Regierungsrat die Baserate für die stationäre Behandlung von Krankenversicherungs­patien­tinnen und -patienten in der allgemeinen Abteilung des KSU mit zivil­recht­lichem Wohnsitz im Kanton Uri für die Zeit vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 mit Beschluss Nr. 2008-661 R-721-13 vom 4. November 2008 auf Fr. 3'981.- festgesetzt. In allen übrigen Teilen hat er die Bestimmungen des Tarifvertrags vom 10. Dezember 2004 sowie des Nachtrags vom 22. Mai 2006 als an­wendbar erklärt.

Der Regierungsrat führte in seiner Begründung aus, dass er der Emp­feh­lung der PUE nur teilweise folge. Er anerkenne die Berechnung der stan­dardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten und den Kosten­deckungs­grad von 48 % sowie die Tatsache, dass die von der PUE ermittelte Baserate von Fr. 8'731.- (100%) für ein nicht universitäres Spital eher hoch sei. Er sei jedoch nicht einverstanden mit dem von der PUE vorge­nom­menen Benchmarking, dem Betriebs- und Kostenvergleich, und der darauf basierenden Tarifempfehlung. Bei dem von der PUE durch­geführten Betriebsvergleich sei weder die Betriebsvergleichs­methode noch die Wirtschaftlich­keits­prüfung nach dem Be­rechnungs­modell der PUE durchgeführt worden. Die PUE habe für ihre Empfeh­lung lediglich die tiefste, ausgehandelte Baserate heran­gezogen, nicht aber eine Base­rate von vergleichbaren Spitälern. Der Regierungsrat sei der Auffassung, dass ein Baserate-Vergleich auf Basis der betriebswirt­schaftlich ermit­telten und nicht der verhandelten Baserates erfolgen sollte. Der Vergleich zwischen einer berechneten Baserate und einer aus­gehandelten Baserate sei für ein objektives Tariffestsetzungs­verfahren nicht anwendbar. Es entspreche zudem auch nicht dem Be­rechnungs­modell der PUE, für einen Betriebsvergleich eine ausgehandelte Baserate heranzuziehen. Da die von der PUE ermittelte Baserate des KSU von Fr. 8'731.- (100 %) zu hoch sei, sei es gerechtfertigt, einen Abzug in Höhe der maximal zuläs­sigen Preiskorrektur von 5 % der kostenbasierten Baserate vorzunehmen.

Santésuisse liess am 11. Dezember 2008 Be­schwerde beim Bundes­verwaltungsgericht (BVGer) gegen den Entscheid des Regierungsrats vom 4. November 2008 erheben. Sie beantragte, der Beschluss der Vor­instanz vom 4. November 2008 sei aufzuheben. Für die stationäre Be­hand­lung von Krankenversiche­rungs­patientinnen und -patienten in der allgemeinen Ab­teilung des KSU sei für die Zeit vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 eine Baserate für APDRG nach Version 5.1 von Fr. 3'840.- festzulegen.

Der Beschwerdegegner beantragte mit Beschwerde­antwort vom 16. Feb­ruar 2009 sinngemäss die Ab­weisung der Beschwerde. Santésuisse habe die Daten zu ihrem Kostenrechnungsmodell nicht im Rah­men der Ver­tragsverhandlungen, sondern erst nach Einreichung des Festsetzungs­antrags vorgelegt. Dies widerspreche dem Zweck der Tarifvertrags­ver­hand­lungen nach KVG. Das Benchmarking der santésuisse sei weder zur Prüfung der Wirtschaftlich­keit zuver­lässig, noch sei santésuisse für die Betriebsvergleiche gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG zuständig.

Mit Vernehmlassung vom 5. März 2009 beantragte die Vorinstanz, han­delnd durch die Gesundheits-, Sozial- und Umweltdirektion, die Be­schwerde sei abzuweisen, soweit darauf ein­zutreten sei.

Mit Stellungnahme vom 9. April 2009 führte die PUE an, sie sehe keine Veranlassung, von ihrer Empfeh­lung vom 3. Juni 2008 zuhanden der Vorinstanz ab­zuweichen.

Mit Stellungnahme vom 20. Mai 2009 beantragte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die Auf­hebung des Beschlusses der Vorinstanz vom 4. November 2008 und die Festsetzung des Tarifs im Sinne ihrer Erwä­gungen.

Der Beschwerdegegner und die Vorinstanz liessen sich nicht vernehmen.

Das BVGer heisst die Beschwerde teilweise gut und setzt die Baserate ab 1. Januar 2008 auf Fr. 3'926. - fest.

1.1                Der angefochtene Beschluss des Regierungsrats vom 4. November 2008 stützt sich auf Art. 47 Abs. 1 KVG, weshalb das BVGer zur Beurteilung der Beschwerde zuständig ist (Art. 53 Abs. 1 KVG in der seit 1. Januar 2009 gültigen Fassung; siehe auch Art. 34 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [VGG, SR 173.32] in der bis am 31. Dezember 2008 gültig gewesenen Fassung).

