Auszug aus dem Urteil der Abteilung III i. S. santésuisse gegen Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft
C-5666/2008
vom 25. Mai 2009
Soziale Krankenversicherung. Tarifgenehmigung;
stationäre Behandlung für ausserkantonale Patienten ohne medizinische Indikation. Grundsatzurteil.
aArt.
41
, Art. 44
, Art. 46
und Art. 47
KVG.
1. Der Tarif im Sinne von aArt. 41 Abs. 1
Satz 3
KVG, welcher
im Wohnkanton der versicherten Person gilt, der von den Grundversicherern bei der ausserkantonalen Wahlhospitalisation
höchstens zu vergüten ist, ist in Verträgen gemäss Art. 46
KVG zu vereinbaren und
von der zuständigen Kantonsregierung zu genehmigen (E. 4.1.1).
2. Nur, aber immerhin insoweit
handelt es sich bei der ausserkantonalen Wahlhospitalisation um Leistungen, welche von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu tragen sind und somit den Bestimmungen des KVG und insbesondere dem Tarifschutz
nach Art. 44 Abs. 1
KVG unterstehen (E. 4.1.1).
3. Was die Leistungserbringer über diesen von
der Grundversicherung zu tragenden Sockelbetrag hinaus für eine ausserkantonale Wahlhospitalisation
verlangen, muss - da es sich dabei eben gerade nicht um von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmende Leistungen gemäss KVG handelt - von den Patienten respektive von einer entsprechenden
Zusatzversicherung getragen werden. Entsprechend können die Grundversicherer für diesen sie
nicht tangierenden überobligatorischen Bereich mit den Leistungserbringern auch keine Tarifverträge
gemäss Art. 46
KVG vereinbaren (E. 4.1.2).
4. Dieser Entscheid ist letztinstanzlich (E. 8).
Assurance-maladie sociale. Approbation des tarifs;
traitement hospitalier de patients venant d'autres cantons sans indication médicale. Arrêt
de principe.
Ancien art. 41, art. 44, art. 46 et art. 47 LAMal.
1. Le tarif au sens de l'ancien
art. 41 al. 1 3e phrase LAMal, qui est applicable à l'assuré dans son canton de résidence
et que son assureur de base doit au maximum payer en cas d'hospitalisation volontaire hors du canton,
doit être convenu par convention conformément à l'art. 46 LAMal et approuvé par le
gouvernement cantonal compétent (consid. 4.1.1).
2. C'est uniquement dans cette mesure qu'une
hospitalisation volontaire hors du canton constitue une prestation couverte par l'assurance-maladie obligatoire
et que par conséquent les dispositions de la LAMal, en particulier la protection tarifaire de l'art.
44 al. 1 LAMal, lui sont applicables (consid. 4.1.1).
3. Les sommes demandées par le fournisseur
de prestations pour une hospitalisation volontaire hors du canton de résidence, qui dépassent
ce montant de base, sont à assumer par le patient ou par une assurance complémentaire adéquate,
puisqu'il ne s'agit précisément pas de prestations à la charge de l'assurance obligatoire
des soins au titre de la LAMal. C'est pourquoi les assureurs de base ne peuvent pas conclure, avec les
fournisseurs de prestations, de conventions tarifaires au sens de l'art. 46 LAMal portant sur cette part
surobligatoire qui ne les concerne pas (consid. 4.1.2).
4. Cet arrêt est définitif (consid.
8).
Assicurazione sociale malattie. Approvazione delle
tariffe; cura ospedaliera per pazienti di altri cantoni senza indicazione medica. Sentenza di principio.
Vecchio
art. 41, art. 44, art. 46 e art. 47 LAMal.
1. La tariffa ai sensi del vecchio art. 41 cpv. 1 3a
frase LAMal, che si applica nel cantone di domicilio dell'assicurato e che l'assicuratore di base deve
assumere al massimo in caso di ospedalizzazione scelta fuori cantone, deve essere stabilita mediante
convenzione giusta l'art. 46 LAMal ed approvata dal governo cantonale competente (consid. 4.1.1).
2.
Solamente in tale misura, in caso di ospedalizzazione scelta fuori cantone, trattasi di prestazioni che
l'assicurazione malattie obbligatoria deve prendere a carico e che dunque sottostanno alle disposizioni
della LAMal, in particolare alla protezione tariffale secondo l'art. 44 cpv. 1 LAMal (consid. 4.1.1).
3.
