Auszug aus dem Urteil der Abteilung III i. S. S. AG gegen Regierungsrat des Kantons Aargau
C-5733/2007
vom 7. September 2009
Aus den Erwägungen:
3. Aufgrund der Beschwerdebegehren streitig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die Vorinstanz
den Antrag der Beschwerdeführerin um Aufnahme der Wohngruppe A. in die kantonale Pflegeheimliste
zu Recht abgewiesen hat.
4. - 10.4 (...)
11. Im Folgenden sind die bundesrechtlichen Grundlagen zur Pflegeheimplanung, die interkantonalen
Planungsgrundlagen, die Grundzüge der bundesrätlichen Rechtsprechung sowie die kantonalen Planungsgrundlagen
darzulegen.
11.1 Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) i. V. m. aArt. 39 Abs. 3 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008
gültig gewesenen Fassung, AS 1995 1328) sind Pflegeheime als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen
Krankenversicherung zugelassen, wenn sie der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten
Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen
in die Planung einzubeziehen sind, und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten
Spital- bzw. Pflegeheimliste des Kantons aufgeführt sind. Nach dem Willen des Bundesrates (BR) sollte
mit diesen Voraussetzungen ein wichtiger Schritt in Richtung Koordination der Leistungserbringer, optimale
Ressourcennutzung und Eindämmung der Kosten getan werden. Es werde dabei entscheidend auf die zweckentsprechende
Planung sowie auf die Zusammenarbeit der verschiedenen Leistungserbringer untereinander und mit den Versicherern
und den Versicherten ankommen (vgl. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November
1991, BBl 1992 I 93, hier 167, nachfolgend: Botschaft über die Revision der KV). Der BR und das
Parlament, welches den bundesrätlichen Entwurf in Bezug auf die in Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG
statuierten Erfordernisse ohne materielle Änderung verabschiedet hat, legten somit grosses Gewicht
auf die zweckorientierte Planung der Gesundheitsversorgung durch Spitäler und Pflegeheime.
Gemäss
aArt. 50 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewesenen Fassung, AS 1995 1328) vergütet
der Versicherer bei einem Aufenthalt im Pflegeheim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege
und bei Krankenpflege zu Hause. Er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren.
Art.
7 Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) statuiert,
dass allgemeine Infrastruktur- und Betriebskosten der Leistungserbringer bei der Ermittlung der Kosten
der Leistungen nicht angerechnet werden.
Nach Art. 8 Abs. 4 KLV erfolgt die Bedarfsabklärung
in Pflegeheimen durch die Ermittlung von Pflegebedarfsstufen gemäss Art. 9 Abs. 4 KLV. Nach dieser
Bestimmung vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden für die
Leistungen der Pflegeheime Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind (Pflegebedarfsstufen).
Es sind mindestens vier Stufen vorzusehen.
11.2 Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren
(GDK) hat sich im Leitfaden zur leistungsorientierten Spitalplanung, Bern 2005, und insbesondere in den
Revidierten Empfehlungen der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz zur Spitalplanung, zur
Pflegeheimplanung, zur Spitalliste und zur Pflegeheimliste nach Artikel 39 KVG vom 3. Mai 2002 (...;
nachfolgend: Revidierte Empfehlungen der GDK) zur Ausgestaltung der Spital- und Pflegeheimplanung geäussert.
Gemäss Empfehlung 1 (B1) bedeutet Planung, auf der Basis von ausreichenden Informationen über
die Bedingungen und Wirkungsbeziehungen in dem zu planenden Bereich (a) Planungsziele zu definieren (z.
B. bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung mit wirtschaftlichen, wirksamen und
zweckmässigen medizinischen Leistungen), (b) Mittel zu ihrer Verwirklichung zu bestimmen (Festlegung
von Kapazitäten/Leistungen/finanziellen Mitteln etc.) und (c) eine oder mehrere Durchsetzungsstrategien
vorzulegen (Revidierte Empfehlungen der GDK, S. 7). In Empfehlung 6 (B10-B11) werden die Methoden der
Bedarfsbestimmung erläutert (Revidierte Empfehlungen der GDK, S. 9).