1.1.1           Die Vorinstanz hat beantragt, auf die Be­schwer­de sei nicht ein­zutreten, da das BVGer für die Be­urteilung der Streitfrage betreffend das richtige Bench­marking und Kostenprüfungsmodell nicht zu­ständig sei. Die Beschwerdeführerin habe ein Ver­fahren ausserhalb eines Tarif­fest­setzungs­verfah­rens gegen die PUE anzustrengen, wenn sie ihr Modell gegenüber der PUE durch­setzen wolle. Ihr stehe dafür ge­mäss Art. 20 des Preisüber­wachungs­gesetzes vom 20. De­zember 1985 (PüG, SR 942.20) der Rechts­schutz nach den allgemeinen Be­stimmun­gen über die Bun­desrechtspflege zur Verfügung, nicht aber das Tarifbeschwerde­verfahren vor dem BVGer.

1.1.2           Es ist grundsätzlich unbestritten, dass sich die Beschwerde gegen einen Tariffestsetzungsbeschluss nach Art. 47 Abs. 1 KVG richtet, zu deren Beurteilung das BVGer zuständig ist. Die Frage, ob die Vor­instanz zur Festsetzung des Tarifs die richtige Methode ge­wählt habe, betrifft entgegen der Auffassung der Vor­instanz nicht die Frage der Zuständigkeit des BVGer und damit des Eintretens, sondern der Er­mitt­lung des festzu­setzenden Tarifs und damit der materiellen Be­gründetheit des Be­schwerdeantrags. Sie ist daher im Rahmen der materiellen Prüfung zu untersuchen.

1.2                (...)

2.                   (...)

3.                   Aufgrund der Beschwerde streitig und im Folgenden zu prüfen ist, ob die Vorinstanz mit dem angefochtenen Beschluss vom 4. Novem­ber 2008 die Baserate für die stationären Behandlungen von Akut­pa­tien­tinnen und -patienten mit Wohnsitz im Kanton Uri in der allge­meinen Abteilung betreffend das Jahr 2008 zu Recht auf Fr. 3'981.- festgesetzt hat, oder ob die Baserate entsprechend dem Antrag der Beschwerde­führerin auf Fr. 3'840.- festzusetzen sei.

Die Beschwerdeführerin machte insbesondere geltend, die Vorinstanz habe den Tarif aufgrund einer nicht korrekten Berechnung falsch fest­ge­setzt. Nicht die Methode der PUE sei anzuwenden, sondern die von ihr entwickelte Methode der « gewichteten Baserate ». Ihre eigene Methode habe die folgenden Vorteile: Die Baserate sei aufgrund der Gesamtheit der Spitäler er­mittelt worden und nicht lediglich auf­grund eines Ver­gleichs mit einem willkürlich aus­ge­suchten Ver­gleichsspital. Ferner würden die Referenz­werte nicht auf der Basis ausgehandelter Tarife er­mittelt, weshalb ein Verhandlungsspielraum bestehen bleibe.

Des Weiteren sei die kalkulierte Baserate von 100 % auf der Basis aller Fälle zu ermitteln. Deren Be­rech­nung nur anhand der Fälle der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung (OKP) würde zu systemwidrigen Lö­sungen führen, da die Pflichtleistungen der Kran­kenversicherer nicht vollständig berücksichtigt würden.

Akzeptiert werde die Kostenbeteiligung der Kranken­versicherer an der Baserate in der Höhe von 48 %.

4.                   In einem ersten Schritt ist zu prüfen, ob die Vor­instanz die an­rechen­baren Kosten zur Festlegung der Pauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG zutreffend ermittelt hat.

4.1                (...)

4.2                Die Vorinstanz hat für den Beschwerdegegner eine Baserate von Fr. 8'731.- aufgrund der stan­dar­disierten betriebswirtschaftlichen Kosten von 100 % ermittelt. Sie hat sich zu deren Berechnung auf die Emp­fehlung der PUE vom 3. Juni 2008 und auf deren Berechnungs­modell gestützt. Zur Begründung ihres Entscheids hat sie ausgeführt, santésuisse habe gemäss Schreiben vom 6. Dezember 2007 eine Baserate von Fr. 8'352.- (100%) berechnet, was eine Abweichung von Fr. 379.- zur Baserate der PUE bedeute. Diese Abweichung sei nicht nach­voll­ziehbar, weshalb sie der PUE gefolgt sei (Regierungsrats­beschluss [RRB] vom 4. November 2008, Ziff. 2.2; ...).

Die Vorinstanz hat sich ferner der Beurteilung der PUE an­geschlossen, wonach eine Kostenbeteiligung der Krankenversicherer von 48 % mit Blick auf die aussagekräftige Kostenträgerrechnung, das Erfassen der pflegerischen Leistungen mit dem System LEP und die fehlende Er­fassung der ärztlichen Leistungen angemessen sei.