L'importo che i fornitori di prestazioni chiedono in caso di ospedalizzazione scelta fuori cantone, che
supera l'importo di base a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, deve essere assunto dai pazienti,
rispettivamente da un'adeguata assicurazione complementare, in quanto non si tratta propriamente di prestazioni
a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria ai sensi della LAMal. Ne consegue che gli assicuratori
di base non possono concludere con i fornitori di prestazioni delle convenzioni tariffali ai sensi dell'art.
46 LAMal in detto campo sovraobbligatorio che non li concerne (consid. 4.1.2).
4. La presente decisione
è definitiva (consid. 8).
Aus den Erwägungen:
2.
2.1 Die Vergütung der ausserkantonalen Hospitalisation ohne medizinische Gründe
wird in Art. 41 Abs. 1bis KVG (in der oben zitierten revidierten Fassung) geregelt. Gemäss
Abs. 6 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) KVG
erfolgt die Umsetzung der Regelung nach Art. 41 Abs. 1bis KVG im Einführungszeitpunkt
nach Abs. 1 der Übergangsbestimmungen. Sie muss demnach bis spätestens am 31. Dezember 2011
abgeschlossen sein.
Der vorliegend zu beurteilende Vertrag regelt laut dessen Titel « die Vergütung
der stationären Behandlung für ausserkantonale Patienten mit Wahlhospitalisation auf der allgemeinen
Abteilung (KVG 41.1) », und richtet sich somit nach der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung
des KVG (AS 1995 1328). Entsprechend handelt es sich nicht um eine Umsetzung des heute geltenden Art.
41 Abs. 1bis KVG.
Da überdies betreffend das materielle Recht auf den Zeitpunkt
der Verfügung abzustellen ist (vgl. ULRICH HÄFELIN/GEORG MÜLLER/FELIX UHLMANN, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 5. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2006, Rz. 326 f.), wird in den nachfolgenden Erwägungen
das KVG (in materieller Hinsicht) in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung zu Grunde gelegt
und zitiert.
2.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten
für die Leistungen gemäss Art. 25-Art. 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-Art. 34 KVG
festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 43 Abs. 4 KVG sind die entsprechenden Tarife und Preise in Verträgen
zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifverträgen) zu vereinbaren oder werden in den
vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine
betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Die Vertragspartner
und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige
gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG).
2.3 Parteien eines Tarifvertrags sind nach Art. 46 Abs. 1 KVG einzelne oder mehrere Leistungserbringer
oder deren Verbände einerseits, sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände
andererseits. Der Tarifvertrag bedarf gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG der Genehmigung der zuständigen
Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, des Bundesrats. Die zuständige
Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit
und Billigkeit in Einklang steht.
3. Vorliegend ist insbesondere streitig, ob es sich beim Vertrag zwischen der Beschwerdeführerin
und A. vom 10. Juni 2007, den diese mit Gesuch vom 12. Juni 2007 dem Regierungsrat zur Genehmigung vorgelegt
hat, um einen Tarifvertrag im Sinne von Art. 46 KVG handelt, der einer entsprechenden Genehmigung bedarf.
3.1 Gemäss aArt. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG können die Versicherten unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Die
Beschränkung der freien Wahl auf geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweckmässigkeits-
und Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel u. a. 2007, Rz. 942).
3.2 Von diesem Problemkreis ist jedoch die nachfolgend zu prüfende Frage abzugrenzen,
ob die Kosten für diesen (frei gewählten) Leistungserbringer vom obligatorischen Krankenpflegeversicherer
als Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (voll) gedeckt werden, oder
ob hierfür (teilweise) die Patienten beziehungsweise deren Zusatzversicherungen aufkommen müssen
(vgl. auch BGE 133 V 123
E. 3.2 mit Hinweisen; kurz EUGSTER, a.a.O., Rz. 942).
4. Bei der stationären Behandlung für ausserkantonale Patienten ohne medizinische
Indikation, welche Regelungsgegenstand des hier zu beurteilenden Vertrags bildet, muss der Versicherer
gemäss aArt. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der
im Wohnkanton der versicherten Person gilt (vgl. zur Festlegung dieses Referenztarifs bei einer nicht
aus medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnkantons stationär durchgeführten Spitalbehandlung
BGE 133 V 123; siehe
auch BEAT MEYER, Schranken und Freiräume nach Art. 41 KVG, in: Thomas Gächter [Hrsg.], Ausserkantonale
Hospitalisation: Eine Tür zu mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen?, Zürich/Basel/Genf 2006,
S. 10; kurz auch EUGSTER, a.a.O., Rz. 721).
In Abgrenzung hierzu regeln aArt. 41 Abs. 2 und 3 KVG
(unter anderem) die Kostenübernahme von ausserkantonal erbrachten stationären Leistungen, die
sich aus medizinischen Gründen aufdrängen (namentlich bei Notfällen oder wenn die erforderlichen
Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen
Spital nicht angeboten werden). In diesem Fall richtet sich die Kostenübernahme gemäss aArt.