11.3 Seit dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 hat der BR als Rechtsprechungsbehörde
die Anforderungen an die Pflegeheimliste konkretisiert. Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG i. V. m.
aArt. 39 Abs. 3 KVG müssen im Sinn einer Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung auch Pflegeheime
in einer nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Liste des Kantons enthalten sein (vgl.
Bundesratsentscheid [BRE] vom 17. Januar 2007 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Glarus E. 3.2, BRE vom
25. November 1998 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Zürich E. 4, BRE vom 23. Oktober 1996 i. S.
Pflegeheimliste des Kantons Graubünden E. 4.2).
Die Planung im Sinn von Art. 39 Abs. 1 Bst.
d KVG i. V. m. aArt. 39 Abs. 3 KVG setzt eine Bedarfsanalyse voraus. Dazu gehört die Definition
des Kreises möglicher Patientinnen und Patienten, wobei dieser nach Pflegebedürftigkeit zu
unterteilen ist, sowie die Festlegung und Sicherung der entsprechenden Kapazitäten. Die Festlegung
der Kapazitäten dient vorab der Bedarfsabdeckung der notwendigen Pflegeleistungen im Sinn von Art.
7 KLV. Im Unterschied zur Spitalplanung ist das Festlegen der Anzahl Betten im Pflegebereich kein direktes
Mittel zur Kosteneindämmung, da hier gemäss Art. 7 Abs. 3 KLV lediglich die erbrachten Pflegeleistungen,
nicht aber die allgemeinen Infrastruktur- und Betriebskosten der Leistungserbringer angerechnet werden.
Ein Überangebot an stationären Pflegebetten kann jedoch für Kassen und Versicherte dennoch
Kostenfolgen haben, indem dadurch Anreize zu einer höheren Auslastung geschaffen werden. Die Aufenthaltsdauer
und Eintrittsrate bei stationären Einrichtungen werden unter anderem von der Angebotsstruktur beeinflusst
(zur angebotsinduzierten Nachfrage vgl. Leitfaden zur leistungsorientierten Spitalplanung der GDK, Bern
2005, S. 43). Deswegen haben die Kantone auch im Pflegebereich mindestens Richtzahlen für die stationären
Betten festzulegen, die dem aktuellen und künftigen Bedarf ihrer Wohnbevölkerung entsprechen.
Die Kantone genügen ihren Verpflichtungen bei der Planung im Pflegebereich, wenn sie für die
zugelassenen Institutionen die Anzahl der stationären Pflegebetten einzeln oder insgesamt als kantonale
Richtzahl pro Pflegestufe festlegen. Die Planung bedarf zudem einer laufenden Überprüfung (vgl.
BRE vom 25. November 1998 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Zürich E. 4).
11.4 Auf kantonaler Ebene standen im relevanten Zeitpunkt (13. Juni 2007) keine Rechtserlasse
in Kraft, welche die Spital- oder Pflegeheimplanung regeln. Eine entsprechende Regelung erfolgte mit
dem Pflegegesetz vom 26. Juni 2007, welches am 1. Januar 2008 in Kraft getreten ist und somit auf den
vorliegenden Fall keine Anwendung findet. Der Kanton Aargau verwendet als Planungsgrundlage die Gesundheitspolitische
Gesamtplanung (nachfolgend: GGpl [...]), welche mit Beschluss des Grossen Rates vom 13. Dezember 2005
verabschiedet wurde. Demgemäss würden bei einer zurückhaltenden Annahme 20 % der über
80-Jährigen einen Platz in einer stationären Einrichtung benötigen, wobei die Zahl dieser
Altersgruppe bis über das Jahr 2020 weiter zunehmen werde (...). Gemäss den Grundsätzen
der Langzeitversorgung sei die Sorge um die Betagten eine gemeinsame Aufgabe von Kanton und Gemeinden.
Dabei solle sich der Kanton jedoch auf seine Pflichten gemäss KVG beschränken. Dazu gehöre
vor allem die Pflicht, Richtwerte als Hilfsmittel für die Bedarfsplanungen der Gemeinden festzulegen
(...). Gemäss Strategie 16 der GGpl sorgt der Kanton für eine angemessene Versorgung im Bereich
der Palliativpflege (...); ein konzeptionell verankerter Leistungsauftrag besteht jedoch nicht.