4.3                (...)

Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung, entgegen den Be­rech­nungen der PUE und der Vorinstanz sei die kalkulierte Baserate auf der Basis sämtlicher Fälle zu berechnen. Denn jede versicherte - auch zu­satz­versicherte - Person sei obligatorisch für die all­gemeinen Leis­tungen versichert, weshalb jeder Fall Leistungen der obligatorischen Kranken­pflegeversicherung auslöse. Die Krankenversicherer erbrächten daher für jede zusatzversicherte Person (halbprivat und privat) den Sockelbeitrag. Sie seien verpflichtet, die Leistungen aus der obliga­to­rischen Kranken­pflegeversicherung von den Zusatzleistungen nach dem Versicherungs­ver­tragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG, SR 221.229.1) auseinander­zuhalten. Während früher die Trennung der Kosten schwierig gewesen sei, hätten die Spitäler zwischenzeitlich die Kostenrechnung optimiert, sodass die Kostenver­teilung möglich sei. Die Kostenfaktoren, die nach VVG an­fielen, könnten in Bezug auf Honorare für Zusatz­versicherte exakt ermittelt werden. Für Mehrleistungen wie Menuwahl, Service, Zimmer etc. sei dies jedoch nicht möglich. Deshalb werde für diesen Kostenanteil ein normativer Abzug vorgenommen. Dies ent­spreche der lang­jährigen von der PUE und vom Bundesrat (BR) gehandhabten und be­stätigten Praxis.

4.4                (...)

4.5                (...)

4.6                Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens hat die PUE mit Stel­lung­nahme vom 9. April 2009 ausgeführt, die Beschränkung auf OKP-Fälle sei bei der Berechnung der kalkulierten Baserate aufgrund von Art. 49 KVG und Art. 9 f. der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburts­häuser und Pflege­heime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) korrekt und zwingend, sobald ein Spital in der Lage sei, die Kosten der allgemeinen Abteilung auszu­weisen. Dies müsse bei einem Kosten­deckungsgrad von 48 % vorausgesetzt werden. Eine Berück­sichtigung sämtlicher Kosten der stationären Somatik sei zwar jederzeit möglich; dies würde jedoch gemäss Praxis bei gleichzeitiger Vornahme eines nor­mativen Abzugs (Berücksichtigung der Zusatzversicherten durch einen normativen Abzug in Abhängigkeit des Anteils solcher Pflegetage an den gesamten Pflege­tagen) auf Grund der geringeren Transparenz zu einem tieferen Kostendeckungsgrad führen. Eine Tarif­kalkulation mit sämt­lichen (auch zusatzver­sicherten) Patientinnen und Patienten sei deshalb nur dann angezeigt, wenn ein Spital nur eine Kosten­stel­lenrechnung aufweise, und nicht wie vorliegend zusätzlich eine Kos­tenträger­rechnung, welche die Ausscheidung der Kosten der allgemeinen Abtei­lung erlaube.

4.7                Das BAG vertrat mit Stellungnahme vom 20. Mai 2009 die Auf­fassung, (...) der Begriff der all­gemeinen Abteilung beziehe sich nicht auf die Örtlichkeiten, sondern auf die Qualität der Behandlung und Pfle­ge, was sich im revidierten Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG widerspiegle. Der Beschwerdeführerin sei insofern Recht zu geben, als es das Kos­tenträger­rechnungsblatt des Be­schwerdegegners entgegen den Vor­schriften der VKL nicht erlaube, die Kosten und Leistungen der obliga­torischen Kran­kenpflegever­sicherung in der stationären Behand­lung im Spital für alle obligatorisch krankenversicherten Patientinnen und Patien­ten, inbe­griffen diejenigen in den halbprivaten und privaten Abteilungen, zu bestimmen beziehungsweise auszuweisen. Denn die mit « OKP-KVG-Kt. » bezeich­nete Spalte be­inhalte die Kosten der obliga­torischen Krankenpflege­versicherung der Patientinnen und Patienten in den halbprivaten und privaten Ab­teilungen nicht. Damit bleibe der Anteil der Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für diese Patientinnen und Patienten unberücksichtigt. Die Ermittlung und der Ausweis der Kosten der ausschliesslich grundversicherten Patien­tinnen und Patienten sei als Kontrolle und Plausibilisierung im Rahmen der Bestimmung der OKP-Kosten wichtig; sie dürfe aber keinesfalls stellvertretend für alle krankenversicherten Patientinnen und Patienten übernommen werden. Weiter könne infolge fehlender Transparenz betreffend die Aus­scheidung der Kosten zulasten der Zusatzversicherung nicht aus­geschlossen wer­den, dass der Kostenträger « OKP-KVG-Kt. » auch von den Patien­tinnen und Patienten in den halbprivaten und privaten Ab­teilungen ver­ursachte Mehrkosten einschliesse, namentlich betreffend Hotel­komfort und auf­wändigere Pflege. Der Ausweis der Kosten sei letztlich auch im Rahmen der Tarifverhandlungen uner­läss­lich, um die Verwendung der Erträge aus den Tarifen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu prüfen. Insofern weise der Be­schwerde­gegner keine Kostenträger­rechnung nach KVG be­zie­hungsweise nach den Regeln der VKL aus. Die dies­be­züg­liche Rüge der Beschwerde­führerin sei folglich zutreffend.