41 Abs. 2 KVG nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Beansprucht die versicherte
Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen
oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen
den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner des Kantons
(aArt. 41 Abs. 3 KVG).
4.1
4.1.1 Der Tarif, welcher im Wohnkanton der versicherten Person gilt, der von den Grundversicherern
bei der ausserkantonalen Wahlhospitalisation höchstens zu vergüten ist (aArt. 41 Abs. 1 Satz
3 KVG; siehe auch BGE 134
V 269 E. 2.3), ist in Verträgen gemäss Art. 46 KVG zu vereinbaren und von der zuständigen
Kantonsregierung zu genehmigen. Nur, aber immerhin insoweit handelt es sich bei der ausserkantonalen
Wahlhospitalisation um Leistungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne
von Art. 1a KVG zu tragen sind, und somit den Bestimmungen des KVG (BGE
134 V 269, insbes. E. 2.3 und 2.4) und insbesondere dem Tarifschutz nach Art. 44 Abs. 1 KVG (diesbezüglich
unklar beziehungsweise inkohärent BGE
134 V 269 E. 2.5, demgemäss der Tarifschutz in Bezug auf die den Tarif des Wohnkantons übersteigende
Vergütung « höchstens » darin bestehe, dass die Kantonsregierung gemäss Art.
47 Abs. 2 KVG einen Tarif festsetze. Inwiefern ein solcher allfälliger [über den Wortlaut von
Art. 44 Abs. 1 KVG hinausgehender] Tarifschutz mit der in E. 2.3 und 2.4 geäusserten Meinung zu
vereinen wäre, wird denn vom Bundesgericht [BGer] auch nicht weiter begründet) unterstehen.
4.1.2 Was die Leistungserbringer über diesen von der Grundversicherung zu tragenden Sockelbetrag
hinaus für eine ausserkantonale Wahlhospitalisation verlangen, muss - da es sich dabei eben gerade
nicht um von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende Leistungen gemäss
KVG handelt - von den Patienten respektive von einer entsprechenden Zusatzversicherung getragen werden
(BGE 134 V 269, insbes.
E. 2.3 und 2.4).
Entsprechend können die Grundversicherer für diesen sie nicht tangierenden
überobligatorischen Bereich - wie auch der Regierungsrat unter Hinweis auf Art. 111 des Bundesgesetzes
vom 30. März 1911 betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (OR, SR 220)
richtig ausgeführt hat - mit den Leistungserbringern auch keine Tarifverträge gemäss Art.
46 KVG vereinbaren.
4.1.3 Gemäss Art. 12 Abs. 2 KVG steht es den Krankenkassen jedoch frei, neben der sozialen
Krankenversicherung gemäss KVG auch Zusatzversicherungen anzubieten. Diese Zusatzversicherungen
unterliegen laut Art. 12 Abs. 3 KVG den Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes vom 2. April 1908
(VVG, SR 221.229.1). Insbesondere danach - und nicht nach den Bestimmungen des KVG - haben sich auch
die Tarife der Leistungserbringer für überobligatorische Leistungen zu richten (ungenau jedoch
BGE 134 V 269 E. 2.5;
vgl. oben E. 4.1.1).
4.1.4 So besteht auch kein Schutzbedürfnis der Patienten auf Regelung dieser Tarife in
Tarifverträgen nach Art. 46 KVG, könnten sie sich doch im Wohnkanton beziehungsweise in auf
der Spitalliste des Kantons aufgeführten Leistungserbringern ausserhalb des Wohnkantons (betreffend
den vollen Tarifschutz bei der Behandlung in einem ausserkantonalen Listenspital aus medizinischen Gründen
vgl. Kranken- und Unfallversicherung: Rechtsprechung und Verwaltungspraxis 1998 Nr. KV 54 S. 547 ff.;
vgl. jedoch BGE 127 V 398
[sowie die fundierte Kritik an dieser bundesgerichtlichen Rechtsprechung von MEYER, a. a. O., S. 8 f.])
unter vollem Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG behandeln lassen.