Ein
weiteres Planungsinstrument stellt die Spitalkonzeption 2005 (...) dar. Darin wird der Leistungsauftrag
für Krankenheime und Krankenabteilungen folgendermassen umschrieben: « Der Leistungsauftrag
der Krankenheime besteht in der stationären Behandlung von vor allem Chronischkranken aus einem
regionalen Einzugsgebiet und dem für die Region zuständigen Spital. Krankenheime bzw. Krankenheimabteilungen
stellen die Pflege, Betreuung und Versorgung Chronischkranker und Pflegebedürftiger jeden Alters,
jedoch vorwiegend von Betagten sicher. » Als Möglichkeiten für eine Erweiterung des Leistungsauftrags
nennt die Spitalkonzeption den Aufbau von Einrichtungen der semistationären Pflege und Betreuung
(Tagesheime und/oder Kurzzeitpflegestation), die Übergangspflege und reaktivierende therapeutische
Pflege und Betreuung mit dem Ziel, den Patientinnen und Patienten eine Rückkehr nach Hause zu ermöglichen,
sowie eine gerontopsychiatrische Station (z. B. Alzheimer-Krankheit, organisches Psychosyndrom). Wohnheime
für MS-Patientinnen und -Patienten, AIDS-Kranke, psychisch Kranke, Behinderte etc. (nach IV-Gesetzgebung)
sind gemäss Spitalkonzepion 2005 nicht Bestandteil des Leistungsauftrags für Krankenheime,
können jedoch diesen angegliedert werden (...).
Zu erwähnen ist schliesslich das Altersheimkonzept
1991, herausgegeben von der Gesundheitsdirektion des Kantons Aargau (...). Die Vorinstanz hat in ihrer
Duplik vom 30. Juni 2008 festgehalten, dieses Konzept sei hinsichtlich der Bedarfsermittlung veraltet
und nicht mehr relevant, da mit der Verabschiedung der GGpl ein den aktuellen Rahmenbedingungen zugrundeliegender
Planungsansatz stipuliert worden sei. Im Unterschied zum Planungsrichtwert gemäss GGpl, wonach der
Bedarf an Pflegebetten 20 % der über 80-jährigen Personen ausmache, wird im Altersheimkonzept
1991 der Bedarf an Betten in Kranken- und Pflegeheimen nach Altersgruppen aufgeschlüsselt. Demnach
benötigen 2 % der 65- bis 74-Jährigen, 3 % der 75- bis 79-Jährigen, 10 % der 80- bis 84-Jährigen
und 20 % der über 85-Jährigen ein Pflegebett (...). Das Altersheimkonzept 1991 geht davon aus,
dass die Leistungen in der Gemeinde und in der Region bereitgestellt werden, und evaluiert das generelle
Angebot nach Bezirken (...).
12. Im Folgenden ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz vorgenommene Pflegeheimplanung
und insbesondere die Bedarfsanalyse in Bezug auf das Angebot der Beschwerdeführerin bundesrechtskonform
ist.
12.1 Einleitend ist festzuhalten, dass die Planung gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG eine
kantonale Aufgabe ist. Die Zuständigkeit zur Spital- bzw. Pflegeheimplanung liegt beim Kanton (vgl.
Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V. m. aArt. 34 des Bundesgesetzes über das Bundesverwaltungsgericht
[Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG] vom 17. Juni 2005 [in Kraft bis 31. Dezember 2008, AS 2006 2197] bzw.
Art. 53 Abs. 1 KVG). Auch wenn das kantonale Recht Planungskompetenzen an die Gemeinden delegiert, wird
der Kanton aufgrund dieser bundesrechtlichen Vorgabe dadurch nicht aus seiner Verantwortung entlassen.
Um diese wahrzunehmen, hat er gegenüber den Gemeinden zumindest Anforderungen an die Planung zu
definieren und deren Umsetzung und Einhaltung zu überprüfen.