4.8                Nachfolgend sind die massgeblichen gesetzlichen Bestimmun­gen betreffend die Bestimmung der anrechenbaren Kosten zur Festlegung der Baserate darzulegen.

Vorab ist festzuhalten, dass die Berechnung der standardisierten be­triebs­wirtschaftlichen Kosten des Beschwerdegegners nur betreffend die Frage umstritten ist, ob zu deren Ermittlung auf die Kosten der Leis­tungen für ausschliesslich grundversicherte Patientinnen und Patienten abzustellen sei, oder ob auch die zulasten der obligatorischen Kranken­pfle­geversi­cherung anfallenden Kosten für Leistungen an zusatz­versicherte Patien­tinnen und Patienten einzu­beziehen seien. Die nachfolgende Prüfung beschränkt sich auf diesen umstrittenen Punkt, da die vorliegenden Akten keinen Anlass dazu geben, die Berechnung der standardisierten be­triebs­wirtschaftlichen Kosten auch sonst in Frage zu stellen.

4.8.1 - 4.8.7 (...)

4.8.8           Es wird zusammenfassend festgestellt, dass das KVG und seine Ausführungsverordnungen nicht ausdrücklich regeln, ob zur Be­rechnung der standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten auf die Leistungen und Kosten betreffend nur grundversicherte Patientinnen und Patienten abzustellen sei, oder ob die Leistungen und Kosten zulasten der obli­ga­torischen Krankenpflegeversicherung betreffend Zusatzversicherte einzu­beziehen seien.

4.9                Die Materialien äussern sich nur in allgemeiner Art zur Er­mitt­lung der Tarife, ohne auf die konkrete Berechnung der standardisierten be­triebswirt­schaft­lichen Kosten einzugehen.

4.10            (...)

4.11            (...)

4.12            Das BVGer hat mit Urteil C 6124/2007 vom 3. Juni 2010 die Rechtsprechung des Bundesgerichts (...; BGE 123 V 290 E. 6 b, bb-dd) und des BR (...; Entscheid des Bundesrates vom 21. Oktober 1998 in Sachen Kantonalverband appenzellischer Krankenver­sicherer gegen den Regierungsrat des Kantons Appenzell A. Rh. (Spitalliste 1997) veröf­fent­licht in: Kranken- und Unfallversicherung: Rechtsprechung und Ver­wal­tungspraxis [RKUV] 6/1998, S. 521 ff. E. 3.2, E. 3.2.3, E. 3.2.4, Ent­scheid des Bundesrates vom 19. Dezember 2001 in Sachen Verband Zürcher Krankenversicherer [VZKV] gegen Regierungsrat des Kantons Zürich [Spitaltarif für stationäre Pflicht­leis­tungen] veröffentlicht in: RKUV 4/2002 E. 12 und E. 14) übernommen, wonach der Begriff der allgemeinen Ab­teilung funktional auszulegen sei und nicht den tat­sächlichen Aufent­halt in einer örtlich ausgeschiedenen Abteilung fordere. Der Begriff bezeichne den Leistungsumfang der obligatorischen Kran­kenpflege­versicherung bei stationärer Behandlung im Spital und umfasse das Leistungspaket, das die KVG-Versicherten unter voller Kosten­deckung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung be­anspruchen könnten (E. 4.3).

(...)

4.12.1       Der Grundsatz, dass der Begriff der allgemeinen Abteilung funktional und nicht örtlich zu verstehen ist, gilt gemäss Recht­sprechung bereits aufgrund der bis Ende 2008 anwendbaren Fassung des KVG. In der seit Januar 2009 geltenden Fassung wird dieser Grundsatz in Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG explizit gesetzlich verankert.

Hinsichtlich der Ermittlung der standardisierten betriebswirtschaft­lichen Kosten ist massgebend, dass jede zusatzversicherte Person auch grund­versichert ist. Von der obligatorischen Krankenpflegever­sicherung sind diejenigen Leistungen zu tragen, die an grund- und zusatzversicherte Patientinnen und Patienten erbracht werden und die gemäss KVG und dessen Ausführungsverordnungen als Pflicht­leistungen bezeichnet sind.

Daraus folgt, dass entsprechend dem Antrag der Beschwerdeführerin und der Stellungnahme des BAG für die Festsetzung der Tarife be­treffend die stationäre Behandlung im Spital auch diejenigen Leistungen und Kosten massgeblich sind, die sich auf die grund- und gleichzeitig auch zusatz­versicherten Patientinnen und Patienten be­ziehen.