4.2
4.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, dass der vorliegend streitige Vertrag
gerade den aufgrund von aArt. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu tragenden Teil der Leistungen regeln solle, indem für die ausserkantonale Wahlhospitalisation
« Tarife des Wohnkantons » im Sinne dieser Bestimmung festgesetzt würden, indiziert dies
kein anderes Ergebnis:
So würde doch (soweit die Tarife im Wohnkanton tiefer sind als im vorliegenden
Vertrag vereinbart) durch entsprechend differenzierende Tarife - für Einwohner eines Kantons einerseits,
für ausserkantonale Patienten im Rahmen der ausserkantonalen Wahlhospitalisationen andererseits
- Sinn und Zweck von aArt. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG unterlaufen, wonach der Versicherer die Kosten höchstens
nach dem Tarif übernehmen muss, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Es käme damit
zu einer Umlagerung von Kosten, welche aufgrund des Gesetzes den Patienten selbst respektive den Zusatzversicherungen
anlaufen, auf die Grundversicherung, und würde zu Kostensteigerungen in der sozialen Krankenversicherung
führen, was dem Hauptziel des KVG, der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen, widersprechen
würde. Ferner kann es nicht Sinn und Zweck der sozialen Krankenpflegeversicherung sein, den Zusatzversicherern,
welche eine Spitalzusatzversicherung « allgemeine Abteilung ganze Schweiz » anbieten, beziehungsweise
deren Versicherten zu möglichst günstigen Vertragsbedingungen mit tiefen Prämien zu verhelfen.
Somit können im Rahmen von aArt. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG keine separaten Tarife für ausserkantonale
Wahlhospitalisationen vereinbart werden.
4.2.2 Hiergegen spricht auch nicht Art. 47 Abs. 2 KVG, wonach die Regierung des Kantons, in
dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, unter bestimmten Voraussetzungen einen
Tarif festsetzt, wenn für die stationäre Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres
Wohnkantons kein Tarifvertrag besteht. So lässt zwar (allein) der Wortlaut dieser Norm offen, ob
diese behördliche Tariffestsetzung sowohl für ausserkantonale Wahlhospitalisationen nach aArt.
41 Abs. 1 Satz 3 KVG als auch für die ausserkantonale Hospitalisation aus medizinischen Gründen
gelten soll, oder vielmehr nur für letztere. Wie oben aufgezeigt ergibt jedoch eine Auslegung der
einschlägigen Normen (insbesondere nach Sinn und Zweck), dass sich auch Art. 47 Abs. 2 KVG nur auf
die ausserkantonale Behandlung aus medizinischen Gründen beziehen kann.
4.3 Der Regierungsrat ist damit mit seinem Beschluss vom 8. Juli 2008 auf das Gesuch um Genehmigung
des Vertrags vom 10. Juni 2007 zwischen der Beschwerdeführerin und A. zu Recht nicht eingetreten.
4.4 Daran vermöchte ferner auch eine Beurteilung nach Art. 41 Abs. 1bis KVG
in der revidierten Fassung nichts zu ändern. So haben doch die Versicherer bei ausserkantonalen
Hospitalisationen ohne medizinische Notwendigkeit auch weiterhin (zukünftig jedoch gemeinsam mit
dem Wohnkanton) nur einen Sockelbeitrag zu leisten.
5.
5.1 Da es sich beim vorliegend zu beurteilenden Vertrag zwischen der Beschwerdeführerin
und A. vom 10. Juni 2007 wie aufgezeigt nicht um einen Tarifvertrag im Sinn von Art. 46 KVG handelt,
welcher gemäss Art. 46 Abs. 4 KVG einer Genehmigung der zuständigen Kantonsregierung bedürfte,
bestand für den Regierungsrat auch kein Anlass, diesen der Preisüberwachung zur Anhörung
gemäss Art. 14 Abs. 1 des Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR 942.20)
vorzulegen. Die entsprechende Rüge der Beschwerdeführerin geht damit fehl.
5.2 - 7 (...)
8. Aufgrund von Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110)
kann gegen diesen Entscheid keine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das BGer
geführt werden (wobei sich der dortige Verweis auf Art. 34 VGG als gesetzgeberisches Versehen erweist,
wurde doch diese Bestimmung per 1. Januar 2009 durch Ziff. II des BG vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]
aufgehoben und durch Art. 53 Abs. 1 KVG und Art. 90a KVG abgelöst [beide eingefügt gemäss
Ziff. I des BG vom 21. Dezember 2007]).