Mit Bezug auf das Vorbringen
der Beschwerdeführerin, es gehe nicht an, dass die Gemeinden oder der Verband Altersbetreuung Oberes
Fricktal die Bettenplanung allein bestimmten, stellt sich die Frage, ob die Gemeinden als Planungsbehörden
geeignet sind. Im Kanton Aargau ist die Zuständigkeit der Gemeinden zur Planung und Sicherstellung
der stationären Langzeitversorgung in der GGpl (...) und seit dem Inkrafttreten des Pflegegesetzes
am 1. Januar 2008 auch gesetzlich verankert (vgl. § 11 Abs. 1 des Pflegegesetzes vom 26. Juni 2007
[PflG], Systematische Sammlung des Aargauischen Rechts [SAR] 301.200). Der BR hat die Delegation von
Planungsaufgaben an die Gemeinden als unbedenklich eingestuft, sofern die Liste und die ihr zugrunde
liegende Planung den bundesrechtlichen Minimalanforderungen genügen würden (vgl. BRE vom 30.
August 2000 i. S. Schaffhauser Spital- und Heimliste E. 10.3.3 am Ende). Im vorliegenden Fall bestehen
Anhaltspunkte dafür, dass die Gemeinden als relativ kleine Gebietskörperschaften überfordert
sein könnten, das gesamte Planungsgebiet zu überblicken und federführend eine bedarfsgerechte
Planung vorzunehmen. Der Zweck von Spital- und Pflegeheimlisten besteht darin, die Planung zu koordinieren
und Überkapazitäten abzubauen (vgl. Botschaft über die Revision der KV, BBl 1992 I 93,
hier 167). Wird die Planung überwiegend den Gemeinden überlassen, besteht einerseits die Gefahr
von Doppelspurigkeiten und andererseits die Gefahr, dass Entscheidungen von Partikulärinteressen
beeinflusst sind. Der Kanton hat dafür zu sorgen, dass durch die Delegation von Planungsaufgaben
der in Art. 39 KVG niedergelegte Zweck der kantonalen Planung, welcher hauptsächlich in der Eindämmung
der Kosten besteht, nicht vereitelt wird.
12.2 In Bezug auf die Bedarfsanalyse stellt sich zunächst die Frage des Planungsperimeters.
Grundsätzlich ist die Erhebung des Bedarfs nach kleineren Einheiten als der Gesamtbevölkerung
des Kantons nicht zu beanstanden, sofern dabei keine dauerhaften Überkapazitäten entstehen.
Dies bedingt jedoch, dass die Einteilung in verschiedene Versorgungsgebiete kantonsweit nach denselben
Kriterien erfolgt, da sich ansonsten Planungsgebiete überlappen könnten. Fällt die Entscheidung
zugunsten der Aufteilung in Bezirke, ist die Berücksichtigung anderer Einheiten wie Regionen, Einzugsgebieten
oder Gemeinden nicht mehr möglich und umgekehrt. Im vorliegenden Fall hat die Vorinstanz als Bezugsgrösse
das Fricktal im engeren Sinn (Bezirke Laufenburg und Rheinfelden) gewählt. Dieses Vorgehen mag im
Einzelfall sachgerecht sein; es entspricht jedoch keiner übergeordneten und einheitlichen Strategie.
Der Hinweis der Vorinstanz, die Wahl des Fricktals im engeren Sinn als Bezugsgrösse entspreche den
Grundsätzen der GGpl (...), trifft nicht exakt zu. Die GGpl äussert sich nicht explizit zu
den für die Bedarfsanalyse heranzuziehenden Bezugsgrössen, sondern statuiert lediglich die
Verfügbarkeit des Angebots auf regionaler Ebene (...). In Abweichung von diesem Grundsatz wird in
der GGpl die Entwicklung des Bettenbedarfs im Langzeitbereich nach Bezirken dargestellt (...). Es zeigt
sich somit, dass die Vorinstanz bei der Behandlung verschiedener Gesuche zwischen den Bezugsgrössen
der Region [und] des Bezirks (...) gewechselt hat; es wurden unterschiedliche und sich überlappende
Bezugsgrössen verwendet. Eine kohärente Planung ist bei diesem Vorgehen nicht gewährleistet.
Es ist deshalb wünschbar, dass der Kanton Aargau seine Bedarfsplanung hinsichtlich der Frage konkretisiert,
welche Bezugsgrössen für die Erhebung des Bedarfs massgeblich sein sollen.