(...)

4.12.2       Wie den Akten zu entnehmen ist, sind die Grundlagen für die ge­setzeskonforme Berechnung des Tarifs grundsätzlich insofern vor­handen, als der Beschwerdegegner Kostenträger-, Kostenstellen- und Kostenartenrechnungen führt.

Der Beschwerdegegner hat im Rahmen des Tarif­festsetzungsver­fahrens seine Kostenträgerrechnung mit Eingabe vom 9. Mai 2008 zuhanden der Vorinstanz erläutert. Er hat darauf hingewiesen, dass er die ärztlichen Leistungen im Jahr 2006 noch nicht vollständig und einheitlich erfasst habe, insbesondere nicht fallbezogen. Die Arztkosten für die stationären Fälle seien nach dem Kostengewicht ver­rechnet worden.

Die PUE hat im Tariffestsetzungsverfahren bemängelt, dass die pfle­ge­rischen Leistungen, nicht aber die übrigen stationären, ins­besondere ärztlichen Leistungen patientengenau erfasst worden seien. Gemäss der Beschwerdeführerin können hingegen die Kostenfaktoren, die nach VVG in Bezug auf Honorare halbprivat/privat anfielen, exakt ermittelt werden; hingegen sei dies für Mehrleistungskosten wie Menu­wahl, Service, Zim­mer und Änhliches nicht möglich, weshalb für diesen Kostenanteil ein normativer Abzug vorzunehmen sei. Allerdings hat sich die Beschwer­deführerin darauf beschränkt, in der Beilage zur Be­schwerde die Anzahl aller grund- und zusatzversicherten Patientinnen und Patienten bezie­hungsweise Fälle des Beschwerdegegners aufzu­führen und die Netto­betriebskosten auf Fr. 27'627'577.- zu beziffern, ohne darzulegen, wie sie die Leistungen und Kosten der Zusatz­ver­sicherten zulasten der obligato­rischen Krankenpflegeversicherung ermittelt hat. Das BAG hat in seiner Stellungnahme vom 20. Mai 2009 zuhanden des BVGer wiederum aus­geführt, ge­mäss Kostenträger­rech­nungsblatt des Beschwerdegegners sei die gesetzliche Anforderung nicht erfüllt, wonach es die in der VKL ver­ordneten Instrumente, namentlich die Kosten­trägerrechnung, erlauben müssten, die Kosten und Leistungen der obli­gatorischen Kranken­pfle­ge­versicherung in der stationären Be­handlung im Spital für alle obliga­to­risch krankenversicherten Patien­tinnen und Patienten, in­begriffen diejenigen der halbprivaten und privaten Abteilungen, zu be­stimmen und auszuweisen. Denn die mit « OKP-KVG-Kt. » bezeichnete Spalte bein­halte die OKP-Kosten der Patien­tin­nen und Patienten, inbegriffen diejenigen der halbprivaten und privaten Abteilungen, nicht.

4.12.3       Das BVGer stellt aufgrund der vorliegenden Akten fest, dass der Beschwerdegegner die ärztlichen Leistungen sowie die weiteren Mehr­leistungen, deren Kosten durch die Zusatzversicherung aufgrund des VVG zu tragen sind, im Jahr 2006 nicht vollständig und einheitlich, ins­besondere nicht fallbezogen, erfasst hat. Es ist ihm daher nicht möglich, die Kosten für sämtliche grund- und zusatzversicherten Patien­tinnen und Patienten, die von der obligatorischen Krankenpflege­ver­sicherung zu tragen sind, auszuweisen und auszuscheiden. Damit fehlt die Grundlage für die Berechnung der standardisierten betriebs­wirt­schaftlichen Kosten für sämtliche Leistungen, die an grund- und zusatz­versicherte Patien­tin­nen und Patienten erbracht werden und die von der obligatorischen Kran­kenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die einschlägigen Daten werden zukünftig zu ermitteln sein.

4.12.4       Die PUE hat bei einer Anzahl Fälle nur Grundversicherter von 2'423 und Nettobetriebskosten von Fr. 16'607'522.- einen Case Mix Index (CMI) von 0.7714 ermittelt.

Die Beschwerdeführerin ist hingegen von einer Anzahl aller Fälle (Grund- und Zusatzversicherte) von 3'875 und Nettobetriebskosten von Fr. 27'627'577.- ausge­gangen und hat einen CMI von 0.854 er­mittelt. Für « Honorare HP/P und Debitorenverluste gem. Angabe Spital » hat sie Fr. 2'074'951.- in Abzug gebracht.

Die standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten pro Fall des Be­schwerdegegners werden durch Division der gesamten standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten durch die Anzahl Fälle ermittelt, und die gewichtete Baserate durch Division der standardisierten betriebswirt­schaftlichen Kosten pro Fall mit dem CMI.