12.3 Die Vorinstanz beruft sich bezüglich des von ihr verwendeten Richtwerts, wonach
der generelle Bedarf an Pflegebetten 20 % der Anzahl Einwohner über 80 Jahren betrage, auf die GGpl
(...). Dort finden sich jedoch mit Ausnahme der Bettendichte in aargauischen Kranken- und und Altersheimen,
welche mit 9,8 pro 1000 Einwohner angegeben wird, keine statistischen Grundlagen bezüglich des generellen
Bedarfs. Die Aussage, bei einer zurückhaltenden Annahme würden 20 % der über 80-Jährigen
ein Pflegebett benötigen, stellt sich als eine Schätzung dar, für die weder die Herleitung
noch einschlägige Erfahrungswerte ausgewiesen sind (...). Zu prüfen ist deshalb, ob die Anwendung
der 20 %-Formel dem in Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG statuierten Kriterium der Planung für eine bedarfsgerechte
Versorgung entspricht.
Nach der Rechtsprechung betreffend die Spitalplanung muss eine nachvollziehbare
Analyse des Bedarfs anhand von Parametern, sogenannten Bedarfsdeterminanten erfolgen. Diese sind: Eintrittshäufigkeit,
Aufenthaltsdauer, Bevölkerungszahl des Versorgungsgebietes und mittlere Bettenbelegung (vgl. BRE
vom 17. Februar 1999 i. S. Zürcher Spitalliste 1998 E. 3.4.1, publiziert in Kranken- und Unfallversicherung:
Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 1999/3 211 ff.). Die von der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz
(heute: GDK) entwickelte Formel zur kapazitätsorientierten Spitalplanung (vgl. Revidierte Empfehlungen
der GDK, Anhang B1, S. 25) ist jedoch nicht auf den stationären Langzeitbereich übertragbar,
da sie auf den Akutbereich zugeschnitten ist. Während dort die Bereitstellung des Angebots, insbesondere
der freien Kapazitäten, detailliert geplant werden muss, kann die Planung in der stationären
Langzeitpflege flexibler ausgestaltet werden, weil Ausweichmöglichkeiten auf ambulante Leistungserbringer
bestehen.
Gemäss den Revidierten Empfehlungen der GDK ist eine Kapazitäts- oder Leistungsfestlegung
grundsätzlich auch für Pflegeheime angezeigt. Moderne Versorgungskonzepte unterscheiden allerdings
nicht mehr zwischen « Altersheim » und « Pflegeheim », sondern sehen eine kontinuierliche
und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Bedürfnissen vor. Eine Zuordnung von
Pflegebetten-Kapazitäten zu einzelnen Institutionen ist nicht notwendig. Als Orientierungshilfe
dienen können statt dessen Richtwerte für die Anzahl Patienten, allenfalls differenziert nach
Pflegeintensitätsstufe, die durch eine bestimmte Gruppe von Einrichtungen maximal zu betreuen sind
(Empfehlung 5 [B9], Revidierte Empfehlungen der GDK, S. 9). Auch die bundesrätliche Rechtsprechung
zur Pflegeheimplanung lässt im stationären Pflegebereich Richtzahlen zur Ermittlung des Bedarfs
genügen (E. 11.3). Demnach ist nicht ausgeschlossen, dass eine Richtzahl im Sinn der von der Vorinstanz
verwendeten Formel zur Ermittlung des Bedarfs herangezogen werden kann, zumal die 20 %-Formel bei näherer
Betrachtung 3 der 4 erwähnten Bedarfsdeterminanten in sich vereinigt: Die Eintrittshäufigkeit
(20 %), die Bevölkerungszahl und die Aufenthaltsdauer. Letztere ist im Parameter der Bevölkerungszahl
enthalten, weil in der betreffenden Altersgruppe (ab 80 Jahren) davon auszugehen ist, dass die Patienten
bis zu ihrem Ableben in der Pflegeinstitution verbleiben. Die Formel schliesst allerdings Personen unter
80 Jahren aus. Nach Auffassung der Vorinstanz handelt es sich bei der 20 %-Formel um eine theoretische
Richtzahl, die offen lasse, wie die tatsächliche Pflegebedürftigkeit und Altersstruktur der
Heimbewohner aussehe. Dieser Einwand vermag jedoch nicht zu überzeugen. Die Vernachlässigung
der unteren Altersgruppen wäre nur vertretbar, wenn diese statistisch kaum ins Gewicht fielen; dies
ist jedoch nicht dargetan. Auch in der Rechtsprechung wird darauf hingewiesen, dass in die Bedarfsanalyse
die gesamte Wohnbevölkerung einzubeziehen ist (vgl. BRE vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital-
und Heimliste E. 10.2 mit Hinweis). Damit zusammenhängend vermag die Vorinstanz auch nicht zu erklären,
worauf sich die Zahl « 20 % der über 80-jährigen Personen » stützt. Wenn auch
nach der Rechtsprechung im Pflegebereich Richtzahlen zur Umschreibung des generellen Bedarfs genügen,
so müssen diese dennoch nachvollziehbar begründet sein. Der BR hat zwar in einem Entscheid
betreffend die Bedarfserhebung im stationären Pflegebereich den Richtwert « Pflegeplatzbedarf
entspricht 12 % der Betagten » genügen lassen (BRE vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital-
und Heimliste E. 10.3). Aus heutiger Sicht sind an die Begründung derartiger Richtzahlen höhere
Anforderungen zu stellen, da ansonsten ein Bedarf lediglich behauptet, nicht aber belegt wird. Damit
die Bedarfsgerechtigkeit im Sinn von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG gewährleistet ist, muss sich die
Festlegung einer Bedarfszahl auf statistisches Material im Sinn von Erfahrungswerten stützen können.
Dies ist im vorliegenden Fall nicht gegeben (vgl. auch Stellungnahme des BAG vom 29. August 2008, [...]).
Die Vorinstanz hat somit nicht nachvollziehbar begründet, warum ihrer Ansicht nach die Anzahl der
benötigten Pflegeplätze 20 % der jeweils über 80-jährigen Personen in der jeweiligen
Planungseinheit entspricht.
12.4 Die Pflegeheimplanung hat entsprechend den Vorschriften über die Abrechnung der
erbrachten Leistungen durch die Versicherer, namentlich Art. 9 Abs. 4 KLV, mindestens vier Pflegebedarfsstufen
vorzusehen (dazu auch Stellungnahme des BAG vom 29. August 2008, ...). Dieser Anforderung genügt
die fragliche Pflegeheimplanung offensichtlich nicht.
12.5 (...)
12.6 Das generelle Angebot im Jahr 2006 wird von der Vorinstanz mit 498 bzw. 515 Betten beziffert.
Die Akten erhärten jedoch diese Zahlen nicht. Vielmehr ist von den Zahlen der Pflegeheimliste 2006
auszugehen, wonach das generelle Angebot 2006 448 Betten betrug. Aufgrund des Publizitätscharakters
der Pflegeheimliste müssen allfällige Gesuchstellerinnen sich darauf verlassen können,
dass die Zahl der in der Liste aufgeführten Betten derjenigen in Wirklichkeit betriebener bzw. angebotener
Betten entspricht. Nur so können sie dartun, dass ihr Angebot einem Bedürfnis entspricht, und
die Erfolgschancen ihres Gesuchs abschätzen. Die Beschwerdeführerin durfte daher davon ausgehen,
dass die Zahl der angebotenen Pflegebetten im Zeitpunkt des regierungsrätlichen Beschlusses der
in der Liste vermerkten Anzahl Pflegebetten entsprach. Die Vorinstanz hat das Pflegebettenangebot per
Juli 2007 gegenüber der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, um insgesamt 42 Betten (davon 8 Betten
im Alters- und Pflegeheim G. in Rheinfelden sowie 34 Betten in der Krankenheimabteilung des Spitals F.
in Laufenburg) erweitert. Dabei macht sie geltend, nur im Fall von 8 Betten des Spitals F. in Laufenburg
habe es sich um eine Ausweitung des bestehenden Angebots gehandelt; die 8 zusätzlichen Betten des
Alters- und Pflegeheims G. in Rheinfelden würden seit jeher und die zusätzlichen 26 Betten
des Spitals F. in Laufenburg würden seit dem Jahr 2003 betrieben (...). Die Aufnahme auf die Liste
dieser insgesamt 34 Betten stelle somit lediglich eine Anpassung an die tatsächlichen Verhältnisse
dar.
Gleichzeitig hat die Vorinstanz die Abweisung des Gesuchs der Beschwerdeführerin mit einem
Überangebot an Pflegebetten sowohl im Fricktal insgesamt als auch allein im Bezirk Laufenburg begründet.