Da der Beschwerdegegner - wie oben erwähnt - nicht sämtliche Leis­tun­gen erfasst hat, die er an grund- und zusatzversicherte Patientinnen und Patienten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung er­bracht hat, fehlt die Datenbasis zur Ermittlung des CMI unter Berück­sichtigung sämtlicher Fälle. Eine nachträgliche Erfassung dieser Leis­tun­gen an Zusatzversicherte beziehungsweise deren Kosten ist im heutigen Zeitpunkt nicht mehr oder allenfalls nur mit unverhältnis­mäs­sigem Aufwand möglich.

4.12.5       Bei dieser Sachlage ist im Ergebnis mit der PUE davon aus­zu­gehen, dass die standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten und der CMI für die Tariffestsetzung ab 2008 auf der Zahlenbasis 2006 der nur grundversicherten Patientinnen und Patienten ermittelt werden müssen.

5.                   (...)

6.                   Im Folgenden ist die gewichtete Baserate des Beschwerde­gegners von Fr. 8'731.- (100 %) gemäss Berechnung der PUE einer Wirtschaft­lichkeitsprüfung zu unterziehen.

6.1 - 6.5 (...)

6.6                Ausgangspunkt für die Prüfung des Benchmarking durch das BVGer ist die gesetzliche Regelung.

6.6.1           Nach Art. 49 Abs. 7 KVG in der bis am 31. Dezember 2008 gültig gewesenen Fassung ordnen die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der BR Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der Be­triebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Spitäler liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals un­genügend, so können die Versicherer den Vertrag nach Art. 46 Abs. 5 KVG kündigen und der Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG) beantragen, die Tarife auf das richtige Mass zurück­zuführen.

6.6.2           Im Zeitpunkt des Erlasses des zu überprüfenden RRB war dem­nach in erster Linie die Vorinstanz - und in zweiter Linie der BR - zur Durchführung des Betriebsvergleichs zuständig.

Nachfolgend ist daher zu prüfen, ob die von der Vorinstanz im vor­lie­gen­den Verfahren angewandte Methode des Betriebsvergleichs eine aussage­kräftige Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zulässt. Ist dies zu bejahen, so ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht weiter zu untersuchen, ob die von ihr entwickelte Methode der von der Vorinstanz angewandten vorzuziehen wäre, und es ist auch nicht zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin zur Vornahme von Betriebsver­glei­chen berechtigt ist.

6.6.3           Zur anzuwendenden Methode des Wirtschaft­lichkeitsvergleichs äussern sich weder das KVG und noch die Ausführungsverordnungen.

6.6.4           Im « Modell für den Betriebsvergleich, Auswahl der Refe­renz­spitäler », StatSanté 2/2006, haben das Bundesamt für Statistik (BFS), das BAG und die PUE gemeinsam ein methodisches Vorgehen für Be­triebs­vergleiche entwickelt.

Gestützt darauf hat die PUE im Dezember 2006 die Fachschrift « Spital­tarife - Praxis des Preisüberwachers bei der Prüfung von sta­tionären Spitaltarifen » veröffentlicht. Danach sind die standar­di­sierten betriebs­wirtschaftlichen Kosten des Spitals zu er­mitteln und diese einer Wirt­schaftlichkeitsprüfung nach dem Betriebsvergleichsmodell des Bundes zu unterziehen. Die Wirtschaftlichkeit ist zu bejahen, wenn die Baserate des zu prüfenden Spitals nicht mehr als max. 5 % höher ist als die tiefste Baserate einer ver­gleichbaren inner- oder ausserkantonalen Spital­gruppe. Es ist eine Analyse der Vergleichbarkeit und eine Analyse der Gründe bei grösserer Ab­weichung vorzunehmen (...). Die Wirt­schaftlichkeits­kor­rek­tur erfolgt auf der Basis der Fallkosten einer Gruppe von Referenz­spi­tälern zuzüglich einer Toleranzmarge, welche dem Grad der in einem Vergleich ver­blei­ben­den Unsicherheit Rechnung trägt. Ist die beantragte Baserate im Vergleich zur vergleichbaren Gruppe ein­deutig zu hoch, so wird die Baserate des zu prüfenden Spitals maximal 5 % über derjenigen der Referenz­gruppe festgelegt (...).

6.7 - 6.8 (...)

6.9                Die Vorinstanz hat sich bei ihrem Benchmarking auf die Modell-Empfehlungen der Bundesbehörden aus dem Jahr 2006, namentlich auf die Fachschrift « Spitaltarife - Praxis des Preisüberwachers bei der Prü­fung von stationären Spitaltarifen », abgestützt. Sowohl diese wie auch die bisherige Rechtsprechung des BR und des BVGer haben jedoch nicht das Benchmarking für einen Leistungserbringer betroffen, dem das Pa­tientenklas­sifikationssystem der leistungsbezogenen Fallpau­schale APDRG mit der Kostengewichtsversion 5.1 zugrunde lag. Sie können daher nicht unbesehen übernommen werden.