Obwohl 34 Pflegebetten nicht auf der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, figurierten, und das Gesuch der
Trägerschaft des Spitals F. in Laufenburg vom 11. Dezember 2006 noch hängig war bzw. ebenfalls
mit Regierungsratsbeschluss vom 13. Juni 2007 entschieden wurde, hat die Vorinstanz das generelle Angebot
unter Berücksichtigung dieser 42 noch nicht aufgeführten Pflegeplätze mit 498 beziffert
und das Gesuch der Beschwerdeführerin abgewiesen.
Diese Vorgehensweise stellt eine Unterschreitung
des Ermessens dar, ist widersprüchlich und verletzt das Gebot der Transparenz gegenüber der
neu auftretenden Anbietenden. Denn einerseits muss aufgrund der Akten davon ausgegangen werden, dass
eine Abwägung der beiden Angebote gegeneinander (Spital F. mit 8 zusätzlichen Betten, Wohngruppe
A. mit 9 zusätzlichen Betten) unterblieben ist. Eine in diesem Sinn mangelhafte Interessenabwägung
ist nach der Lehre als Ermessensfehler zu qualifizieren (vgl. BENJAMIN SCHINDLER, in: Christoph Auer/Markus
Müller/Benjamin Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren
[VwVG], Zürich/St. Gallen 2008, Art. 49 Rz. 26 am Ende). Andererseits wurde die nachträgliche
Aufnahme von bisher nicht aufgeführten 34 Betten in die Liste als Argument für die Abweisung
des Gesuchs der Beschwerdeführerin verwendet. Angesichts des von der Vorinstanz bereits per 31.
Dezember 2005 geltend gemachten Überangebots von 28 Betten im Fricktal bzw. 38 Betten im Bezirk
Laufenburg (...) ist die Aufstockung von 34 Betten in der Pflegeheimliste, Stand Juli 2007, schwer nachvollziehbar.
Unbehelflich ist dabei der Hinweis der Vorinstanz, in der Pflegeheimliste, Stand Januar 1996 (...), sei
die Krankenheimabteilung des Spitals F. in Laufenburg bereits mit 70 Betten vermerkt gewesen (...). Massgeblich
für die Beurteilung des Gesuchs der Beschwerdeführerin ist die Pflegeheimliste, Stand Juni
2006; dort ist die genannte Institution mit 56 Pflegebetten verzeichnet. Hinsichtlich des Alters- und
Pflegeheims G. in Rheinfelden stimmt die Anzahl der gemäss Liste zugelassenen Betten ebenfalls nicht
mit der Anzahl der tatsächlich angebotenen Betten überein (...). Somit wird das generelle Angebot
weder in der Pflegeheimliste, Stand Januar 1996, noch in der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, zutreffend
wiedergegeben. Daraus ergibt sich die Feststellung, dass die Pflegeheimliste nicht gemäss den bundesrechtlichen
Anforderungen an die Publizität und Transparenz geführt wurde.
12.7 Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihr Angebot sei aus qualitativer Sicht bedarfsgerecht,
indem im Fricktal bis heute keine Pflegewohngruppe bestehe. Ob die Bedarfsgerechtigkeit in diesem Sinn
gegeben ist, kann vorliegend offen bleiben. Nach der Rechtsprechung des BR steht den Kantonsregierungen
ein weiter Ermessensspielraum zu bezüglich der Art und Weise, wie sie die Spital- bzw. Pflegeheimplanung
durchführen. Demgemäss liegt es im Ermessen des Kantons zu bestimmen, welche Angebote er als
bedarfsgerecht qualifiziert und in welchen Institutionen diese Angebote bereit gestellt werden sollen
(zum Auswahl-ermessen der Kantone vgl. BRE vom 17. Februar 1999 i. S. Zürcher Spitalliste 1998 E.
1.7.3, publiziert in RKUV 1999/3, S. 211 ff.). Nach der Rechtsprechung riskiert ein neuer Anbieter durchaus,
nicht in die Liste aufgenommen zu werden, weil sein Angebot nicht in die Planung des betreffenden Kantons
passt (vgl. BRE vom 17. Januar 2007 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Glarus E. 3.5). Die Beschwerdeführerin
hat keinen Anspruch darauf, aufgrund ihres spezifischen Angebots in die Liste aufgenommen zu werden.
Von
der Frage der Angebotsspezialisierung zu trennen ist die Frage der Leistungsaufträge. Art. 39 Abs.
1 Bst. e KVG i. V. m. aArt. 39 Abs. 3 KVG verlangt, dass die Pflegeheimliste nach Leistungsaufträgen
in Kategorien zu gliedern ist. Dies ist ein Publizitätserfordernis und bedeutet nicht, dass die
bestehenden Angebotskategorien erweitert werden müssen. Leistungsaufträge dienen der Koordination
der Planung und der Transparenz, indem sie das Angebotsspektrum der auf der Liste figurierenden Institutionen
abbilden.
12.8 Ebenfalls nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin mit der Rüge,
die Nichtberücksichtigung des Angebots der Wohngruppe A. als private Anbietende verletze das bundesverfassungsrechtliche
Gleichbehandlungsgebot. Die Beschwerdeführerin übersieht, dass Art. 39 Abs. 1 Bst. d zweiter
Halbsatz KVG kein absolutes Gleichbehandlungsgebot, sondern lediglich die angemessene Berücksichtigung
privater Trägerschaften statuiert. Demnach ist bei der Behandlung eines Gesuchs um Aufnahme in die
Liste zu berücksichtigen, wie sich diese bezüglich Trägerschaft der darin aufgeführten
Institutionen (öffentlich oder privat) zusammensetzt. Nach Angabe der Vorinstanz figurierten im
relevanten Zeitpunkt am 13. Juni 2007 10 private Anbietende mit rund 140 Pflegebetten auf der Pflegeheimliste
des Kantons Aargau, darunter mit der Wohngruppe B., Bad Zurzach, auch eine Institution der Beschwerdeführerin.
Bei der Frage, wer unter mehreren Anbietenden den Vorzug geniessen soll, steht dem Kanton ein weites
Ermessen zu. Wie santésuisse Aargau-Solothurn in ihrer Vernehmlassung ausführt (...), kann
es mit Blick auf die obligatorische Krankenversicherung oder aus betriebswirtschaftlicher Sicht sinnvoll
sein, bei Bedarf Angebote in bestehenden Institutionen zu erweitern. Da private Einrichtungen keinen
Anspruch haben, in jeder Planungseinheit vertreten zu sein, stellt die Nichtberücksichtigung des
Angebots der Beschwerdeführerin im angefochtenen Beschluss keine Verletzung von Art. 39 Abs. 1 Bst.
d zweiter Halbsatz KVG dar.
12.9 Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass der angefochtene Beschluss den
Anforderungen des Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V. m. aArt. 39 Abs. 3 KVG nicht entspricht. Da die Bedarfsanalyse
auf unzureichenden sachverhaltlichen Abklärungen basiert, insbesondere im Bereich der Evaluation
des Angebots und der Berechnung des generellen Bedarfs, kann die Planung nicht als bedarfsgerecht im
Sinn des Gesetzes qualifiziert werden. Bei der Führung der Pflegeheimliste hat die Vorinstanz als
für die Planung zuständige Behörde die Gebote der Publizität und Transparenz zu wenig
beachtet, was sich direkt auf die Behandlung des Gesuchs der Beschwerdeführerin ausgewirkt hat.
13. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich die Rügen der Verletzung von
Bundesrecht, einschliesslich Unterschreitung des Ermessens, sowie der unvollständigen Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts als begründet erweisen. Die Beschwerde ist demnach insofern gutzuheissen,
als dem Eventualantrag auf Rückweisung der Sache an die Vorinstanz stattzugeben ist. Der angefochtene
Beschluss ist daher aufzuheben und die Angelegenheit gestützt auf Art. 61 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021) zur weiteren Abklärung
des Sachverhalts, insbesondere zur verbindlichen Festlegung von Planungseinheiten sowie zur Ermittlung
des generellen Bedarfs und Angebots an Pflegeplätzen in der vorliegend betroffenen Planungseinheit
und zur erneuten Entscheidung, ob die Wohngruppe A. in die Pflegeheimliste aufzunehmen sei, an die Vorinstanz
zurückzuweisen.