6.10            Das Patientenklassifikationssystem APDRG mit der Kosten­gewichtsversion 5.1 datiert vom Mai 2005. Die Berechnungsmethoden sind im Allgemeinen mit jenen für die Vorgängerversion 4.1 vom August 2003 vergleichbar, doch gibt es einige relevante Unterschiede, unter an­derem die nachfolgenden (vgl. Kostengewichte und Swiss Payment Groups Version 5.1, Sekretariat APDRG Suisse, Institut für Gesundheit und Ökonomie [ISE], Ecublens, Mai 2005, S. 13):

-       Die Kostengewichte der Version 4.1 wurden auf der Basis von Daten erstellt, die sich auf Hospitalisationen der Jahre 1999 bis 2001 beziehen, diejenigen der Version 5.1 auf der Datenbasis von Hospita­lisationen der Jahre 2001, 2002 und 2003 beziehen.

-       Die Kostengewichte der Version 4.1 wurden auf der Basis von Daten erstellt, die von APDRG Suisse gesammelt wurden; die Kosten­gewichte der Version 5.1 wurden auf der Basis von Daten erstellt, die von APDRG Suisse und vom BfS gesammelt wurden.

-       Um die Kostengewichte der Version 4.1 zu erstellen, wurden die Kosten der nicht universitären Hospitalisationen adjustiert (mit 1.24 multipliziert); für die Kostengewichte der Version 5.1 wurde keine solche Adjustierung vorgenommen.

-       In der Version 4.1 wurden die Kosten für Implantate auf der Basis von Daten aus belgischen Spitälern berechnet; in der Ver­sion 5.1 wurden diese Kosten auf der Basis von Daten aus schweizerischen Spitälern bestimmt.

-       Die Version 5.1 umfasst gegenüber der Version 4.1 diffe­ren­zierte Swiss Payment Groups (SGP's).

Die APDRG-Daten der Kostenversion 5.1 enthalten Datensätze von über 199'808 akutsomatischen Hospi­talisationen der Jahre 2001 bis 2003. Die Spitäler, von denen diese Daten stammen, verfügen grund­sätzlich über Kostenrechnungen, die den Anforderungen des BFS entsprechen. Bei den für die Berechnung ver­wendeten Kosten handelt es sich um Vollkosten (ohne Investitionskosten), die entsprechend dem vom BFS erstellten Lan­desindex der Konsumentenpreise kor­rigiert wurden. Alle Hospitali­sa­tionen wurden gemäss der Version 1.5 des APDRG-Groupers und der Version 5.1 der SPG's klassiert. Aufgrund der Prüfung der in der APDRG-Datenbank registrierten Kosten wurden neue SPG's eingeführt. Für einige APDRG's wurden Korrekturen vor­genommen, wenn die be­rechneten Zwischen-Kostengewichte dem Schweregrad nicht gerecht wurden, um Inkohärenzen zu vermeiden. Alle Kostengewichte wurden mit einem Korrekturfaktor multipliziert, damit der CMI der Gesamtheit aller Hospitalisationen 1 betrug. Die Vergütungsformeln sind bei der Version 5.1 ähnlich wie bei der Version 4. Jeder Hospitalisation ist eine Punktzahl zugeordnet, welche die Vergütung bestimmt. Der Betrag, der ver­gütet wird, wenn das Kostengewicht einer Hos­pi­talisation 1'000 beträgt, entspricht der Baserate. Die Vergütung für einen Normalfall beträgt Baserate multipliziert mit Kostengewicht, wobei untere und obere Ausreisser berücksichtigt werden.

6.11            Das Vorgehen der Vorinstanz, die Benchmark-Methode der PUE anzuwenden, ist grundsätzlich nicht zu beanstanden. Allerdings hat die Vorinstanz auf das Modell zurückgegriffen, das vom Dezember 2006 datiert und die Entwicklungen der Kostengewichtsversion 5.1 noch nicht berücksichtigt hat.

Es ist mit der PUE davon auszugehen, dass es mit dem APDRG-System und der Kostengewichtsversion 5.1 grundsätzlich möglich sein sollte, die Spitäler intra- und interkantonal direkt zu vergleichen, unabhängig vom Tätigkeitsbereich und der Krankenhaustypologie. Der Schweregrad der Fälle wird mit dem CMI berücksichtigt, indem Spitäler mit überdurch­schnittlich komplizierten und kostenintensiven Fällen bei gleicher Baserate eine höhere Entschädigung erhalten.

Es ist aber nicht von der Hand zu weisen, dass vorliegend nicht über­prüfbar ist, ob diese theoretischen Voraussetzungen erfüllt sind. Zu Recht weist das BAG darauf hin, dass die Input-Indikatoren nur sehr ge­ringfügig berücksichtigt werden. Indikatoren über die Qualität der Spi­talpflegeleistung sind (noch) nicht einbezogen. Im heutigen Zeit­punkt ist die Auswahl an Referenzspitälern, die das APDRG-System und die Kos­tengewichtsversion 5.1 anwenden, noch klein, die Basierung auf deren Zahlen damit allenfalls wenig repräsentativ.

Ferner hat sich die PUE nicht zu den Einwänden des Beschwerdegegners geäussert, dass die beigezogenen Referenzspitäler einen unzutreffenden CMI aus­gewiesen hätten und dieser zu falschen Ver­gleichen der PUE beziehungsweise zu einer zu tiefen Baserate geführt habe. Nicht erörtert hat sie sodann die Frage, ob der ausgehandelte Tarif der Referenzspitäler allenfalls aufgrund besonderer Verhältnisse der Referenz­spitäler zustande gekommen war, wie zum Beispiel die bisherige oder die zu erwartende Tarifentwicklung, unterschiedliche Anforderungen an die Notfallaufnah­mebereitschaft oder unterschiedliche Möglichkeiten zur Weiterweisung. Es muss daher offen bleiben, in­wieweit diese Faktoren für den Be­schwerdegegner als Kantonsspital und zugleich als einziges innerkanto­nales Spital auf der Spitalliste des Kantons Uri ins Gewicht fallen (vgl. Spitalliste des Kantons Uri, http://www.ur.ch/de/gsud/ds/gesundheits versorgung-m1305, zuletzt besucht am 13. Dezember 2010). Es darf wohl auch nicht unbesehen davon ausgegangen werden, dass die Patien­tinnen und Patienten den innerkantonalen Spitälern nach dem Zufalls­prinzip zugewiesen werden, wenn ein Kanton eine Spitalliste mit einer Vielzahl an zu­gelassenen Spitälern führt, wie das in casu für die Refe­renzspitäler im Kanton Bern zutrifft. Neben versicherungstechnischen Aspekten dürften insbesondere auch die Zusammenarbeit mit den Zuwei­sern und die Qualität der Leis­tungen eine wichtige Rolle spielen (vgl. dazu Willy Oggier, in: Recht und Ökonomie der KVG-Tarif­gestaltung. Eine kritische Wür­di­gung unter besonderer Berück­sichti­gung von Art. 59c KVV, Zürich/Basel/Genf 2010, S. 83).

Es kann nicht Aufgabe des BVGer sein, diese vielschichtigen Frage­stel­lungen im Rahmen eines Be­schwerdeverfahrens aufzuarbeiten. Solange sie aber nicht näher ausgeleuchtet und gelöst sind, erscheint dem BVGer in Übereinstimmung mit der Vorinstanz, dem Beschwerdegegner und dem BAG eine Toleranzmarge von 2 %, wie von der PUE emp­fohlen, im vorliegenden Fall als zu niedrig.

Die Toleranzmarge von 5 %, wie sie von der Vor­instanz eingeräumt wurde, basiert auf der Ermittlung des Referenzspitals nach der Methode gemäss Fachschrift « Spitaltarife - Praxis des Preisüber­wachers bei der Prüfung von stationären Spitaltarifen » aus dem Jahr 2006 (E. 6.6.4) und damit auf einer Methode, die wie erwähnt der zwischenzeitlich erfolgten Verfeinerung des Systems nicht mehr ge­recht wird und daher im vor­liegenden Fall nicht zur Anwendung kommt. Mit der PUE ist daher davon auszugehen, dass eine Toleranzmarge von 5 % auf der Basis des Patientenklassifikationssystem APDRG mit der Kosten­ge­wichtsversion 5.1 in casu zu hoch angesetzt ist.

Somit erweist sich einerseits die Toleranzmarge von 2 % gemäss Emp­fehlung der PUE als zu niedrig und andererseits eine solche von 5 % ge­mäss angefochte­nem RRB als zu hoch; im vorgegebenen Rahmen - mehr als 2 % und weniger als 5 % - erachtet das BVGer unter Berück­sichti­gung der erwähnten Um­stände des vorliegenden Falls eine Tole­ranz­marge von 4 % als sachgerecht.

6.12            Die Toleranzmarge ist zweifellos zur Baserate der Referenz­spitäler (Fr. 7'864.-) zu addieren und nicht etwa von der aufgrund der Kosten der Be­schwerdeführerin errechneten Baserate abzuziehen, wie das im angefochtenen Beschluss fälschlicher­weise erfolgt ist.

Zum massgebenden Benchmark von Fr. 7'864.- ist somit eine Toleranz­marge von 4 % zu addieren, was für den Beschwerdegegner eine Base­rate von Fr. 8'179.- (100 %) ergibt. Die Baserate für die sta­tionäre Be­handlung zulasten der obligatorischen Kran­kenpflege­versicherung beträgt 48 % und ist auf Fr. 3'926.- festzulegen.